ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ




Проблема ревматизма (по МКБ-10: 100-102 – острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) сохраняет свою актуальность как в нашей стране, так и во всем мире. В Республике Беларусь в последние годы наметилась тенденция к росту заболеваемости ревматическими болезнями сердца. Так, в 2001 г. она составила 3-3,5 случая на 100 000 детского населения против 2,2 случая в 90-х годах.

Особую настороженность к указанной патологии должны проявлять медсестры и фельдшера, работающие с детьми. Начинаясь в детском возрасте, заболевание нередко приводит к формированию пороков сердца и даже инвалидизации и требует затем пожизненного лечения пациента, часто с хирургическим вмешательством. Ранняя диагностика болезни, своевременное лечение и вторичная профилактика позволяют снизить частоту формирования пороков сердца. Особенно важно выявлять группу риска по ревматическим болезням: пациентов, у которых нет данного заболевания, но оно может развиться в будущем. Для этого необходимо знать причины и механизм развития острой ревматической лихорадки.

Острая ревматическая лихорадкаэто системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся после инфицирования В-гемолитическим стрептококком группы А, у лиц, имеющих наследственную предрасположенность. Острая ревматическая лихорадка – это первая атака ревматического процесса; у детей и подростков она имеет свои особенности.

 

Этиология и патогенез

Роль В-гемолитического стрептококка группы А как причины заболевания острой ревматической лихорадкой считается доказанной. Дебюту заболевания обязательно предшествует стрептококковая инфекция – воспаление носоглотки или скарлатина. Местом локализации инфекции являются верхние дыхательные пути и близкорасположенные лимфоузлы. Доказана анатомическая связь по лимфатическим путям слизистой оболочки носоглотки и местных лимфоузлов непосредственно с оболочками сердца. Это приводит к прямому попаданию инфекции и токсинов в сердце, что обусловливает его поражение в первую очередь. Чаще всего ОРЛ возникает у детей, перенесших фарингит, ангину, скарлатину, так называемые ОРЗ с болями в горле. Особую группу риска представляют дети с хроническим тонзиллитом – носители В-гемолитического стрептококка группы А. Это выявляется при анализе мазков из носоглотки, нарастании титра антистрептолизина-О (АСЛ-О) в динамике. Механизм развития ОРЛ связан с особыми свойствами возбудителя. В-гемолитический стрептококк группы А обладает мощными факторами агрессии, которые обеспечивают ему защиту. Так, гиалуроновая кислота капсулы микроорганизма способствует мукоидному обволакиванию, что делает стрептококк недоступным для фагоцитов человека. М-протеин и липотейховые кислоты дают надежное прилипание к слизистым оболочкам носоглотки, а активные протеиназы цитоплазмы расщепляют белки хозяина, повреждая его ткани и способствуя распространению по организму. Кроме того, М-протеин В-гемолитического стрептококка группы А по своему строению подобен сердечной мышце, белкам головного мозга, хрящам и синовиальной выстилке суставов человека, а гликопротеин клеточной стенки микроба схож с тканью клапанов сердца. Стрептолизин-А, извращая иммунитет хозяина, вызывает атаку аутоантител против своих же тканей, идентичных с белками стрептококка. Поврежденный иммунитет, образно говоря, перестает отличать своего от чужого и разрушает собственные клетки и ткани. Так поражаются сердце, суставы, нервная система. Наследственная предрасположенность к ОРЛ объясняется тем, что рецепторы, длительно фиксирующие стрептококк на слизистой оболочке носоглотки, - это белки, синтез которых генетически детерминирован. Появляются они после 4-5 лет, поэтому до этого возраста острой ревматической лихорадкой дети не болеют. Особенно высока вероятность заболевания у пациентов, имеющих ревматические заболевания у родственников 1-й степени родства. Чаще болеют девочки.

 

 

Клиническая картина

ОРЛ поражает детей после 4-5 лет, чаще – школьного возраста. Заболевание развивается спустя 2-3 нед. После носоглоточной инфекции (ангины). У ребенка повышается температура, появляются боли в суставах, элементы кольцевидной эритемы на коже (пятна неправильной формы с красноватыми краями). Самым грозным следствием ОРЛ является поражение сердца – ревмокардит. Образно говоря: «Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце». Суставной синдром с поражением чаще крупных и средних суставов имеет быстрое обратное развитие при назначении противовоспалительных препаратов, проходит бесследно, функция суставов восстанавливается полностью. При ревмокардите могут поражаться как один слой ткани сердца (миокард), так и два (миокард, эндокард), и три (миокард, эндокард, перикард). Возникают соответственно миокардит, эндомиокардит, панкардит. Миокардит – самое частое проявление ревматического поражения сердца; может быть очаговым или диффузным. При диффузном миокардите значительно страдает общее состояние больного. Появляется бледность кожи, глухость тонов, расширение границ сердца, может развиться сердечная недостаточность. На ЭКГ регистрируется удлинение интервалов РQ, QT, появляются экстрасистолы. При очаговом миокардите (что бывает чаще) состояние больного может быть нарушено умеренно или незначительно. Появляется слабость, утомляемость, небольшая тахи- или брадикардия, тоны приглушены незначительно, изменения на ЭКГ менее выражены. Признаков сердечной недостаточности может и не быть. У 70% детей уже при первой атаке развивается эндокардит, что приводит к поражению клапанов, чаще митрального и аортального. Это обусловливает большую тяжесть состояния, более значительные сдвиги в биохимическом и общем анализе крови. При прослушивании появляются шумы: дующий систолический в Y точке и на верхушке при поражении митрального и диастолический во 2-м межреберье справа от грудины при поражении аортального клапана. У1/3 пациентов поражения клапанов клинически не определяются и выявляются только при проведении УЗИ. Ревматический перикардит при первой атаке бывает очень редко (в 0,5-1% случаев). При этом может появляться шум трения перикарда, боли в области сердца, резко нарастает тяжесть состояния. У пациентов выражена бледность кожи, цианоз губ, набухание шейных вен, одышка, пульс слабый, частый, артериальное давление снижается, границы сердца расширены (перкуторно, рентгенологически, по УЗИ). На ЭКГ появляется выраженное снижение вольтажа, подъем сегмента ST выше изолинии, деформация зубца Т. Признаки сердечной недостаточности нарастают, что требует интенсивного лечения.

Вовлечение нервной системы при ОРЛ проявляется в виде малой хореи, встречается у 12-17% больных, чаще у девочек и в подростковом возрасте. Ребенок становится эмоционально неустойчивым, плаксивым, раздражительным, нарушается внимание. Появляются непроизвольные порывистые избыточные движения (так называемые размашистые гиперкинезы). Меняется походка, почерк, может появляться гримасничанье. На фоне расстройства координации и гиперкинезов наблюдается мышечная гипотония. Обратное развитие малой хореи наступает через 2-3 мес., за это время часто формируется порок сердца. Поражение кожи в виде кольцевидной эритемы и подкожных ревматических узелков встречается в настоящее время достаточно редко, имеет диагностическое значение, но не определяет тяжести состояния.

Выделяют основные (большие) и дополнительные (малые) диагностические критерии ОРЛ.

Основные критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки.

Дополнительные критерии: лихорадка, полиартралгии, повышение острофазовых показателей в анализах крови (СОЭ, лейкоцитоз, СРБ), изменения на ЭКГ (удлинение РQ, QT, нарушение ритма), ревматический анамнез в прошлом.

Для постановки диагноза ОРЛ достаточно наличия двух и более основных или одного основного и двух дополнительных критериев при подтвержденных данных о перенесенной стрептококковой инфекции.

При определении степени активности ревматического процесса во внимание принимают степень вовлечения сердечно-сосудистой системы, поражение нервной системы, показатели общего и биохимического анализа крови, глубину изменений ЭКГ и данные УЗИ. Различают 1-ю, 2-ю и 3-ю степень активности процесса.

При лабораторной диагностике в общем анализе крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании наблюдается диспротеинемия, увеличение СРБ, серомукоида, фибриногена, нарастают АСТ, КФК, ЛДГ. Важнейшее диагностическое значение имеет увеличение (свыше 200 ед.) и нарастание в динамике АСЛ-Щ и обнаружение в мазках из зева и носа В-гемолитического стрептококка группы А.

Знание причин, механизма развития заболевания, его клинических проявлений, критериев диагностики помогает медицинскому персоналу среднего звена в работе с пациентами и родителями. Медсестра и фельдшер смогут убедить в необходимости лабораторно-инструментальных обследований больных, перенесших ангину. Медсестре, работающей в кабинете детского кардиоревматолога или специализированном отделении, необходимо знать возрастные особенности сердечно-сосудистой системы у детей, показатели пульса и артериального давления, уметь при подсчете пульса определить наличие грубых нарушений ритма. Обязательным является знание основных лабораторных показателей и правил забора мазков из зева и носа. Все эти знания и навыки помогут создать взаимопонимание между медицинской сестрой, пациентом и его родителями и позволят грамотно выполнять назначения врача, будут способствовать эффективному обследованию, лечению больных и вторичной профилактике.

 

 

Лечение

Лечение должно быть ранним, комплексным, длительным (3-4 мес.), этапным (стационар, санаторий, амбулаторное наблюдение). В острый период всех детей госпитализируют в специализированное кардиоревматологическое отделение. Режим определяется степенью активности процесса, наличием признаков недостаточности кровообращения и варьирует от строгого постельного до полупостельного и щадящего. Показано раннее индивидуальное назначение ЛФК. Важное значение имеет диета. При наличии недостаточности кровообращения ограничивают поваренную соль; питание должно быть полноценным, обогащенным витаминами. При назначении гормональных (преднизолон) и мочегонных средств в рацион дополнительно вводят богатые калием продукты (изюм, абрикосы, курага, персики, бананы, чернослив) и липотропные продукты (творог, овсяная каша). Медикаментозное лечение включает базисную терапию: назначение аспирина, диклофенака натрия, индометацина, обладающих противовоспалительным и обезболивающим действием. Курс лечения в возрастных дозировках составляет 1,5 мес. С целью подавления стрептококковой инфекции назначают полусинтетические пенициллины (ампиокс, ампициллин, амоксициллин, аугментин) на 2 нед. Затем назначают пенициллины длительного действия: бициллин-5 – 1 раз в месяц (дошкольникам – 750 000 ед., школьникам – 1 500 000 ед.). При наличии аллергии к пенициллинам назначают цефалоспорины (цефалексин, цефаклор) или макролиды (эритромицин, азитромицин) в возрастных дозировках. При 2-й степени активности назначают преднизолон на 6-8 нед. с последующим постепенным снижением дозы и продукты, богатые калием. При наличии признаков сердечной недостаточности к лечению добавляют сердечные гликозиды (дигоксин) и мочегонные препараты (фуросемид, верошпирон). При наличии малой хореи больные получают транквилизаторы (алиразодам), нейролептики (тиоридазин), ноотронные препараты (пирацетам, ноотропил). Параллельно проводят санацию очагов инфекции (носоглотки), обязательно лечат кариозные зубы. При упорном течении хронического тонзиллита индивидуально решают вопрос о тонзилэктомии, но не ранее чем через 4 мес. после начала атаки.

В ходе лечения медсестра выполняет назначения врача и проводит санитарное просвещение пациентов. Значение основных режимов, необходимости их соблюдения и значение для прогноза должны быть донесены до пациентов. Постепенное увеличение нагрузок проходит под наблюдением медицинской сестры, контролирующей состояние больного, показатели пульса, артериального давления. Медсестра и фельдшер должны знать основные рекомендации относительно диеты и доступно объяснить, с какой целью назначают те или иные продукты и какой эффект от них должен наступить. Необходимо хорошо ориентироваться в перечне основных лекарственных препаратов, применяемых для лечения ОРЛ, знать их побочные действия. Часто именно медработник среднего звена первым наблюдает побочные эффекты или аллергическую реакцию на лекарственный препарат, поэтому он должен уметь оказать первую доврачебную помощь.

 

 

Профилактика

Профилактика подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная профилактика направлена на предупреждение возникновения ОРЛ, включает обеспечение гармоничного физического развития ребенка за счет мотивирования на здоровое поведение, полноценное питание, закаливание, выполнение санитарно-гигиенических правил. Сюда относится своевременное и корректное лечение стрептококковой инфекции (ангины, скарлатины), хронического тонзиллита. По окончании лечения обязателен контроль лабораторных показателей (отрицательные мазки на В-гемолитический стрептококк, снижение АСЛ-О до нормы). Особое внимание необходимо уделять детям из группы риска, т.е. пациентам старше 4 лет, страдающим хроническим тонзиллитом либо перенесшим стрептококковую инфекцию с длительным последующим субфебрилитетом и имеющим случаи ревматических заболеваний в семье. Таким образом, медработники среднего звена должны знать основные принципы закаливания и уметь их изложить пациентам и родителям, объяснить смысл санитарно-гигиенических норм в быту и убедить пациентов в необходимости их соблюдения.

Вторичная профилактика проводится больным, перенесшим ОРЛ, и направлена на предупреждение рецидивов заболевания. Вторичная профилактика состоит в регулярном введении бициллина-5. Наиболее эффективна круглогодичная профилактика: ежемесячное введение бициллина-5 детям дошкольного возраста по 750 000 ед., школьного – по 1 500 000 ед. В случае непереносимости препаратов пенициллиновой группы вторичную профилактику проводят антибиотиками цефалоспоринового ряда или макролидами по 7-10 дней каждого месяца. Текущую вторичную профилактику проводят всем пациентам, перенесшим ОРЛ, при возникновении ангин, ОРЗ, обострениях хронического тонзиллита; она включает 10-дневный курс приема антибиотика. Детям и подросткам, перенесшим ОРЛ без поражения клапанов сердца, круглогодичную профилактику проводят в течение 5 лет; при наличии поражения клапанов круглогодичную профилактику проводят до 18 лет. Санитарно-курортное лечение после ОРЛ можно назначать не ранее чем через год. Рекомендованы местные санатории.

Медицинские сестры должны знать особенности ОРЛ у детей – это позволит им грамотно помогать врачу, корректно выполнять назначения, направленные на лечение и предупреждение этого грозного заболевания, что снизит риск осложнений, частоту формирований пороков сердца, уменьшит инвалидизацию детского населения, улучшит качество жизни больных. Описанные знания и навыки, их активное использование на практике позволяет существенно повысить роль среднего медицинского персонала на всех этапах борьбы с ревматическими заболеваниями у детей во всех звеньях здравоохранения: в сельской амбулатории, в детской поликлинике, в специализированном кардиоревматологическом отделении, в санатории. Результатом этого будет снижение заболеваемости и улучшение показателей здоровья маленьких граждан Республики Беларусь.

 

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-11 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: