Данные объективного исследования.

Омск 2013

Общие регистрационные сведения.

1. ФИО: Сотникова Анастасия Александровна.

2. Возраст: 18 лет.

3. Дата поступления: 4. 02. 2013

4. Профессия: не работает

5. Семейное положение: не замужем

6. Домашний адрес: г. Омск, ул. Волгоградская, 24в

7. Клинический диагноз:

- основной диагноз: беременность 38-39 недель; положение плода продольное, предлежание головное, позиция I, передний вид;

Graviditas septum 38-39, situs foetus longitudinalis, position prima, visus dorsa anterior, presentation capitis;

- осложнения основного диагноза: гестоз легкой степени, отечный вариант 3 балла; Железодефицитная анемия легкой степени; Пуповинный комплекс вокруг шеи плода; Многоводие (ИМТ=200); Гестационный пиелонефрит; Вагинит.

Анамнез

а) Жалобы: на момент курации жалоб не предъявляет.

б)Анамнез жизни: родилась от первой беременности в срок, течение беременности и роды физиологичные. Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесла в детском возрасте ветрянку. Успеваемость в школе хорошая. Условия труда и быта удовлетворительные.

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Хронических интоксикаций (курение, алкоголь) нет. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Хронический пиелонефрит с 15 лет. Отмечает аллергическую реакцию на ацетилсалициловую кислоту в виде крапивницы.

Наследственность не отягощена, семейных заболеваний нет.

в) - менархе с 13 лет, цикл установился в 15 лет. Продолжительность менструального цикла 28 дней, длительность менструации 7 дней, обильные, болезненные в 1 день. Последняя менструация с 14.05.2012г. по 20.05.2012г.

- половая жизнь с 17 лет. Отцу 18 лет, наследственность благоприятная. Не имеет вредных привычек. Брак не зарегистрирован.

- детородная функция: беременность первая, желанная. Абортов, выкидышей не было.

- течение настоящей беременности и заболевания: посещала женскую консультацию регулярно, 3 раза. Первая явка была на сроке 15 недель. Последнее посещение 01.02.2012. Прошла обследования в женской консультации в полном объеме, была проведена дородовая психофизическая подготовка. В декретном отпуске не нуждается. (Декретный отпуск с 12.2012г. по 2.05.2013г. согласно приказу №50: Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается единовременно с 28 недель беременности продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов). При осложненных родах листок нетрудоспособности дополнительно на 16 календарных дней может выдаваться родильным домом (отделением) или женской консультацией по месту жительства на основании документов из лечебно-профилактического учреждения, в котором произошли роды).

В первую половину беременности жалоб не предъявляла. Во второй половине беременность осложнилась поздним гестозом легкой степени отечная форма с 30 недели. Первое шевеление ощутила 25.09.2012.

Данные объективного исследования.

1) наружный осмотр: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, соответствует возрасту и пол, рост 155 см, вес 76.900 кг, нормостенической конституции, кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, тургор сохранен, на коже передней брюшной стенке striae gravidarum, пигментация по белой линии живота, видимые слизистые розовые чистые, язык обложен белесоватым налетом, зев не гиперемирован.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила одинаково сохранены с обеих сторон. Целостность костей не нарушена. Объем пассивных и активных движений в суставах сохранен. Суставы внешне не изменены.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Молочные железы округлой формы, симметричные, при пальпации мягкие, безболезненные. Ореолы пигментированы, сосок выражен. При надавливании на сосок выделяется молозиво.

Конфигурация позвоночника правильная, подвижность во всех отделах сохранена, безболезненна, искривлений, болезненности при надавливании на остистые отростки и паравертебральные точки не отмечается. Ромб Михаэлиса (представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний - верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничен выступами больших спинных мышц; снизу и снаружи- выступами ягодичных мышц) вытянут в длину: верхний и нижний углы острые, боковые – тупые; вертикальная диагональ - 9 см, горизонтальная - 9 см. Варикозного расширения вен, пастозность голеней.

2) состояние важнейших органов и систем: при объективном исследовании признаков поражения нервной системы не выявлено. При осмотре патологических пульсаций артерий не выявлено, верхушечный толчок расположен в 5-м межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, границы относительной сердечной тупости: правая – 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя по верхнему краю 3-го ребра, левая соответствует верхушечному толчку, при аускультации сердца выслушиваются ясные ритмичные тоны, патологических шумов не выявлено, АД 110/70 мм. рт. ст., пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный с частотой 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения.

Частота дыхания 16 в минуту, при перкуссии легких определяется ясный легочный звук над всей поверхностью легких, дыхание везикулярное, патологических шумов, крепитации, шума трения плевры нет, границы легких без особенностей.

При осмотре видимого увеличения печени нет, нижний край за реберную дугу не выступает, поверхность печени не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мюсси, Керра отрицательные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Физиологические отправления в норме.

3) акушерское исследование:

- наружное: живот овоидной формы, увеличен за счет беременности матки, пупок выпячен, имеются striae gravidarum, усиление пигментации белой линии живота. Состояние прямых мышц живота удовлетворительное, диастаза нет.

Пальпация наружными акушерскими приемами по Леопольду-Левицкому позволяет определить части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу матери, ощущают движения плода, получить представление о количестве околоплодных вод и состоянии матки. Методика: беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления живота. Врач становится справа от беременной лицом к ее лицу.

I прием: ладони обеих рук располагаются на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приемом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки. В данном случае это тазовый конец (крупная, мягкая часть плода).

II прием: определяют спинку и мелкие части плода: по положению спинки плода определяют позицию и вид. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную туда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки. В данном случае с левой стороны пальпируется спинка плода (обращена кпереди) в виде равномерной площадки, а с правой его мелкие части в виде небольших выступов, меняющих свое положение. У данной беременной положение плода продольное, первая позиция, передний вид.

Второй прием акушерского исследования позволяет определить тонус матки и ее возбудимость.

III прием: служит для определения предлежащей части плода. Одну руку кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а 4 остальных на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде округлой части с четкими контурами. Ощущается баллотирование головки. У данной беременной предлежание плода головное.

IV прием: позволяет определить уровень стояния предлежащей части. Исследующий встает справа лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте матки слева и справа, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза, а кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту ее стояния. Данный прием выявил, что головка находится над входом в малый таз.

Таким образом, положение плода продольное, позиция первая, передний вид, головное предлежание.

Окружность живота на уровне пупка (определяется сантиметровой лентой, которую накладывают на уровень пупка, а сзади на середину поясничной области)108 см, высота стояния дна матки над лоном (определяется сантиметровой лентой, уровень стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или реберных дуг определяется по числу поперечников пальцев руки врача) составляет 38 см, что соответствует 40-41 недели беременности, дно матки расположено на уровне мечевидного отростка.

Определение предполагаемой массы плода:

Предполагаемая масса плода по Якубовой ((ОЖ+ВДМ)/4)*100. Т.к. ОЖ>100см и ВДМ>37 см, то масса плода составляет 4150г.

Долженствующая масса плода по Добровольскому ((Рост-90)/2)*100 и составляет – 3250 г.

Допустимая кровопотеря составляет: 76.900 × 0,5% = 0,39 л (390 мл).

- размеры таза; методика: женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки так, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера. Обычно измеряют 4 размера: 3 поперечных и один наружный прямой.

1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям

передневерхних остей. У данной беременной этот размер составляет 25 см (в норме 25-26 см).

2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние, которое является искомым. У данной беременной этот размер составляет 33 см (в норме 28-29 см).

3. Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. У данной беременной составляет 35 см, (в норме 30-31 см). Разница между distantia trochanterica и distantia spinarum составляет 4 см, что говорит о нормальном строении таза. У данной беременной эта разница составляет 2 см.

4. Conjugata externa – наружная конъюгата (прямой размер таза) – расстояние от середины верхненаружного края симфиза до надкрестцовой ямки, находящейся между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую – вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня. Верхненаружный край находится легко, для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. У данной беременной этот размер составляет 25 см, что является выше нормы (в норме 20-21 см).

5. Conjugata diagonalis - диагональная конъюгата- расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Она определяется при влагалищном исследовании женщины, которое производится с соблюдением всех правил асептики и антисептики. ІІ и ІІІ пальцы вводят во влагалище, ІV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. После этого ІІ пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая ІІ пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки ІІІ пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. При нормальном размере диагональная конъюгата составляет в среднем 12,5-13 см.

Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см. У данной беременной этот размер не измерялся.

6. сConjugata vera - истинная конъюгата, которая позволяет определить степень сужения таза. Степени сужения таза:

І– истинная коньюгата 11-9 см

ІІ – истинная коньюгата 9-7 см

ІІІ– истинная коньюгата 7-5 см

ІV – истинная коньюгата меньше 5 см.

Методы измерения истиной конъюгаты: по наружной конъюгате: для этого из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. У данной беременной размер истинной конъюгаты составляет 16 см.

- аускультация сердечных тонов плода производится акушерским стетоскопом, для этого один конец стетоскопа плотно прикладывают к передней стенке живота беременной на место позиции плода, другой конец врач прикладывает к своему уху и определяет точку наилучшей слышимости сердечных тонов плода. У данной беременной сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ритмичное, приглушено, выслушивается ниже от пупка слева.

- состояние наружных половых органов: сформированы правильно, оволосенение по женскому типу.

- внутреннее акушерское исследование от 04.02.2013г.

осмотр в зеркалах: Шейка матки без изменений, выделения светлые. Цервикальный канал проходим для кончика указательного пальца. Влагалище не рожавшей. Плодный пузырь цел, плод прилежит головкой. Таз емкий, мыс недостижим.