Первый этап: субъективное и объективное сестринское обследование
| Учреждение здравоохранения:
| | Отделение:
| | Палата:
| | Куратор:
| | Информация о пациенте
| | Фамилия. Имя. Отчество:
| | | | Дата рождения:
| | Дата и время поступления:
| | Виды транспортировки: самостоятельно ¨, на каталке ¨, на кресле ¨
| | Побочное действие лекарств (непереносимость) и других веществ:
| | (название препарата, характер побочного действия)
| |
| |
| |
| |
| | Направлен: в плановом порядке ¨, в экстренном порядке ¨, через ¨ часов после начала заболевания
| |
| | Постоянное место жительства (адрес, телефон):
| |
| |
| | Телефон экстренной связи:
| | Место работы, профессия, должность:
| | | | | | Врачебный диагноз:
| |
| |
| |
| |
|
| Оценка общего состояния пациента
| | Жалобы больного при поступлении:
| |
| |
| |
| |
| |
| | История развития настоящего заболевания
| | Жалобы больного в настоящее время:
| |
| |
| |
| | С какого времени считает себя больным:
| |
| |
| | С чем связывает свое заболевание:
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| | Перенесенные заболевания:
| |
| |
| |
| | Вирусный гепатит
| нет ¨ да ¨
| | Гемотрансфузии, донорство
| нет ¨ да ¨
| | Операции, травмы
| нет ¨ да ¨
| | Туберкулез
| нет ¨ да ¨
| | Кожные и венерические заболевания
| нет ¨ да ¨
| | Профессиональные вредности
| нет ¨ да ¨
| | Инвалидность
| нет ¨ да ¨
| | Семейное положение: женат (замужем)
| нет ¨ да ¨
| | Вредные привычки:
|
| | курение
| нет ¨ да ¨
| | употребление алкоголя
| нет ¨ да ¨
| | употребление наркотиков
| нет ¨ да ¨
| | Наследственность отягощена
| нет ¨ да ¨
| | Аллергологический анамнез:
лекарственные препараты
продукты питания
бытовые химические вещества
иные аллергены
|
нет ¨ да ¨: __________
нет ¨ да ¨: __________
| | нет ¨ да ¨: __________
| | нет ¨ да ¨: __________
| | Жилищно-бытовые условия
| удовлетворительные ¨ неудовлетворительные ¨
| | Данные объективного обследования
| | Общее состояние
| удовлетворительное ¨
| |
| средней тяжести ¨
| |
| тяжелое ¨
| | Сознание
| ясное ¨ нарушенное ¨
| | Положение в постели
| активное ¨ пассивное ¨ вынужденное ¨
| | Кожные покровы и видимые слизистые
| нормальной влажности ¨, сухие ¨, влажные ¨
| | окраска кожных покровов
| физиологическая ¨, бледная ¨, субъиктеричная ¨, акроцианоз ¨
| | патологические изменения:
| нет ¨ да ¨:
| |
| сыпь ¨, гнойничковые высыпания ¨, геморрагические проявления ¨, рубцы ¨, расчесы ¨, пролежни ¨, другие ¨
| | Температура тела
| _________
нормальная ¨, повышенная ¨, пониженная ¨
| | Рост (см)
|
| | Масса (кг):
|
| | Отеки
| нет ¨ есть ¨
локализация:
| | Объем движений в суставах
| сохранен ¨, ограничен ¨
|
| Органы дыхания
| | Дыхание через нос
| свободно ¨, затруднено ¨
| | Число дыханий в минуту:
| __________
| |
| ритмичное ¨, аритмичное ¨
| | Кашель
| нет ¨ да ¨: сухой¨, влажный ¨
| | Мокрота
| нет ¨ да ¨
| | Кровохарканье
| нет ¨ да ¨
|
| Сердечно-сосудистая система
| | Пульс (раз в мин.)
|
| | Артериальное давление (мм Т. Ст.)
|
| | Система пищеварения
| | Аппетит
| сохранен ¨, изменен ¨
| | Язык
| влажный ¨, сухой ¨, чистый ¨, обложен ¨, характер налета:
| | Запах изо рта
| нет ¨ да ¨, чем:
| | Отрыжка
| нет ¨ да ¨, воздухом ¨, горечью ¨, другим ¨ ______
| | Изжога
| нет ¨ да ¨
| | Тошнота
| нет ¨ да ¨
| | Рвота
| нет ¨ да ¨:
пищей ¨, кровью ¨, желчью ¨, другим ¨ ______
однократная ¨, двукратная ¨, многократная ¨
| | приносит облегчение
| нет ¨ да ¨
| | Стул
|
| | регулярный
| нет ¨ да ¨
| |
| запор ¨, диарея ¨
| |
| цвет: _________________________
| | патологические примеси
| нет ¨ да ¨
|
| Система мочеотделения
| | Мочеиспускание
| нормальное ¨, нарушено¨
| | Частота мочеиспусканий
|
| | Количество мочи за сутки (мл)
|
| | Цвет мочи
|
| | Задержка мочи
| нет ¨ да ¨
| | Недержание мочи
| нет ¨ да ¨
| | Психоэмоциональное состояние
| | Эмоциональное состояние
| устойчивое ¨, неустойчивое ¨: гнев ¨, волнение ¨, депрессия ¨, страх¨, другое:
| | Предрасположен к общению
| нет ¨ да ¨
| | Речь
| сохранена ¨, нарушена ¨
| | Слух
| сохранен ¨, нарушен ¨
| | Зрение
| сохранено ¨, нарушено ¨
| | Сон
| нормальный ¨, нарушен ¨
| | Потребность спать днем
| нет ¨ да ¨
| | Отношение к болезни, боль-нице, предстоящему лечению
| адекватное ¨, неадекватное ¨
| | Желание выздороветь
| нет ¨ да ¨
| | Самоуход (степень независимости)
| независим ¨
| | частично зависим ¨
| | полностью зависим ¨
|
| Назначенные методы лабораторных исследований из медицинской карты наблюдения стационарного больного (указать правила подготовки)
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| | Назначенные методы инструментальных исследований из медицинской карты наблюдения стационарного больного (указать правила подготовки):
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|
| Нарушено удовлетворение потребностей (указать причину)
| | 1. Дышать
| нет ¨ да ¨
|
| | 2. Пить
| нет ¨ да ¨
|
| | 3. Есть
| нет ¨ да ¨
|
| | 4. Выделять
| нет ¨ да ¨
|
| | 5. Спать, отдыхать
| нет ¨ да ¨
|
| | 6. Быть чистым
| нет ¨ да ¨
|
| | 7. Одеваться и раздеваться
| нет ¨ да ¨
|
| | 8. Поддерживать температуру
| нет ¨ да ¨
|
| | 9. Быть здоровым
| нет ¨ да ¨
|
| | 10. Избегать опасности
| нет ¨ да ¨
|
| | 11. Двигаться
| нет ¨ да ¨
|
| | 12. Общаться
| нет ¨ да ¨
|
| | 13. Иметь жизненные ценности
| нет ¨ да ¨
|
| | 14. Играть, учиться, работать
| нет ¨ да ¨
|
|
|
Поиск по сайту:
|