В период компрессии, когда действие токсических факторов еще не проявляется в полной мере, клиническая картина обусловлена так называемым «компрессионным шоком» с типичными нарушениями, присущими травматическому шоку.
После декомпрессии различают несколько периодов:
1. период - ранний, или период эндогенной интоксикации (1-2 сутки после травмы);
2. период - промежуточный (с 3 - 4 суток до 3 недель после травмы);
3. период - азотемической интоксикации (3-5 неделя после травмы);
4. период реконвалесценции (от полугода до нескольких лет после травмы).
Период эндогенной интоксикации начинается после освобождения конечности от сдавления и продолжается в течение 1-3 суток. До освобождения от сдавления состояние пострадавшего может быть удовлетворительным, но затем оно начинает прогрессивно ухудшаться. Усиливается болевая импульсация, что приводит к появлению шокогенных реакций, падению артериального давления. Тяжелые шокоподобные явления в раннем периоде развития СДС наблюдаются примерно у 46 % больных.
В ближайшие часы после освобождения конечность увеличивается в объёме, приобретает деревянистую плотность, появляются эпидермальные пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Пульсация сосудов в дистальном отделе конечности ослабевает. Вследствие выраженного отека, тканевое давление в мышцах конечностей, заключенных в костно-фасциальные футляры, может превысить перфузионное давление в капиллярах (40мм.рт.ст.) с дальнейшим углублением ишемии. Такое патологическое состояние, обозначают термином компартмент-синдром или синдром повышенного внутрифутлярного давления.
Поначалу возбуждённый, эйфоричный, пострадавший становит вялым, безразличным. Нарастает общая слабость, появляется головокружение, тошнота. Температура тела снижается, артериальное давление падает, нарастает тахикардия. Следует отметить, что при отсутствии эффективной терапии пострадавший может погибнуть в первые - вторые сутки, а в крайне тяжёлых случаях и в первые часы на фоне выраженных гемодинамических расстройств.
Диурез в первые 12 часов после освобождения от компрессии снижается. Моча, собранная в первые 10-12 часов после травмы, имеет лаково-красную окраску, реакция её кислая, относительная плотность высокая, содержание белка достигает 9-12%. При микроскопии осадка видны кристаллы гематина, цилиндры, иногда обнаруживаются кровяной детрит и миоглобин.
Своевременное лечение больных в ранней стадии, даже при тяжелых формах СДС, позволяет ликвидировать возникшие нарушения кровообращения. Общее состояние больных улучшается, артериальное давление восстанавливается до нормы. Однако развитие патологического процесса на этом не заканчивается, как при травматическом шоке. С 3-4 дня после травмы начинается вторая, промежуточная стадия развития СДС, продолжающаяся до 3 недель.
Промежуточный период или период острой почечной недостаточности (4-20-е сутки) характеризуется нарастанием симптомов выраженной почечной недостаточности: низким диурезом, тошнотой, рвотой, слабостью, вялостью, апатией, болью в пояснице. Моча становится тёмно-бурого цвета вследствие миоглобинурии.
Гемодинамические показатели нестабильны, нарастает тромбогеморрагический синдром с тенденцией к гиперкоагуляции и развитием ДВС — синдрома.
Отмечается нарушение ритма и проводимости сердца, иктеричность склер и кожных покровов. На 5-7 день после декомпрессии к олигоанурии присоединяется лёгочная недостаточность на фоне интерстициального отёка лёгких. Расстройства нервной деятельности характеризуются апатией, гиперрефлексией, судорожными припадками. В желудке и кишечнике могут появляться острые язвы, отмечается парез кишечника с появлением перитонеальных симптомов.
При лабораторных исследованиях выявляются миоглобинемия, гиперкалиемия, нарастающая азотемия.
Изменения со стороны конечности, подвергшейся сдавлению, заключаются в нарастании отёка, появлении очагов некроза, присоединением гнойной, гнилостной или клостридиальной анаэробной инфекции.
Промежуточная стадия, в которой наблюдаются все признаки полиорганной недостаточности, является критической для жизни пострадавших. Летальность при ней достигает 35-40%, а основной причиной смерти является острая почечная недостаточность.
Период азотемической интоксикации развивается на 3-5 неделе после травмы. В этот период печеночно-почечные нарушения являются превалирующими среди других проявлений полиорганной недостаточности. Уремический синдром с тяжелой гиперазотемией выступает на первый план. Уровень мочевины может повышаться до 25 ммоль/л и более, креатинина - до 0,4-0,7 ммоль/л. Сохраняется олигурия, иктеричность кожных покровов. Имеют место нарушения кислотно-основного состояния.
Период реконвалесценции продолжается в течение нескольких лет после травмы. На первый план выступают местные проявления патологического процесса, хотя небольшая полиурия может сохраняться на протяжении нескольких месяцев. В результате ишемического некроза, развития гнойно-некротического процесса в тканях пораженной конечности происходит замещение функциональных структур элементами соединительной ткани, развиваются контрактуры Пострадавшему, как правило, требуется длительное лечение, но функцию конечности полностью восстановить практически никогда не удаётся.
По тяжести клинического течения выделяют 4 степени СДС, которые имеют крайне важное практическое значение и позволяют произвести сортировку пострадавших, определить лечебную тактику и прогноз. Тяжесть проявления СДС зависит от площади сдавления тканей, времени сдавления и наличию сопутсвующих механических повреждений. Поскольку площадь поражения определить бывает весьма затруднительно, ориентируются на то, какой сегмент конечности был придавлен. Наибольшую опасность представляет сдавление крупных сегментов конечности с большим объёмом мышечной массы. Прямая зависимость тяжести СДС от времени компрессии вполне очевидна. Чем больше время сдавления, тем больше выражена ишемия тканей и тем значительнее количество токсических продуктов, скапливающихся в тканях. Для того чтобы у пострадавшего развились клинические симптомы СДС, время компрессии должно составить не менее 3,5-4 часов.
Наличие механических повреждений конечности (размозжение мягких тканей, переломы костей, обширные раны, повреждения внутренних органов) усугубляют течение СДС, поскольку сами по себе вызывают шоковое состояние, острую кровопотерю, а также способствуют увеличению образования токсических продуктов разрушения мышц и нарушенного метаболизма.
СДС легкой степени возникает при компрессии небольшого по площади сегмента конечности (предплечье, плечо) в течение 2-3 часов. В клинической картине легкой формы СДС преобладают местные изменения, а общие проявления эндогенной интоксикации выражены слабо. Отмечается умеренное расстройство гемодинамики, признаки почечной недостаточности не выражены. Олигурия продолжается в течение 2-4 суток, а к 4-5 дню при интенсивной терапии исчезают боли и отёк восстанавливается чувствительность в поражённом сегменте.
СДС средней степени развивается при компрессии более крупных сегментов конечностей (голень, бедро) в течение 4-6 часов. Она сопровождается умеренно выраженной интоксикацией, олигурией, миоглобинурией. В крови определяется увеличение остаточного азота, мочевины и креатинина. Несвоевременное и неадекватное оказание медицинской помощи может привести к прогрессированию острой почечной недостаточности и утяжелению состояния пострадавшего.
СДС тяжёлой степени развивается при компрессии 1 -2 конечностей свыше 6 часов. Интоксикация быстро нарастает, возникают угрожающие жизни расстройства гемодинамики и острая почечная недостаточность, что может привести к развитию тяжелых осложнений и летальному исходу в 1-2 сутки после травмы.
СДС крайне тяжёлой степени развивается при компрессии обеих нижних конечностей в течение 8 часов и более. Клиническая картина сходна с таковой при декомпенсированном травматическом шоке. Пострадавший умирает или в компрессионном периоде, или без соответствующего лечения в первые часы после декомпрессии. Летальность у пострадавших с крайне тяжёлой степенью СДС весьма высока, даже на фоне своевременно начатого и адекватного лечения, а шансы на выживание минимальны.
Оказание первой медицинской помощи и лечение пострадавших с синдромом длительного сдавления на этапах квалифицированной и специализированной медицинской помощи.
От своевременного и грамотного оказания медицинской помощи в периоде компрессии и в первые минуты периода декомпрессии во многом зависит дальнейший прогноз.