Основная часть
Медицинская организация
Отделение Палата
Ф.И.О
Пол Возраст (полных лет)
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) (вписать адрес)
Место работы, профессия или должность (для учащихся место учебы и курс, для инвалидов – группа инвалидности)
Кем направлен больной
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через….часов после заболевания; нет, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Рост Вес ИМТ
Аллергия: Да Нет
(при наличии аллергии указать, на что именно и как проявляется)
Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, персонал и другие источники.
Врачебный диагноз
Жалобы пациента на момент курации
Выявление факторов риска
1. Режим труда и отдыха
2. Условия проживания
3. Характер питания
4. Вредные привычки
Курение: Нет Да стаж____ количество выкуриваемых сигарет в сутки
Употребление алкоголя: Нет Да в каких количествах.
5. Производственные вредности
6. Хронические заболевания
Физиологические данные
1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки
Цвет кожных покровов.
Высыпания Нет Да Локализация.
Характер высыпаний.
Выраженность подкожно-жирового слоя
Оценка ИМТ
Отеки Нет Да Локализация
Дополнение
2. Дыхание и кровообращение
Частота дыхательных движений мин.
Кашель: Да Нет
Мокрота: Да Нет
Характер мокроты при ее наличии:
Дополнение:
Характеристики пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, синхронность):
Артериальное давление на периферических артериях:
левая рука правая рука
Дополнение
3. Пищеварение
Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть)
Глотание: нормальное, затрудненное (подчеркнуть)
Метеоризм (вздутие живота): Да Нет
Соблюдение назначенной диеты: Да Нет
Дополнение:
4. Физиологические отправления
Функционирование мочевого пузыря:
Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено (подчеркнуть)
Частота мочеиспускания: днем ночью
Недержание: Да Нет
Дополнение:
Функционирование кишечника:
Регулярность/частота:
Стул оформлен, запор, понос, недержание (подчеркнуть)
Дополнение:
5. Двигательная активность
Зависимость: отсутствует, частичная, полная
Применяются приспособления при ходьбе: Нет Да
Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть)
Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет Да
Дополнение:
6. Сон, отдых
Длительность ночного сна
Длительность дневного сна
Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью):
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела в момент обследования
Дополнение:
8. Способность поддерживать безопасность
Имеются ли нарушения зрения: Нет Да
Дополнение:
Имеются ли нарушения слуха: Нет Да
Дополнение:
Имеется ли риск падения: Нет Да
Дополнение:
9. Существующие (настоящие) проблемы пациента (выделяются на основании жалоб пациента, оценки физиологических данных)
10. Приоритетная(ые) проблема(ы)
11. Потенциальные проблемы
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
ФИО пациента
Проблемы пациента
Цель краткосрочная, срок -
Цель долгосрочная, срок -
| Дата планирования | План действий | Мотивация действий | Периодичность, кратность реализации | Дата прекращения реализации | Оценка |
| Краткосрочная цель: Долгосрочная цель: | |||||
* К плану ухода обязательно прилагаются:
· лист врачебных назначений для курируемого пациента,
· оформленный температурный лист (заполняется в течение всего времени курации).
Лист дополнительных исследований1
| Дополнительное исследование, назначенное врачом | Диагностическая значимость2 | Подготовка пациента |
1 В лист вносятся все исследования, назначенные курируемому, пациенту, лабораторные и инструментальные.
2 Указывается диагностическая значимость исследования для конкретного пациента.
Лист фармакотерапии1
| Наименование препарата | Назначенная доза и кратность приема | Действие препарата, особенности приема | Возможные побочные действия |
1 В лист вносятся все препараты для приема внутрь и парентерального применения, назначенные врачом данному пациенту.
Профилактические рекомендации пациенту при выписке из стационара
(указываются необходимые пациенту профилактические мероприятия с учетом имеющегося заболевания, сопутствующих заболеваний, факторов риска, особенностей образа жизни)