Определение тяжести повреждения головного мозга, диагностика жизнеугрожающих последствий огнестрельных травм черепа и головного мозга

С этих позиций выделяются три степени тяжести повреждения го­ловного мозга: нетяжелые, тяжелые и крайне тяжелые. Основной задачей сортировки раненых на этих этапах является не постановка точного диагноза, а выделение четырех сортировочных групп:!) нуждающиеся в устранении жизнеугрожающих последствий ранения, то есть в мероприятиях неотложной помощи, 2) подлежащие эвакуации в 1-ю очередь, 3) подлежащие эвакуации во 2-ю очередь и 4) агонирующие. Формулирование окончательного диагноза и оценка тяжести череп­но-мозгового ранения проводится только в специализированном ней­рохирургическом госпитале. Поэтому критериями оценки тяжести по­вреждения головного мозга на передовых этапах медицинской эвакуа­ции являются стабильность состояния раненого и отсутствие нарушений жизненно важных функции на период сортировки.

Нетяжелые повреждения головного мозга характеризуют­ся повреждением только поверхностных корковых структур на конвекситальной (выпуклой) поверхности головного мозга. Подкорковые об­разования и ствол - интактны. Нетяжелые повреждения головного мозга часто бывают при ранении мягких тканей черепа и при непрони­кающих ранениях черепа, редко — при проникающих слепых (поверх­ностных) и касательных ранениях. Основным клиническим критерием нетяжелого повреждения головного мозга является сохраненное созна­ние: ясное, оглушение умеренное а оглушение выраженное. Очаговые симптомы при нетяжелых повреждениях головного мозга могут отсут­ствовать, а могут быть представлены весьма ярко, например, при про­никающем слепом ранении левой височной доли (нарушения речи и др.), передней центральной извилины (двигательные нарушения). На­рушений функций жизненно важных органов не бывает. В прогности­ческом отношении — это наиболее благоприятная группа раненых. Сортировочное за­ключение на передовых этапах медицинской эвакуации — эвакуация во 2-ю очередь в ВПНхГ.

Тяжелые повреждения головного мозга характеризуются по­вреждением корковых структур головного мозга на базальной его по­верхности и подкорковых образований. Ствол головного мозга может вовлекаться в патологический процесс при отеке и дислокации, то есть ущемляться в отверстиях черепа. Тяжелые повреждения головного мозга чаше встречаются при проникающих слепых (глубоких) и сквоз­ных сегментарных ранениях. Основным критерием тяжелого повреж­дения головного мозга является отсутствие сознания — его нарушения в виде сопора и поверхностной комы. Очаговая симптоматика при тяже­лых повреждениях мозга выражена слабо, поскольку маскируется от­сутствием рефлекторной деятельности и яркой обшемозговой симпто­матикой (экстрапирамидный синдром, диэниефально-катаболический синдром). Обычно она проявляется только зрачковыми и глазодвигате­льными нарушениями. Нарушения жизненно важных функций прояв­ляются только в системе кровообращения: стойкая артериальная гипертензия более 150 мм рт. ст., тахикардия более 120 уд/мин. В про­гностическом отношении эта группа отличается высокой (более 50%) летальностью, высокой частотой развития осложнений и отдаленных последствий. Сортировочное заключение на передовых этапах медицин­ской эвакуации - эвакуация в 1-ю очередь в ВПНхГ.

Крайне тяжелые повреждения головного мозга характе­ризуются первичным повреждением ствола головного мозга. Как пра­вило, они встречаются при проникающих диаметральных и диагональ­ных ранениях. Основными критериями крайне тяжелого повреждения головного мозга являются: выраженное нарушение сознания в виде глу­бокой или запредельной комы и нарушение жизненно важных функций. Очаговые симптомы отсутствуют в связи с полным отсутствием рефлекторной деятельности. Нарушения жизненно важных функций проявляются стойкой гипотонией — сАД менее 90 мм рт. ст., тахикардией более 140 уд/мин и нарушением ритма ды­хания, требующим проведения ИВЛ. Летальность приближается к 100%. Они относятся к сортировочной категории «агонирующих».

Жизнеурожающие последствия огнестрельной травмы черепа и голов­ного мозга — патологические процессы, которые развиваются сразу же после ранения вследствие повреждения жизненно важных органов и тканей. При огнестрельных травмах черепа и головного мозга могут возникнуть три вида жизнеугрожаюших послед­ствий: наружное кровотечение, сдавление головного мозга и асфиксия.

Наружное кровотечение является жизнеугрожающим, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не оста­навливается. Частота его возникновения составляет ~ 4%. Источниками сильно­го наружного кровотечения являются; 1) артериальные сосуды покров­ных тканей черепа и основной из них — а. tетроrаlis superfacialis с ее ветвями, 2) артерии твердой мозговой оболочки, прежде всего, ветви а. тепingеа теdiа. 3) синусы твердой мозговой оболочки, 4) сосуды го­ловного мозга, расположенные в мозговой ране.

Сдавление головного мозга — патологический процесс, продолжающийся от нескольких часов до нескольких суток. Сдавление головного мозга обусловлено внутричерепными гематомами, локальным отеком мозга в об­ласти раны или вдавленным переломом костей черепа. При огнестре­льных черепно-мозговых ранениях сдавление головного мозга встреча­ется относительно редко ~ в 3% случаев.

Объем гематомы ре­зервных подоболочечных пространств: 80 мл для эпидурального и 180 мл — для субдурального пространства. Чем мень­ше объем повреждения мозга и чем боль­ше резервный объем подоболочечного пространства, тем медленнее формируется сдавление мозга: от одних суток до двух и бо­лее недель. При огнестрельных ранениях, когда повреждения мозга обширны, основное значение в формировании сдавления мозга принадлежит не столько гема­томе, сколько реакциям поврежденного мозга.

«Светлый промежуток» — отрезок времени между утратой сознания в момент черепно-мозговой травмы (ранения) и повторной утратой со­знания к моменту осмотра; на протяжении этого отрезка времени ра­неный находится в сознании (обычно это уточняется у сопровождаю­щих). Этот симптом характерен для нетяжелого повреждения головно­го мозга, на фоне которого развивается сдавление. При тяжелых повреждениях головного мозга расстройства сознания прогрессируют, чаше от сопора до комы. Диагностическая достоверность этого симп­тома очень велика.

Фиксация головы и взора в сторону сдавления мозга. Очень досто­верный, но не часто встречающийся симптом сдавления головного мозга. Определяется он при осмотре раненого, когда врач устанавливает голову раненого в среднее положение, а раненый рефлекторно с усилием поворачивает ее в прежнее положе­ние. Аналогично положению головы фиксированы и глазные яблоки.

Локальные судороги конечностей на стороне, противоположной сдавлению мозга. Они неудержимы -приходится вводить противосудорожные препараты. Диагностическая ценность симптома значительно возрастает, если судорогам подвержены одноименные рука или нога (гемилатеральный судорожный синдром).

Анизокория — симптом, диагностическая ценность которого в отноше­нии сдавления головного мозга и, тем более, стороны патологического процесса невелика и составляет 60%.

Брадикардия — частота пульса ниже 70 уд/мин. Важный симптом, указывающий на вероятность сдавления головного мозга, но специ­фичность его низка — он также является проявлением повреждения ствола головного мозга. Диагностическая ценность его значительно возрастает, когда он сочетается с одним из других вышеуказанных симптомов. Важно помнить, что при сочетанных черепно-мозговых ранениях (травмах), сопровождающихся острой кровопотерей, на­пример, при одновременных ранениях живота или таза, частота пу­льса ниже 100 уд/мин должна расцениваться как относительная брадикардия.

Гемиплегия, мононлегия, реже — парезы конечностей на стороне, противоположной сдавлению мозга.. Это - важные, но неспецифиче­ские симптомы славления головного мозга, поскольку они часто явля­ются неврологическим проявлением огнестрельного ранения мозга.

Диагностическая значимость перечисленных симптомов для выявле­ния сдавления головного мозга существенно возрастает при их сочета­нии: чем больше имеется симптомов, тем больше вероятность сдавле­ния головного мозга.

Асфиксия — остро развивающееся расстройство дыхания (удушье) в результате нарушения проходимости верхних дыхательных путей -при огнестрельных травмах черепа и головного мозга встречается ред­ко — до 1% случаев. Асфиксия возникает при ранениях черепа сочетающихся с ранениями лица и челюстей, когда происходит поступление крови из ран челюстно-лицевой области в ротоглотку и гортань на фоне нарушения иннервации надгортанника либо снижения кашлевого рефлекса. Возможно попадание в дыхательные пути рвотных масс при тяжелых ранениях черепа и головного мозга. Дислокационная асфиксия развивается вследствие западения языка: в результате повреждения ствола нарушается деятель­ность языко-глоточных и подъязычных нервов, язык теряет мышечный тонус и западает в ротоглотку, перекрывая дыхательные пути.