ФГБОУ ВО «Астраханский Государственный Медицинский Университет»
Министерство здравоохранения Российской Федерации.
Кафедра: Госпитальной терапии
Зав.кафедра: д.м.н. профессор
Демидов Алексей Александрович
РЕФЕРАТ
ТЕМА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ «ОСТРОМ ЖИВОТЕ»
Выполнила: студентка 5 курса 529 гр. ФИС, специальность леч/дело Иброхимова Н.А.
Проверила: Ассистент кафедры
Таженова Н.Н
.
Астрахань-2017
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы «Острый живот» (ОЖ) обусловлена необходимостью выделения пациентов (в первые часы наблюдения и обследования), нуждающихся в срочном оперативном лечении (чаще они имеют хирургические, гинекологические и урологические заболевания). Остальные больные должны быть переданы терапевтам, эндокринологам, инфекционистам, неврологам, профпатологам и врачам других специальностей.
Правильность постановки диагноза предопределяет выбор метода лечения - оперативного или консервативного. Напротив, неоправданное оперативное вмешательство, например, при нераспознанном остром инфаркте миокарда (ОИМ) или пневмонии, так же, как длительная выжидательная тактика при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, могут явиться причинами гибели больных. Среди различных причин, способствующих неправильной диагностике, заслуживают внимания следующие:
1. Многообразие заболеваний (чаще 9 групп), способных протекать с болью в животе как ведущим клиническим симптомом:
- терапевтических (ОИМ, перикардит, пневмония, плеврит, спонтанный пневмоторакс);
- хирургических (острые холецистит, холангит, панкреатит; желчная колика, перфорация полых органов живота, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, разрыв аневризмы аорты, тромбоз мезентериальных сосудов и др.);
- гинекологических (острые сальпингит, аднексит, перекрут или разрыв овариальной кисты, внематочная беременность и др.);
- урологических (почечная или мочеточниковая колика, пиелонефрит, цистит, эпидидимит, острая задержка мочи);
- неврологических (неврастения, истерия, ущемление межпозвонкового диска);
- фтизиатрических (висцеральный туберкулез);
- инфекционных (малярия, брюшной тиф, сифилис, гепатит, трихинеллез, аскаридоз и др.);
- профпатологических (свинцовая колика);
- эндокринологических (диабетический кетоацидоз, надпочечниковая недостаточность, первичный гиперпаратиреоидизм, тиреотоксический криз).
2. Невнимательность врача, легкость суждений.
3. Недостаток знаний по смежным специальностям и отсутствие должного практического опыта. Например, недостаточная осведомленность терапевтов о клинике острых хирургических заболеваний, а хирургов - об атипичном течении внутренних, нервных, инфекционных и других заболеваний, симулирующих клиническую картину «острого живота».
4. Неполноценное обследование, в том числе некачественный сбор анамнеза, неправильная интерпретация анамнестических данных, результатов лабораторно-инструментальных методов исследования, недооценивание или переоценивание клиницистами заключений специалистов узкого профиля. Вряд ли можно ограничиваться только подсчетом количества лейкоцитов и определением СОЭ без анализа состава красной крови и лейкоцитарной формулы у больных с клинической картиной «острого живота». Большое диагностическое значение имеют повторные лабораторные исследования, дающие возможность судить о динамике патологического процесса. Вместе с тем, оценка результатов параклинических методов исследования требует известной осторожности, и решающая роль в постановке диагноза отводится клиническим проявлениям заболевания. Например, электрокардиографические проявления коронарной недостаточности с очаговыми изменениями сердечной мышцы регистрируются не только при ОИМ, но и могут быть рефлекторно обусловлены такими заболеваниями, как острый холецистит или острый панкреатит. Другим примером являются альбуминурия и гематурия, которые могут обнаруживать не только при патологии почек, но и при ретроцекальном аппендиците, кишечной непроходимости, остром панкреатите и других заболеваниях.
5. Дефекты организации консультаций с другими специалистами. Оптимальной формой общения врачей является не переписка между консультантами в историях болезни, а совместное обследование с последующим обсуждением диагноза и врачебной тактики.
6. Атипичное или длительное бессимптомное течение заболеваний, например, абдоминальная форма ОИМ, ретроцекальный аппендицит, желудочно-кишечные кровотечения при инфаркте миокарда. Особенно коварно протекают острые хирургические заболевания органов брюшной полости у лиц пожилого возраста. Течение аппендицита, острого холецистита, прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у них характеризуется стертой клинической картиной, недостаточно выраженными местными и общими симптомами, а на первый план нередко выступают симптомы заболеваний, свойственных этому возрасту (атеросклероз, стенокардия, артериальная гипертензия и др.).
7. Тяжелое состояние больных, затрудняющее их обследование. Например, наличие двух и более заболеваний (ОИМ и кровоточащая язва желудка или хроническая сердечная недостаточность и аппендицит).
8. Наличие хирургических осложнений при заболеваниях нехирургического профиля. Например, узелковый периартериит может вызвать как функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, так и явиться причиной образования язв с последующей перфорацией их в брюшную полость. Или другой пример: гельминты довольно часто симулируют клинику тех или иных хирургических заболеваний органов брюшной полости, вместе с тем они же могут быть причиной обтурационной кишечной непроходимости.
9. Переоценивание роли местных симптомов по сравнению с общими. С другой стороны, так называемые местные симптомы могут быть проявлением какого-либо общего заболевания.
10. Редкость заболевания. Примером может явиться выявляемая у 1,3% больных артериальной гипертензией феохромоцитома. Клиника кризов при вненадпочечниковой локализации (в воротах почек, стенке мочевого или желчного пузыря, средостении) этой опухоли приобретает чисто маску ОЖ.
Острый живот - клинический синдром, свидетельствующий о наличии неотложного (ургентного) состояния, возникающего чаще остро, развивающегося в течение нескольких часов или дней и характеризующегося ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины, которые могут быть симптомами перитонита и требуют экстренной операции. Основной симптом ОЖ - болевые ощущения различной интенсивности и локализации. Больные с ОЖ, кроме абдоминальной боли, нередко предъявляют жалобы на мучительную жажду, рвоту, задержку стула и газов. При физическом обследовании могут быть выявлены общее беспокойство, холодный пот, “лицо Гиппократа” (пятнистое покраснение лица с запавшими чертами и заострившимся носом); со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, нитевидный пульс, падение АД; пищеварительной системы - сухой язык и «доскообразный» или мягкий, вздутый или запавший живот. Лабораторно чаще обнаруживают лейкоцитоз с токсическими изменениями нейтрофилов или без них и ускорение СОЭ.
Диагноз ОЖ используют в клинической практике в качестве предварительного в связи с недостатком времени и диагностических возможностей для установления точной причины заболевания.
Кроме клиники острого живота может наблюдаться симптоматика фонового заболевания.
Классификация
Выделяют пациентов с истинным и ложным ОЖ. Причиной истинного ОЖ являются заболевания, требующие оперативного лечения. При ложном ОЖ клиническую картину абдоминальной катастрофы чаще симулируют заболевания, подлежащие консервативному лечению. Это ряд заболеваний сердца, легких, почек, эндокринной и нервной систем, инфекционные болезни и профессиональные интоксикации в связи с формированием патологического симптомокомплекса в брюшной полости.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Паспортная часть. Возраст и пол больного имеют существенное значение для диагноза, поскольку некоторые заболевания встречаются в определенном возрасте. Например, инвагинация кишечника обычно встречается у детей до 2 лет; острый брыжеечный лимфаденит – у детей и лиц молодого возраста; узелковый периартериит – у мужчин в возрасте 30-50 лет; спонтанный пневмоторакс – у мужчин молодого и среднего возраста; аппендицит - у больных не старше 50 лет; острый панкреатит - у пациентов молодого и среднего возраста; непроходимость толстой кишки (карцинома) – у пожилых. Холециститом чаще болеют молодые женщины.
У беременных чаще встречаются:
- Аппендицит.
- Кисты яичников, осложненные перекрутом, разрывом, кровотечением.
- Заболевания желчного пузыря.
В то же время нельзя забывать о возможных исключениях из этих правил.
Жалобы
Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли. Ниже суммированы основные моменты, на которые следует обращать внимание при сборе жалоб.
Обязательные вопросы при острой боли в животе:
· Локализация
· Иррадиация
· Характер
· Продолжительность
· Интенсивность
· Время возникновения
· Скорость развития
· Провоцирующие и облегчающие факторы
· Рвота (время, частота, характер)
· Физиологические отправления
· Отмечался ли обморок
· Менструальный анамнез
А. Локализация боли (см. табл. 1). Большинство гастроэнтерологов выделяют четыре типа абдоминалгий.
1. В и с ц е р а л ь н ы е боли, обусловленные спазмом или растяжением органов, обычно тупые или схваткообразные, не имеющие строгой локализации. Висцеральные боли носят схваткообразный, сверлящий или жгучий характер, сопровождаются вегетативными реакциями (потливость), тошнотой, рвотой и беспокойством, в связи с чем пациент часто меняет свое положение. При поражении непарных органов боли проецируются ближе к средней линии, выше (желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа) или ниже (мочевой пузырь) пупка, а изменения в парных органах (почки, придатки) - в боковых отделах. Это имеет существенное клиническое значение: так, боли при желчной колике локализуются не в области правого подреберья, как полагают некоторые врачи, а в эпигастральной области. Заболевания органов забрюшинного пространства (почек, поджелудочной железы) обычно сопровождаются болью в спине или в боку.
2. П а р и е т а л ь н ы е, или с о м а т и ч е с к и е, боли возникают при раздражении париетальной брюшины и более четко локализуются соответственно анатомическому положению органа, поэтому при остром холецистите, при котором в процесс вовлекается брюшина, покрывающая желчный пузырь, боли уже будут локализоваться в области правого подреберья. Соматопариетальным болям свойственна иррадиация. Они более интенсивны. Пациенты, как правило, предпочитают лежать спокойно, избегая движения, тряски. Заболевания органов, не контактирующих с париетальной брюшиной (патология задней стенки двенадцатиперстной кишки, со стороны задней поверхности печени, в ампулярном отделе прямой кишки, восходящем и нисходящем отделах ободочной кишки), а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости (например, начальные стадии механической непроходимости, тромбоза мезентериальных сосудов) сопровождаются разлитой болью без четкой локализации.
3. О т р а ж е н н ы е боли отмечаются при заболеваниях органов, локализованных вне брюшной полости. При этом передача болевых ощущений от различных органов (например, грудной клетки) на центральные пути афферентных нейронов создает картину болей в тех или иных областях живота.
4. А н г и о г е н н ы е боли (ангиоспастические – приступообразные; ангиостенотические – медленно развивающиеся; боли в случаях тромбоза или эмболии сосудов – интенсивно-нарастающего характера).
Заболевания органов, расположенных в непосредственной близости друг от друга, часто дают настолько сходную клиническую картину, что дифференциальный диагноз сложен и для опытного врача (см. табл. 1).
Таблица 1
Причины острой боли в животе
(локализация)