Этиологический фактор – местное действие холода. Но по клинической картине ознобление аналогично отморожению 1 ст. т.е. по сути, ознобление – хроническое отморожение 1 ст. Факторами, предрасполагающими к возникновению ознобления, являются повышенная влажность воздуха и ветер. Ознобление может возникать как при умеренных –t так и + t (от 0 до +5) Ознобление возникает в открытых частях лица, кисти и области пальцев стоп (при теской обуви). При озноблении кожа синюшная, иногда красного цвета с пониженной чувствительностью и холодная на ощупь. Отек отсутствует. На коже могут образовываться трещины.
Траншейная стопа.
Описана военными медиками у лиц получивших отморожения в окопах и траншеях. Эти изменения возникают при продолжительном нахождении на открытом воздухе и промокании обуви водой. Заболевание чаще начинается постепенной потерей t чувствительности, возникает в области пальцев переходя на подошву и тыл стопы. Для развития «траншейной стопы» характерно не только длительное действие влажного холода, но и повторное согревание отмороженной стопы, и вновь воздействие холода.
Клиника. Бледность кожных покровов, нечувствительность и отечность стопы, пузыри или диффузный отек. В последствии, при тяжелом поражении, спустя несколько часов после отогревания конечности, можно диагностировать тотальный некроз стопы. Обычно – двухстороннее поражение стоп. С первых дней гнойно-резорбтивная лихорадка, интоксикация.
Изменения показателей гомеостаза.
В дореактивном периоде изменений нет. В реактивном – нарастает лейкоцитоз, СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипо - и диспротеинемия, анемия, повышение вязкости крови и системная гипотензия. Агрегация форменных элементов крови. Гиперкоагуляция со 2-4 суток, мах к концу 1 недели.
Специальные методы исследования.
1) Rо- гр. (в поздние сроки 25-30 день)
2) Реография. Отмечается повышение сопротивляемости высокочастотному току и времени быстрого кровенаполнения. Далее снижение тонуса в крупных сосудах. Время медленного наполнения, что говорит о резком сужении суммарного просвета сосудов.
3) Радиоизотопный метод диагностики глубины поражений.
4) Определение активности тканеспецифического мышечного фермента – креатинкиназы. Повышение ее активности на 1 день.
5) Термография.
Микробиология холодовой травмы.
Следует отметить, что грамотрицатильные бактерии стали вытеснять грамположительные. Гр.+ (стафилококки); Гр. – (синегнойная палочка). Критический уровень микробов для развития инфекционного процесса 105 -106 в 1г.
3 метода определения количественного содержания микрофлоры:
1) иссечение участка ткани;
2) «метод салфеток»;
3) из отделяемого.
Лечение.
1) Первая помощь:
Согревание - форсированное и постепенное, горячее питье, массаж от периферии к центру. Постельный режим с возвышенным положением пострадавших конечностей, теплое укутывание.
2) Консервативное лечение.
Одно из основных мест принадлежит инфузионно-трансфузионной терапии. Выбор средств зависит от периода поражения.
- дореактивный период – в/в реологические препараты (реополигюкин 800 мл/сут 5 дн), антикоагулянты;
- ранний реактивный период – в/в препараты реологической и. дезинтоксикационной направленности, антикоагулянты;
- поздний реактивный период – в/в дезинтоксикационные препараты (перистон-н, неокомпенсан, реамберин) компоненты крови (альбумин, фибринолизин (в раннем реактивном п-де), эр. масса, отмытые эритроциты, плазма), иммунологические трансфузионные среды (антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин, кровь, плазма реконвалесцентов) и пр-ты парентерального питания (гидролизат казеина, аминопептид и т.д).
Для снятия спазма сосудов: 10% р-р новокаина; 2 мл. 2% р-ра папаверина; 2 мл. 1% р-ра никотиновой к-ты; 10 тыс. ЕД гепарина.
Оптимальный состав инфузата для внутривенной инфузионной терапии:
- реополиглюкин 400мл.
- глюкоза 200 мл. 5%
- новокаин 200 0,25%
- Вит В1 2 мл. 6%
- Вит В 6 2 мл. 5%
- никотиновая к-та 2 мл. 1%
- Вит С 4 мл. 5%
- гепарин 10000 ЕД.
Иммунотерапия.
1) препараты активной иммунизации
- АС;
- ПСС;
- стафилококковый анатоксин;
2) пр-ты пассивной иммунотерапии;
- гамма – глобулин;
- антистафилококковый гамма – глобулин;
3) иммуностимулирующие пр-ты;
- тимолин;
- тимоген;
4) иммунные пр-ты используемые при местном лечении.
Хирургическое лечение.
Классификация:
1) Хирургическая обработка отморожений – некротомия (от неск. дн. до 2 нед.),
- некрэктомия (от 1,5 нед. и позднее).
2) Первичная ампутация- иссечение в пределах жизнеспособных зон до появления признаков демаркаций (от неск. дн. до 2 нед.);
3) Ампутация, экзартикуляция и реампутация после отчетливого выявления зоны демаркации (начиная с 3 нед.);
4) Тангенциальная некрэктомия (остеонекрэктомия) – полное иссечение омертвевших тканей, в том числе и костной, по плоскости (со 2 нед. и позже);
5) Оперативное восстановление кожного покрова (с 3 нед.);
6) Реконструктивно – восстановительные операции (спустя неск. мес. после травмы)
- так при трофических язвах в обл пяточного бугра рационально закрытие дефекта путем кожной пластики итальянским методом.
- трофические язвы или раны в обл. торца культи после ампутаций по суставу Шопара или Лисфранка – кожная пластика свободным кожным лоскутом.
- трофические язвы или порочные рубцы на культях после ампутаций по суставу Шопара являются показанием к ампутации голени по Пирогову.
- образование трофических язв и длительно не заживающих вялых грануляций подошвенной поверхности стопы. В этом случае восстановление кожного покрова восстановить опорную функцию стопы. Поэтому целесообразно произвести миопластическую ампутацию глени на границе н-с/3.
V Осложнения.
1) Ранние: а) общие – сепсис;
б) местные – нагноение, острый лимфангиит, абсцессы и флегмоны, о. гнойный артрит;
2) Поздние: а) остеомиелит;
б) трофические язвы;
3) Последствия отморожений:
а) облитерирующие заболевания сосудов н/конечностей;
б) невриты;
в) кожные заболевания;
Радикальным методом лечения остеомиелита пяточной кости является резекция ее с последующей пластикой кожи, либо свободным кожным лоскутом, либо одним из способов пластики на питающей ножке. Комплекс консервативных мероприятий при трофических язвах перед пластикой:
- местная оксигенация;
- криотерапия жидким азотом;
- орошение язв антибиотиками по чувствительности и бактериофагами;
- в/в дезагреганты, антикоагулянты, пр-ты реологической направленности.