Кома (греч. - глубокий сон).




Это остро развивающееся состояние, характеризующееся угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением рефлексов и жизненно-важных функций организма.

Этиология и классификация

Кома не является самостоятельным заболеванием. Она возникает как осложнение ряда заболеваний, либо как проявление повреждения головного мозга. По этиологическому фактору выделяют свыше 30 видов комы, большая часть которых объединяется в пять групп:

1. Первично-церебральная или неврологическая кома. К этой группе относят апоплектическую кому (при инсульте), эпилептическую, травматическую, а также комы при энцефалите, менингите и опухолях головного мозга.

2. Кома при эндокринных заболеваниях. Диабетическая, гипокортикоидная, гипопитуитарная - при гормональной недостаточности, тиреотоксическая, гипоглике-мическая - при горомнальной избыточности.

3. Токсическая кома. Обусловлена либо воздействием экзогенного яда, либо эндогенной интоксикацией (печеночная, почечная недостаточность, панкреатит, инфекционные болезни).

4. Кома обусловленная нарушением газообмена (ги-поксемическая при недостаточном поступлении кислорода извне, или с нарушением транспорта кислорода кровью при анемиях и расстройствах кровообращения, респираторная - при дыхательной недостаточности).

5. Кома, первично связанная с потерей электролитов, воды и энергетических веществ (хлоргидропеническая кома, кома при рвоте и голодная кома).

Патогенез комы

Развитие комы связано с метаболическими и структурными нарушениями в центральной нервной системе (ЦНС), соотношение которых при различных видах комы различно.

Структурные изменения ЦНС возникают первично при травме и воспалениях головного мозга, опухолях, нарушениях мозгового кровообращения и вторично при метаболических расстройствах, вызванных отравлениями, эндокринными и внутренними заболеваниями. Из метаболических нарушений общими для многих видов ком являются недостаточное энергетическое и пластическое обеспечение функций нервных клеток за счет дефицита или нарушений усвоения глюкозы и других веществ, развития гипоксии. Важное значение имеют расстройство водно-электролитного гомеостаза нейронов и функции их мембран с нарушением медиаторных процессов в синапсах центральной нервной системы.

Клиника

Кома может развиться внезапно, быстро и постепенно. Внезапное развитие чаще наблюдается при первично-церебральной коме. Больной теряет сознание, и в ближайшие минуты выявляются все признаки глубокой комы - расстройства дыхания, ритма и темпа сердечных сокращений, снижение АД, расстройство функций тазовых органов. При постепенном развитии комы выделяют преко-му и 4 степени тяжести коматозного состояния.

Прекома: Отмечают расстройства сознания - спутанность, заторможенность, сонливость, реже психомоторное возбуждение. Рефлексы сохранены, хотя координация движений и вегетативные функции изменены.

Кома 1 степени: Отмечают оглушенность сознания, торможение реакций на раздражители, контакт с больными затруднен, мышечный тонус повышен.

Кома IIстепени: Больной находится в глубоком сне и сопоре, контакт с ним невозможен, реакции на раздражители резко ослаблены, появляются патологические типы дыхания, возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Кома III степени: Сознание отсутствует, большинство рефлексов угнетено, отмечаются патологические типы дыхания. Мочеиспускание и дефекация непроизвольны, АД снижено, температуры тела понижена.

Кома IVстепени: (запредельная): отмечается полная арефлексия, атония мышц, гипотермия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, режим снижением артериального давления.

Терминальные состояния

При своевременно начатом и грамотном лечении шокового состояния, прогноз, как правило, благоприятный. Однако тяжелые шоковые состояния (развившиеся в результате действия интенсивного этиологического фактора или в условиях ослабленного организма со сниженной реактивностью - дети, старики), могут привести к смерти. Вообще смерть - это процесс, развивающийся постепенно, и в этом процессе можно выделить несколько стадий -т.н. терминальных состояний, а именно: преагонию, агонию, клиническую и биологическую смерть. Таким образом, терминальные состояния - это стадии развития смерти, характеризующиеся четкими патофизиологическими признаками.

Итак, преагония - первое терминальное состояние -характеризуется различной продолжительностью (часы, сутки), в этот период наблюдается одышка, снижение артериального давления (верхнее давление - 60 мм.рт.ст., тахикардия, наблюдается затемнение сознания). Преаго-нальное состояние продолжается не более суток и при отсутствии адекватной помощи переходит в агонию.

Агония - (от греч ἀγωνία -борьба) - постепенное выключение всех физиологических функций при крайнем напряжении защитных механизмов, которые утрачивают свою целесообразность - например, судороги (следствие безудержного распространения возбуждения), терминальное дыхание (как проявление повышенной возбудимости дыхательного центра). Продолжительность агонии -2- 4 мин.

Клинической смертью называют такое состояние, когда работа основных систем жизнеобеспечения - кровообращения и внешнего дыхания прекращена, но сохраняется определенный (минимальный) уровень обмена веществ в тканях. Необходимо помнить, что на этом этапе жизнь можно восстановить. Именно поэтому необходимо, чтобы каждый медицинский работник мог надежно диагностировать эту стадию.

Наконец, биологическая смерть - стадия необратимых изменений в организме.

Умирание процесс неоднородный в пространстве и времени. Как правило, распад целостности организма начинается с наиболее молодых в эволюционном отношении и наиболее дифференцированных по механизмам систем. Наиболее чувствительна - нервная система (4-5 мин. от начала клинической смерти - необратимые изменения). Это обусловлено тем, что в нейронах - нет запасов глюкозы. Умирание нейрона идет фазно: вначале - активация (парадоксальная фаза парабиоза), затем торможение. В ЦНС имеется очередность выключения отделов. Наиболее чувствительна к гипоксии кора больших полушарий. Затем выключается ближайшая подкорка, а далее уже более древние ствол и спинной мозг (он устойчив к действию гипоксии в течение 40 мин.).

Дыхание: вначале дыхание усиливается, становится все более глубоким (СО2), затем останавливается на 1 мин. - терминальная пауза, затем возобновляется - судорожное дыхание (гаспы) - из-за угнетения верхних отделов мозга, уменьшения координации со стороны моста. Вместе с дыхательным центром повыппается тонус сосудов, сокращения сердца усиливаются, но ненадолго. Включается гликолиз, но он низко эффективен - возникает ацидоз.

После остановки сердца оно продолжает генерировать импульсы в течение 30-60 мин., что подтверждается сохранением импульсов ЭКГ.

В процессе умирания происходят характерные изменения обмена веществ, обусловленные главным образом все углубляющимся кислородным голоданием. Окислительные пути метаболизма блокируются, и организм получает энергию за счет гликолиза. Включение этого древнего пути обмена веществ имеет компенсаторное значение, но низкая эффективность его приводит к усугублению ацидоза. Наступает клиническая смерть. В это время обмен веществ протекает на минимальном уровне и своевременное восстановление дыхания и кровообращения может привести к оживлению. Исследования В.А. Неговского показали, что надежное оживление возможно в течение 5 мин. после остановки сердца.

Реанимация включает ряд мероприятий, которые направлены на восстановление дыхания и кровообращения: массаж сердца, искусственное дыгхание. Поскольку, в терминальном периоде нередко наблюдается фибрилляция сердца, когда вследствие беспорядочного асинхронного сокращения отдельных мышечных групп, полноценная систола невозможна. В таких случаях применяют дефибрилляцию: на грудную клетку подается напряжение до 6 Кв продолжительностью 10 мс. Такой единичный разряд устраняет фибрилляцию и способствует восстановлению кровообращения.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-11 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: