Для цивилизованного развития платных услуг и создания предпосылок перевода их в частный сектор необходимо менять менталитет населения. К сожалению, позиция большинства средств массовой информации направлена в обратную сторону.
Преобладает презумпция виновности медицинскихсотрудников и учреждений здравоохранения. Никого не возмущает платность хлеба и молока. За водку и сигареты люди платят, не раздумывая. Платность же любой медицинской услуги воспринимается весьма болезненно. Деятельность медицинских учреждений по оказанию платных услуг находится под пристальным вниманием и правоохранительных органов. Так, платность профосмотров воспринимается ими, чуть ли не как преступление. И это несмотря на то, что в соответствии с действующим законодательством профосмотры действительно являются платными. Но ведь в большинстве случаев оплачивать профосмотры должны предприятия.
Рассмотрим законность и целесообразность платных услуг в бюджетных учреждениях здравоохранения.
Законность платных медицинских услуг в бюджетных учреждениях определяется серьезной «разрешительной» нормативной базой, не оставляющей сомнений в том, что оказание платных медицинских услуг в бюджетных учрежленияхне нарушает действующего законодательства:
1. Статья 41 Конституции: «Каждыйимеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Следует обратить внимание на то, что Конституция не гарантирует безусловную бесплатность медицинской помощи - речь идет о бесплатности лишь за счет и в пределах соответствующего источника финансирования. Это можно проиллюстрировать на простом примере: врач-терапевт психиатрической больницы не обязан предоставлять первичную медицинскую помощь в рамках ОМС, поскольку данное учреждение не работает в системе ОМС по оказанию ПМСП и не получает соответствующего финансирования. И все это вполне соответствует духу и букве Конституции.
«... Возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в Российской Федерации свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (статья 8, часть 1; статья 34, часть 1 Конституции Российской Федерации) и производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров...»
В соответствии с п. 2 ст. 779 ГК РФ наряду с положениями других федеральных законов создается необходимая правовая основа предоставления гражданам платной медицинской помощи.
Ст. 50 ГК РФ: Некоммерческие организации могут осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям.
Платные медицинские услуги в бюджетных учреждениях служат достижению целей, ради которых они созданы, и соответствуют этим целям в случае, если право на занятие предпринимательской деятельностью отражено в учредительных документах учреждения.
Ст. 20 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»: «Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации».
Постановление ПравительстваРФ от 13.01.1996 N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» и приказ Минздравмедпрома РФ от 23.03.96 N 109 «О Правилах предоставления платных медицинских услуг населению» прямо оговаривают условия оказания платных медицинских услуг населению государственными и муниципальными медицинскими учреждениями.
С 2011 по 2020 год отменен налог на прибыль (ранее – 20%) ведущих образовательную и медицинскую деятельность, что является благоприятным для развития коммерческих медуслуг и предприятий. Но эту часть налога они должны инвестировать в оборудование и медицинский сервис.
Рассмотрим теперь вопрос о целесообразности платных услуг в бюджетных учреждениях.
В перспективе предпринимательская деятельность (по крайней мере, в форме оказания платных услуг населению за наличный расчет) должна бытьвыведена за пределы бюджетных медицинских учреждений и сконцентрирована в учреждениях частного сектора. Другими словами, желательно, чтобы бюджетные учреждения вообще не занимались платными услугами - такое совмещение всегда чревато нарушениями (либо финансовыми, либо прав граждан на бесплатнуюмедицинскую помощь). Однако, во-первых, указанные предпосылки вовсе не обязательно выливаются в конкретные нарушения. А во-вторых, для того, чтобы вывести платные услуги из бюджетных учреждений, должны быть созданы необходимые условия, которые пока во многих случаях отсутствуют:
♦ наличие достаточного количества территориально доступных частных медицинских клиник, обеспечивающих получение на альтернативной основе видов помощи, предоставляемых бюджетными учреждениями. Даже в условиях таких городов, как Москва и Санкт-Петербург, некоторыевиды помощи невозможно получить в частных клиниках;
♦ достаточный платежеспособный спрос населения на услуги частных клиник (цены на услуги которых, как правило, значительно выше, чем цены на платные услуги бюджетных учреждений). Если мы запретим платные услуги в бюджетных учреждениях, часть населения вообще лишится возможности получения медицинских услуг (или хотя бы получения платных услуг из-за их дороговизны). К тому же запрет на платные услуги в бюджетных учреждениях резко повысит нагрузку на частные клиники и резко взлетят цены;
♦ возможность бюджетных медицинских учреждений нормально функционировать без «подпитки» за счет платных услуг.
К сожалению, пока не одно из вышеуказанных условий не реализовано, и в ближайшей перспективе оказание платных услуг государственными учреждениями неизбежно. А раз так, то развитие платных услуг нужно рассматривать как осознанную неизбежность. При этом речь, конечно, идет о легальной форме оказания платных услуг.
Поэтому вопрос стоит не о допустимости или недопустимости платных услуг, а о формах платности и мерах по предотвращению возможных нарушений. Стоит отметить, что ни одна страна в мире не может похвастаться тем, что обладает ресурсами, достаточными для обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. Поэтому соучастие населения в финансировании медицинской помощи является официальной политикой многих стран мира: в форме страховых взносов из начисленной заработной платы (Германия), в форме фиксированных платежей при обращении в медицинские учреждения (Финляндия) и т.д. Возможно, не удастся обойтись без этого и нам.
Целесообразно оказание платных услуг в следующих ситуациях:
♦ при оказании их во внерабочее время;
♦ при оказании медицинской помощи, не входящей в территориальную программу государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью;
♦ при платных профосмотрах;
♦ при оказании медицинской помощи иностранцам;
♦ при оказании медицинской помощи в рамках ДМС.
И это только часть из возникающих вопросов.
Оказание учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг является вынужденной и временной мерой и не должны подменять гарантированную гражданам бесплатную медицинскую помощь.
Одновременно повышается спрос населения на высокотехнологичные медицинские услуги, а такжеувеличивается число пациентов, желающих получать медицинскую помощь в более комфортных условиях. Это остро ставит вопрос о развитии легальных форм привлечения в здравоохранение за счет средств предприятий и населения.
Кроме того платные услуги - это способ легализации теневой оплаты. В условиях дефицита бюджета и средств ОМС невозможно избежать участия населения и предприятий в финансировании (софинансировании) медицинской помощи. Отсутствие официальной оплаты в этих условиях - признак наличия теневой оплаты или хотя бы натуральных соплатежей (когда пациенты сами приносят лекарства, продукты питания и т.д.). Поэтому нельзя давать положительную оценку ситуации, когда некоторые медицинские учреждения гордятся тем, что у них нет платных услуг или их объемы невелики. К сожалению, отсутствие официальных платных услуг не является показателем реализации прав граждан в сфере здравоохранения. Без платных услуг государственные и муниципальные учреждения в целом ряде случаев не способны эффективно решать свои задачи, дефицит средств неизбежно ведет к сокращению объема бесплатно предоставляемой медицинской помощи.
Поэтому нужно четко иметь в виду: сам по себе тот факт, что услуга входит в программу госгарантий, еще не означает, что услуга не может оказываться на платной основе - она может оказываться анонимно, сверх стандартов, по желанию граждан и т.д.
Постепенный перевод платных медицинских услуг в частный сектор позволит обеспечить получение дополнительной или альтернативной медицинской помощи, снижая нагрузку на бюджет и средства ОМС.
Набирающий оборот мировой финансовый кризис, когда возможности бюджетного финансирования медицинских учреждений становятся еще более ограниченными, явно не та ситуация для того, чтобы лишать медицинские учреждения важного источника своего выживания.
В механизме правового регулирования оказания платных медицинских услуг является признание равенства участников регулируемых отношений, неприкосновенности собственности, свободы договора, необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав, их судебной защиты.