Как и в каком объеме должно осуществляться диспансерное наблюдение?
Ситуационная задача 5
Больная 18 лет, студентка, обратилась в студенческую поликлинику с жалобами на периодическое затруднение дыхания (затруднен выдох), “свист в груди”, приступы сухого кашля, особенно частые ночью и утром, субфебрильную температуру, потливость.
Анамнез: Заболела 2 недели назад, когда после переохлаждения появился сильный насморк. Температуру не измеряла, не лечилась, продолжала посещать занятия в институте. Через 2-3 дня появились боли в горле, осиплость голоса, приступообразный сухой кашель, потливость. Через 5 суток проснулась ночью с ощущением затрудненного дыхания, сопровождающегося “свистом в груди” и мучительным сухим кашлем. После горячего питья почувствовала себя лучше, уснула, но утром проснулась с теми же ощущениями. Темп. до 37,50С. Лечилась домашними средствами, банками и горчичниками на грудную клетку, но описанные выше признаки продолжались каждые сутки.
Объективно: темп. 37,30С. Выраженная потливость, небольшая гиперемия слизистой зева. На всем протяжении обоих легких - ясный легочный звук, жесткое дыхание, сухие рассеянные немногочисленные хрипы разной высоты. Во время формированного выдоха увеличивается количество свистящих сухих хрипов. Остальные данные физикального обследования без особенностей.
Результаты дополнительного обследования:
1. Общий анализ крови: эр. - 4,5х1012/л, Нв - 120 г/л, цв.п. - 0,9; тромбоциты - 230х109/л, лейкоциты - 10х109/л, пал. - 7%, сегм. - 53%, лимф. - 32%, мон. - 8%, СОЭ - 20 мм/час.
2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес - 1020, белок - 0,033 г/л, сахара нет, лейкоциты - 3-5 в п/зр., эр. - нет, цилиндров нет.
3. Анализ мокроты общий: не удалось собрать мокроту.
4. Серологическое исследование - высокий титр антител к вирусным антителам и микоплазмам.
5. Рентгенография – перибронхиальная тяжистость легких, инфильтративных изменений не выявлено.
6. Исследование функций внешнего дыхания: снижение жизненной емкости легких на 15%, форсированной жизненной емкости легких, снижение пневмотахометрии до 80% от должной.
Задание:
1. Установите предварительный диагноз и наметьте план дополнительного обследования.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Определите тактику лечения.
4. Какой объем диспансерного наблюдения и как часто необходимо проводить в данном случае?
Ситуационная задача 6
Больной 18 лет, студент университета, обратился в студенческую поликлинику с жалобами на повышение температуры до 390С, кашель с небольшим количеством вязкой мокроты желтоватого цвета, одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, общую слабость, потерю аппетита.
Анамнез: Неделю назад заболел ОРВИ. Продолжал ходить на занятия. Несмотря на проводившееся амбулаторное лечение (по рекомендации провизора аптеки (!?)) аспирином и бисептолом, состояние не улучшилось. Вчера вечером был отмечен новый подъем температуры и появились перечисленные выше жалобы.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Одышка в покое с ЧД 22 в 1 минуту. Слабый диффузный цианоз лица. При обследовании системы органов дыхания выявлено усиление голосового дрожания и притупление перкуторного звука на участке легких ниже угла правой лопатки. Дыхание здесь жесткое, выслушиваются единичные сухие свистящие и влажные мелкопузырчатые звучные хрипы. Тоны сердца несколько приглушены. Пульс - 96 в 1 минуту., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
Результаты дополнительного обследования:
1. Общий анализ крови: эр. - 4,5х1012/л, Нв - 120 г/л, цв.п. - 0,9; тромбоциты - 240х109/л, лейкоциты - 12,0х109/л, пал. - 8%, сегм. - 52%, лимф. - 32%, мон. - 8%, СОЭ - 30 мм/час.
2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность- полная, уд. вес - 1020, белок - 0,033 г/л, сахара нет, лейк. - 3-5 в п/зр., эр. - нет, цилиндров нет.
3. Анализ мокроты общий: желтоватая, слизисто-гнойная, вязкая, без запаха, эпителий плоский - 2-3 в п/зр., мерцательный - 4-6 в п/зр., альвеолярный - 5-7 в п/зр., лейкоциты - 80-100 в п/зр., атипические клетки и БК не обнаружены, Гр+кокковая флора.
4. Бактериологический анализ мокроты - высеяна пневмококковая флора, чувствительная к бензилпенициллину, цефалоспоринам, эритромицину, линкомицину.
5. Рентгенография легких - прилагается.
Задание: 1. Установить предварительный диагноз
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Определить тактику лечения.
4. Объем диспансерного наблюдения и как долго должен наблюдаться пациент?
Ситуационная задача 7
Больной 54 лет, обратился повторно к участковому врачу 08.01 с жалобами на кашель со скудной мокротой, умеренную боль в грудной клетке слева, плохой аппетит, головную боль с локализацией в лобной области, повышение температуры тела до 38*С.
Анамнез. Считает себя больным с 04.01, когда появилась головная боль в лобной области, озноб, повысилась температура тела до 37,8*С, отмечалась ломота в теле. С 05.01 присоединились скудные выделения из носа, боль в области грудины. Обратился к своему участковому врачу. Была назначена симптоматическая терапия (обильное питье с медом, глюконат кальция, рутин, на ночь солпадеин). Состояние несколько улучшилось. Слабость уменьшилась. 07.01 температура тела была нормальная. 08.01 появился кашель, сначала сухой, затем с трудно отделяемой мокротой, присоединились боль в грудной клетке слева, вновь повысилась температура до 38*С.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. На крыльях носа подсыхающие герпетические высыпания. Умеренный цианоз губ. Слизистая глотки слегка гиперемирована, на мягком небе небольшая зернистость. Число дыханий - 26 в мин. В легких слева в нижних отделах под лопаткой и по аксилярной линии притупление перкуторного звука, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 98 в 1 мин. АД - 120/70 мм рт. ст. Менингеальных симптомов нет.
Задание:
1. Поставьте диагноз и решите вопрос о необходимости госпитализации.
2. План лечения.
3. Какой объем диспансерного наблюдения и как долго должен наблюдаться пациент?
4. Какую реабилитационную терапию Вы предложите больному?
Ситуационная задача 8
Больной 54 лет, поступил в стационар с жалобами на резкое ухудшение самочувствия.
Анамнез. Вечером накануне в 18.00 внезапно почувствовал себя плохо - появился озноб, резкая головная боль, поднялась температура тела до 39-40*С, появился сухой и болезненный кашель, выраженная одышка. Вскоре присоединилась боль в грудной клетке справа, усиливалась при глубоком вдохе, при кашле. В день поступления в стационар отмечает отхождение кровянистой “ржавой” мокроты.
Объективно: общее состояние тяжелое. Одышка в покое с ЧД - 22 в 1 мин. При обследовании системы органов дыхания отмечается отставание в дыхании правой стороны грудной клетки; над пораженным участком легкого определяется укорочение перкуторного звука, выслушивается жесткое дыхание. Крепитация (crepitatio indux) ясно определяется на высоте вдоха. Голосовое дрожание и бронхофония несколько усилены. Тоны сердца несколько приглушены. Пульс - 96 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Результаты дополнительного обследования:
1. Рентгенограмма - прилагается.
2. Общий анализ мокроты: слизисто-гнойный, лейкоциты - 20-30 в п/зр., эритроциты - 10-15 в п/зр., альвеолярный эпителий.
3. Биохимический анализ крови: альбумины - 45% - (50-61%), альфа-1-глобулины - 6,8% - (3-6%), альфа-2-глобулины - 12% - (5,8-8,9%), бета-глобулины - 14,5% - (11,0-13,0), гамма-глобулины - 30% - (15,5-21,9), фибриноген - 556 мг % (200-400 мг %), СРБ ++.
4. Общий анализ крови: лейкоциты - 25х109/л, СОЭ - 39 мм/час.
Задание:
1. Установить предварительный диагноз и наметить план дополнительного обследования.
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Определить тактику лечения.
4. Какой объем диспансерного наблюдения и как долго должен наблюдаться? 
Ситуационная задача 9
Больная 54 лет, жалуется на одышку с затрудненным выдохом, кашель с выделением небольшого количества вязкой, слегка желтоватой мокроты, субфебрильную температуру.
Анамнез. С детства страдает хроническим бронхитом. С 30-летнего возраста стали беспокоить приступы экспираторного удушья. Последнее ухудшение состояния началось несколько дней назад в связи с перенесенной ОРВИ: усилился кашель, длительно держалась субфебрильная температура, наросла экспираторная одышка. 2 часа назад развился тяжелый приступ экспираторного удушья.
Объективно: общее состояние тяжелое. Вынужденное положение сидя с фиксированным плечевым поясом. Экспираторная одышка с ЧД - 26 в 1 мин. Дистанционные сухие хрипы. Сглаженность над- и подключичных ямок. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Диффузный цианоз, выраженный акроцианоз. Умеренные отеки ног. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание ослабленное, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 115 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, слегка болезненная, край заострен.
Результаты дополнительного обследования:
1. Общий анализ крови: эр. - Нв - 130 г/л, тромбоциты - 330х10^9/л, лейк. - 11,0х10^9/л, эоз. - 7%, пал. - 5%, сегм. - 56%, лимф. - 26%, мон. - 6%, СОЭ - 25 мм/час.
2. Общий анализ мочи: светло-желтая, уд. вес - 1018, белок - 0,165 г/л, лейк. - 6-8 в п/зр., эр. - 4-6 в п/зр., цилиндров нет.
3. Анализ крови на: общий белок - 68 г/л, альбумины - 48%, глобулины - 52%.
4. Иммунологический анализ крови: увеличение кол-ва общего Ig E.
5. Анализ мокроты общий: прозрачная, вязкая, стекловидная лейк. - 20 в п/зр., эоз. - 20-35 в п/зр., спирали Куршмана++, кристаллы Шарко-Лейдена+++.
6. Рентгенография органов грудной клетки – легкие повышенной прозрачности, эмфизематозно расширены.
7. ЭКГ – синусовая тахикардия, неспецифические изменения миокарда.
8. Спирография – OFV1 – 36%, MOC 75-85% - 29%, MOC 50-75% - 45%. (Вентиляционные нарушения III степени обструктивного типа).
Задание:
1. Установить предварительный диагноз и наметить план дополнительного обследования.
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Определить тактику лечения.
4. Как должно проводиться диспансерное наблюдение и объем амбулаторного лечения?
Ситуационная задача 10
Больной 54 лет, обратился в поликлинику с жалобами на ноющие боли в области сердца, без иррадиации, возникающие при ходьбе и в покое, сердцебиения, ноющие боли в правом подреберье, одышку при незначительной физической нагрузке, а также периодически ночью в покое.
Анамнез: Ранее профессионально занимался спортом (тяжелая атлетика), последние 10 лет не тренируется. Масса тела увеличилась на 20 кг. В течение последних 10 лет выпивает за сутки до 3 литров пива. Аллергических реакций нет. Работает менеджером. Наследственность не отягощена. Не курит.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Цианоз губ. Телосложение нормостеническое, вес 115 кг, рост 172 см. В лёгких — перкуторно звук лёгочный, аускультативно - дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон. ЧДД 20 в мин. Границы сердца перкуторно: левая - на 2.5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя - на уровне 3 ребра, правая на 2 см кнаружи от правого края грудины, аускультативно тоны сердца ослаблены, аритмичны, ЧСС 124 уд. в мин., пульс 105 в 1 мин. АД (правая) 160/100 мм рт. ст, АД (левая) 150/95 мм рт.ст. Живот мякий, безболезненный; печень - + 3 см от края реберной дуга. Симптом Пастернацкого отрицательный. Физиологические отправления в норме. Отеки голеней и стоп.
Задание:
1. Поставьте диагноз.
2. Разработайте план обследования и лечения, уровень целевого АД, ориентировочные сроки диспансерного наблюдения.
3. План диспансеризации и объем лечебных мероприятий.
4. Есть ли показания для направления больного во МСЭ.
Ситуационная задача 11
У больной 54 лет, работающей ткачихой, в течение последних двух месяцев появились приступы удушья экспираторного характера, чаще в ночное время, сопровождающиеся кашлем с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера, отделяющейся с трудом.
Анамнез: часто болела пневмониями.
Объективно: состояние средней тяжести. Положение ортопное. Выражен акроцианоз. Вены шеи набухшие, не пульсируют. Дыхание ритмичное, со свистом. Экспираторная одышка с числом дыханий в минуту - 26. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Подвижность легочного края ограничена. Аускультативно: дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС - 96 в 1 мин. Пульс - 96 в 1 минуту, одинаков на обеих руках, мягкий, пониженного наполнения. АД - 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Органы брюшной полости без особенностей.
Результаты дополнительного обследования:
1. ФВД после купирования приступа удушья в пределах нормы.
2. ЭКГ - (вне приступа) в пределах нормы.
3. Кожные аллергические пробы: положительная реакция на пробу с хлопковой пылью.
4. Анализ крови: Нв - 136 г/л, ц.п. - 0,8; л - 5,5х10^9, э - 15%, п - 2%, с - 58%, л - 20%, м - 5%, СОЭ - 5 мм/час.
5. Анализ мокроты: лейкоциты - 3-5 в п/зр., эозинофилы - 5-7 в п/зр., спирали Куршмана +, кристаллы Шарко-Лейдена +.
6. Рентгенограмма - (вне приступа) в пределах нормы.
Задание:
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного дообследования.
3. Определить тактику лечения.
4. Имеются ли показания для определения на МСЭ и какое должно быть решение в отношении трудовой реабилитации?
Ситуационная задача 12
Больной 54 лет, водитель пассажирского автобуса. На амбулаторном приеме жалуется на боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку. Боль приступообразная, возникающая во время быстрой ходьбы, сопровождается чувством страха, в покое быстро проходит.
Анамнез. Болен в течение 2-х месяцев, лечился вначале у невропатолога с диагнозом “Межреберная невралгия”. Принимал анальгин, горчичники, физиотерапевтические процедуры, но состояние не улучшилось. Курит 25 лет по 1 пачке в день. Страдает гипертонической болезнью. Отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Имеет избыточный вес. Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Незначительное расширение сердца влево. На верхушке сердца ослабление 1 тона, над аортой - акцент П тона. АД - 170/100 мм рт. ст. Пульс ритмичен, 88 в минуту, несколько напряжен. Органы брюшной полости без особенностей. ЭКГ в покое без особенностей.
Результаты дополнительного обследования:
1. ЭКГ – без существенных отклонений.
2. Велоэргометрия: выявлена депрессия сегмента ST на 2 мм в отведении anterior по Нэбу при выполнении нагрузки мощностью 100 ватт, сопровождающаяся появлением сжимающей боли за грудиной.
3. Холтеровское мониторирование: выявлено 4 эпизода депрессии сегмента ST на 1,5-2 мм во время подъемов по лестнице на 2-3-й этаж.
4. Эхокардиоскопия - утолщение задней стенки левого желудочка.
5. Общий анализ крови: Нв - 135 г/л, цв.п. - 1,0; тромбоциты - 240х10^9/л, лейкоциты - 5,5х10^9/л, пал. - 2%, эоз.- 3%, сегм. - 65%, лимф, - 28%, мон. - 2%, СОЭ - 7 мм/ час, холестерин - 8,0 ммоль/л, бета-липопротеиды - 6,6 г/л, ПТИ - 100%, время свертывания - 4 мин., сахар - 5,5 ммоль/л, натрий - 135 ммоль/л, калий - 4,0 ммоль/л, кальций - 2,4 ммоль/л, креатинин - 0,1 ммоль/л.
6. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес - 1016, белка и сахара нет, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 1-2 в п/зр., цилиндров нет.
7. Консультация окулиста: гипертоническая ангиопатия сетчатки, Salus 1-П.
8. Консультация невропатолога: патологии не выявлено.
Задание:
1. Установите диагноз.
2. Наметьте план дополнительного обследования.
3. Определите объем и тактику медикаментозной терапии.
4. Какое обследование и вмешательство показано больному с учетом его профессии до возвращения на работу.
Ситуационная задача 13
Больной 54 лет, инженер, обратился в поликлинику с жалобами на сжимающие боль за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, появляющиеся преимущественно при ходьбе, иногда в покое, купирующиеся таблетками нитроглицерина, одышку.
Анамнез. Страдает болями в сердце около 10 лет. За последние 2-3 года боли стали беспокоить чаще. По этому поводу неоднократно лечился в стационаре с временным улучшением. На протяжении последних 5 месяцев в связи с частыми приступами стенокардии получал по одной таблетке 4 раза в день нитросорбит, бисопролол по 10 мг 1 раз в день, по 1-2 таблетки нитроглицерина 3 – 4 раза вдень при болях. На фоне этого лечения последние 2 недели стал отмечать одышку при ходьбе, учащение и утяжеление приступов стенокардии, которые возникали при незначительных физических нагрузках и в покое. Для их купирования принимал 3-4 таблетки нитроглицерина.
Объективно: Пульс - 96 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца смещены влево от срединно-ключичной линии на 1 см. Тоны глухие. АД - 130/70 мм рт. ст. В легких на фоне жесткого дыхания в нижне-боковых отделах с обеих сторон единичные влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Р езультаты дополнительного обследования:
1. ЭКГ – диффузные неспецифические изменения миокарда.
2. Велоэргометрия: выявлена депрессия сегмента ST на 2 мм в отведении anterior по Нэбу при выполнении нагрузки мощностью 25 ватт, сопровождающаяся появлением сжимающей боли за грудиной.
3. Эхокардиоскопия: расширение полости левого желудочка и левого предсердия; утолщение задней стенки левого желудочка, стенки аорты. Снижение фракции выброса левого желудочка до 40%.
4. Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Расширение тени сердца влево и вверх, сглаженность талии сердца.
5. Общий анализ крови: Нв - 135 г/л, цв.п. - 1,0; тромбоциты - 260х10^9/л, лейк. - 6,0х10^9/л, СОЭ - 7 мм/час.
6. Анализ б/х крови: холестерин - 7,5 ммоль/л, бета-липопротеиды - 6,5 г/л.
7. Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белка и сахара нет, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 1-2 в п/зр.
Задание:
1. Установить предварительный диагноз.
2. Какова должна быть тактика участкового врача с учетом диагноза?
3. Какое показано лечение.
4. Что необходимо рекомендовать пациенту в лечебном плане в перспективе?
Ситуационная задача 14
Больной 54 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку в покое преимущественно инспираторного характера, отеки ног, ноющие боли в области сердца, сердцебиение и перебои а сердце, тяжесть и ноющие боли в правом подреберье.
Анамнез. Заболел 3 месяца назад без видимой причины, когда отметил появление одышки при небольшой физической нагрузке. Несмотря на проводившееся амбулаторное лечение мочегонными, сердечными гликозидами, состояние прогрессивно ухудшалось, в связи с чем госпитализирован. Выяснено, что отец и старший брат больного умерли от сердечной недостаточности, хотя не страдали гипертензией и ишемической болезнью сердца.
Объективно: общее состояние тяжелое. Ортопное. Одышка в покое с ЧД 28 в 1 мин. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Акроцианоз, слабый диффузный цианоз лица. Отмечается набухание и пульсация шейных вен. Выраженные отеки стоп и голеней. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук притуплен в нижних отделах легких. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы. Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок разлитой, ослаблен, определяется в V межреберье по передней подмышечной линии. Границы относительной тупости существенно расширены во все стороны: правая - на 2,0 см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя - во П межреберье, левая – по передней подмышечной линии. Тоны сердца приглушены, П тон акцентирован на легочной артерии. Патологический 3 тон на верхушке, здесь же мягкий систолический шум. Пульс - 114 в 1 мин., аритмичный за счет частых (до 10 в 1 мин.) экстрасистол, пониженного наполнения и напряжения. АД - 95/70 мм рт ст Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотноватая, край закруглен.
Результаты дополнительного обследования:
1. Эхокардиоскопия: расширение полостей сердца, незначительное утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Снижение фракции выброса левого желудочка до 34%.
2. Общий анализ крови: Нв - 120 г/л, цв.п. - 0,9; тромбоциты - 400х10^9/л, лейк. - 8,0х109/л, СОЭ - 10 мм/час.
3. СРБ - отрицательный, об. белок - 68 г/л, альбумины - 57%.
4. Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белок - 0,099 г/л, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 3-5 в п/зр., гиалиновые цилиндры.
Задание
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Какой объем диспансерного наблюдения и амбулаторного лечения показан?
Ситуационная задача 15
Больной 54 лет. Работает учителем в школе. Жалобы на выраженную слабость, увеличение лимфатических узлов.
Анамнез. В течение года заметил увеличение шейных лимфоузлов, которые постепенно увеличивались в размерах, появились лимфоузлы в других областях.
Объективно: увеличены шейные подмышечные, паховые лимфоузлы плотно-эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями в виде пакетов. Пальпируется край селезенки на 4 см ниже реберной дуги.
Результаты дополнительного обследования:
1. Анализ крови: эр. - 4,0х10/л, Нв - 145 г/л, тромб. - 350х109/л, лейк. - 47х109/л, сегм. - 1%, лимф. - 97%, мон. - 2%, клетки лейколиза 2-3 в п/зр., СОЭ - 38 мм/час.
2. Анализ мочи: без патологии.
Задание
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие мероприятия необходимы для его окончательного установления.
3. Какое можно рекомендовать лечение на данном этапе.
4. Как проводится диспансерное наблюдение за данным пациентом?
Ситуационная задача 16
Больной 25 лет, студент. Обратился в поликлинику с жалобами на выраженную слабость, утомляемость, тяжесть в левом подреберье, незначительную желтушности кожных покровов.
Анамнез. Вскоре после вакцинации антирабической вакциной отметил появление небольшой желтушности кожных покровов, слабость, утомляемость, тяжесть в левом подреберье.
Объективно: Пальпаторно определяется увеличение селезенки на 4 см ниже края реберной дуги по левой срединно-ключичной линии.
Результаты дополнительного обследования:
1. Клинический анализ крови: Нв - 64 г/л, эр. - 2,0х109/л, ц.п. - 0,9 г, ретикул. - 40, тромб. - 215х10/л, лейк. - 15,0х10/л, в формуле пал. - 10%, сегм. - 78%, лимф. - 10%, мон. - 2%, СОЭ - 17 мм/час.
2. Общий билирубин 60 мкмоль/л, пр. - 10 мкмоль/л, непр. - 50 мкмоль/л, сывороточное железо - 20 мкмоль/л.
3. Общий анализ мочи; белок - 0,002%, реакция на гемосидерии в моче - отрицательная.
4. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. - 2000 в 1 мл, эр. - 1000 в 1 мл.
5. Проба Кумбса +++.
6. Миелограмма: выраженная гиперплазия эритроидного ростка костного мозга эритрокариоциты - 57%, соотношение лейко/эритро 1/1.
Задание
1. Ваш диагноз.
2. Каков предположительный механизм вызванной анемии.
3. Назначьте лечение, определите его этапы. Показано ли данному больному переливание эритроцитарной массы, если показано, то каким образом она должна быть приготовлена?
4. Как должен строиться план дальнейшего диспансерного наблюдения больного?
Ситуационная задача 17
У больного 25 лет в течение 2-х недель повышение температуры тела до 380С, кровоточивость десен, боли в горле при глотании.
Ранее ничем кроме респираторных заболеваний не болел, занимался спортом – борец – разрядник. Наследственность не отягощена.
Объективо: бледность кожи и слизистых, петехиальная геморрагическая сыпь на коже нижних конечностей. Пальпируется селезенка на 3 см из подреберья. В зеве язвы, покрытые фибринозным налетом.
Результаты дополнительного обследования:
В анализе крови: эр. - 2,2х109/л, Нв - 79 г/л, тромб. - 22,0х109/л, лейк. - 30,0х10/л, бластные клетки - 62%, сегм. - 24%, лимф. - 12%, мон. - 2%, СОЭ - 51 мм/час.
Задание
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие мероприятия необходимы для его уточнения?
3. Какие вы ожидаете изменения при проведении этих исследований?
4. Какова должна быть тактика дальнейшего лечения и наблюдения?
Ситуационная задача 18
При посещении участковым врачом на дому больного 54 лет, слесарь-ремонтник машиностроительного завода, предъявлял жалобы на повышение температуры до 380С, боли в животе схваткообразного характера, частые болезненные позывы на дефекацию, жидкий стул до 10 раз в течение последних 4-х часов, резкую слабость.
Анамнез. Вчера вечером почувствовал недомогание, общую слабость, отмечалось повышение температуры до 37,10С, потеря аппетита. Утром состояние ухудшилось, появились боли в животе и жидкий стул. При расспросе установлено, что обедает в заводской столовой. Накануне один из членов бригады был госпитализирован в связи с желудочно-кишечным заболеванием. Семья состоит из жены, сортировщицы кондитерской фабрики, и сына 5 лет, посещающего детский сад. На момент посещения участкового врача члены семьи и неработающие соседи здоровы. Из перенесенных заболеваний ОРЗ 1-2 раза в год.
Объективно: состояние средней тяжести. Лежит в постели, черты лица несколько заострены. Кожа и видимые слизистые бледноваты, сухие. Тургор кожи снижен. Температура - 380С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, учащены, ритмичны, шумов нет. Пульс - 106 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 105/70 мм рт. ст. Язык обложен грязновато-серым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Отмечается вздутие и урчание сигмовидной кишки.
Результаты дополнительного обследования:
В испражнениях большое количество слизи и примесь крови.
Задание.
1. Поставьте диагноз.
2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача при обслуживании на дому больного.
3. Составьте и запишите перечень должностных обязанностей (действий) участкового врача по возвращении с данного вызова в поликлинику.
Ситуационная задача 19
При посещении врачом на дому больного 54 лет, предъявлял жалобы на интенсивные сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством страха смерти, резкую слабость, перебои в работе сердца.
Анамнез. Месяц назад обращался в поликлинику по поводу учащения и усиления сжимающих болей за грудиной, связанных с физической нагрузкой. По результатам объективного обследования и ЭКГ была диагностирована стенокардия, артериальная гипертензия, назначен нитросорбит по 1 табл. х 2 раза в день, капотен по 1 табл. х 3 раза в день. Отмечал улучшение состояния. Однако сегодня утром состояние резко ухудшилось, резкие боли за грудиной держались более 40 минут, появилась выраженная слабость, холодный липкий пот, одышка, сердцебиение. Принимал нитроглицерин со слабым эффектом.
Объективно: состояние тяжелое. Лежит в постели неподвижно. Кожа с бледновато-серым оттенком, влажная, холодная. ЧДД - 22 в минуту. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца глухие, аритмичные с единичными экстрасистолами. Пульс - 100 в минуту, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Последний раз мочился 4 часа назад.
Задание.
1. Поставьте диагноз.
2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача после установления диагноза.
3. Какую помощь должен оказать участковый врач у постели больного?
4. Какова должна быть тактика диспансерного наблюдения в последующем данного пациента?
Ситуационная задача 20
Больной 54 лет, на амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники жаловался на повышение температуры до 38 0С по вечерам, постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при физической нагрузке, общую слабость, повышенную потливость.
Анамнез. Считает себя больным в течение недели, когда усилился кашель, появилась одышка при ходьбе, температура во второй половине дня. Из перенесенных заболеваний отмечает острую пневмонию 2 года назад, хронический гастрит в течение 10 лет. Курит до 1,5 - 2 пачек в день, алкоголь употребляет. Месяц назад вернулся из заключения, не работает.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы влажные, на левой щеке румянец. Температура 37,3 0С. Пальпируются подмышечные лимфоузлы, подвижные, безболезненные, 0,5 х 1,0 см. ЧДД 20 в минуту. Отмечается укорочение перкуторного звука над левой верхушкой, там же дыхание с бронхиальным оттенком, единичные сухие хрипы. Над остальной поверхностью дыхание свободное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, ритмичны. Пульс - 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 130/80 мм рт. ст. Язык обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Результаты проведенного обследования:
Флюорография грудной клетки – прилагается.
Общий анализ крови: эр. - 5,0х1012/л, лейк. - 12,0х109/л, Нв - 140 г/л, цв.п. - 0,9, эоз. - 2%, пал. - 12%, сегм. - 48%, лимф. - 20%, мон. - 18%, СОЭ - 30 мм/час
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1028, белок - 0,099 г/л, сахара нет, лейк. - 0-2 в п/зр., эр. - 0-2 в п/зр.
Общий анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, клетки альвеолярного эпителия 20-30 в п/зр, эр. - 50-60 в п/зр., эр. - до 40 в п/зр, атипические клетки не найдены, БК (-).
Задание:
1. Поставьте диагноз и составьте перечень заболеваний для диф. диагноза.
2. Назначьте обследование.
3. Оцените результаты проведенного обследования.
4. Составьте последовательность действий участкового врача в данном случае.
Ситуационная задача 21
Больной 18 лет, на амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники жаловался на постоянные головные боли в затылочной области в течение последнего года. Иногда боли сопровождались головокружением и тошнотой.
Анамнез. 2 года назад на медицинской комиссии в военкомате было зарегистрировано повышение АД - 140/100 мм рт.ст. Был направлен на стационарное обследование, выписан с диагнозом нейроциркулярная дистония по гипертоническому типу. Во время службы в строительных войсках в связи с усилением головных болей был направлен в гарнизонный госпиталь. После обследования и лечения был комиссован из рядов СА с диагнозом гипертоническая болезнь П стадии. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ 1-2 раза в год. Родители здоровы. Вредных привычек не имеет.
Объективно: состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Верхушечный толчок разлитой. Тоны сердца ритмичны, 1 тон сохранен, акцент П тона над аортой, шумы под областью сердца не выслушиваются. Пульс - 78 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжен. АД - 160/110 мм рт.ст. В околопупочной области слева выслушивается систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, в околопупочной области пальпируется пульсирующая брюшная аорта. Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет.
Результаты проведенного обследования:
1. Общий анализ крови: Нв – 138 г/л, лейк. - 7,8х109/л, СОЭ - 12 мм/час.
2. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, реакция нейтральная белка нет, лейк. - 0-2 в п/зр., эр. - 0-1 в п/зр., качественная реакция на сахар (-).
3. Флюорография органов грудной клетки: легкие без патологии, сердце - увеличение левого желудочка. Аорта развернута, расширена. Синусы свободны.
4. Осмотр окулиста: Среды прозрачны. Диски зрительных нервов нечеткие. Гипертензивная ангиопатия сетчатки.
5. Анализ крови на СРБ (-), общий белок сыворотки крови - 74 г/л, альбумины - 50%.
6. Мониторирование АД за 12 часов: колебания А/Д 150/100 мм рт.ст. – 170/110 мм рт.ст.
7. УЗИ органов брюшной полости: размеры левой почки уменьшены. Другой патологии не выявлено.
Задание
1. Поставьте диагноз и составьте перечень заболевания для дифференциального диагноза.
2. Назначьте обследование.
3. Оцените результаты проведенного обследования.
4. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача при работе с данным пациентом.
Ситуационная задача 22
Больной 38 лет, токарь, жалуется на интенсивные боли режущего характера в эпигастрии с иррадиацией в спину. Боль возникает в 5 часов утра, после завтрака успокаивается, но спустя 2-2,5 часа вновь усиливается. Часто отмечаются рвота натощак жидким желудочным содержимым с последующим ощущением «оскомины» на зубах.
Анамнез. Болеет 2 года. Дважды обследовался, лечился в гастроэнтерологическом отделении с кратковременным улучшением состояния на 5-8 месяцев. В анамнезе - инфекционный гепатит в возрасте 4 лет, часто болеет ОРВИ. Отец страдает хроническим гастритом.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 176 см, масса тела 58 кг. Кожные покровы влажные, холодные. Поверхностная болезненность кожи слева от I-III поясничных позвонков. Со стороны легких и сердца - данные без особенностей. Язык красный, склеры субиктеричны. Живот напряжен в эпигастрии под мечевидным отростком, здесь же определяется локальная болезненность, положителен симптом Менделя. Отрезки толстого кишечника безболезненны. Край печени выступает на 2 см, слегка уплотнен, безболезнен. Селезенка не увеличена.
Дополнительные методы обследования:
1. Общий анализ крови: Нв - 160 г\л, лейк. - 6,9 х 10 \л, СОЭ - 3 мм\ч.
2. Анализ мочи без патологии.
3. Сахар крови - 6,2 ммоль\л.
4. Копрограмма - кровь не обнаружена.
5. Рентгеноскопия желудка: пищевод проходим. В желудке натощак слой жидкости, гиперсегментирующая перистальтика. Кратковременная задержка бария у привратника с последующим быстрым продвижением бария по привратнику. Гипермобильность луковицы двенадцатиперстной кишки. Через 45 минут в желудке 2\3 дозы бария.
6. ФГДС - пищевод не изменен. В желудке большое количество жидкости и слизи. Складки слизистой четко не прослеживаются. Проведение гастроскопа через антральный отдел желудка затруднено. По малой кривизне после распрямления складок определяется язвенный дефект 0,8 х 1,0 см. Луковица двенадцатиперстной кишки без видимой патологии. Уреазный тест на H.pylori (+++).
7. Биохимия крови: холестерин - 7,2 ммоль\л, общий билирубин -28,6, прямой - 22,2, непрямой - 6,4 мкмоль\л. АСТ - 66 ед, АЛТ - 84 ед. Сывороточное железо - 38 мкмоль\л. СРБ (+).
8. ЭКГ - синусовый ритм 76 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Патологии нет.
Задание.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Проведите обоснование клинического диагноза.
3. Рекомендуемое лечение на данн