Общие положения
При обсуждении вопросов психофармакологического лечения неврозов автор попытается совместить близкое к традиционному понимание неврозов как непсихотических расстройств психогенной (точнее, психогенно-личностной) природы с трактовкой и систематикой невротических расстройств в МКБ-10.
Излагать вопросы терапии неврозов, в том числе психофармакотерапии, полностью основываясь на МКБ-10, чрезвычайно сложно.
С одной стороны, в МКБ-10 идеология, систематика и диагностические критерии невротических расстройств крайне противоречивы. Понятие “невроз” используется в ней с оговорками и скепсисом, как дань историческим традициям. С другой – раздел, посвященный неврозам, – один из наиболее обширных и детализированных. Он состоит более чем из 50 рубрик. При этом (табл. 1) к неврозам отнесены как психогенные непсихотические расстройства, так и непсихотические расстройства, связь которых с ситуационно-стрессовыми факторами не установлена или отсутствует, а также некоторые расстройства, всегда и обоснованно рассматривавшиеся как психотические (диссоциативные – истерические) фуги, трансы, синдром Ганзера.
Между тем и теоретическая, и практическая (для выбора терапии) необходимость разграничения истинных неврозов и клинически сходных с ними расстройств непсихогенного происхождения (неврозоподобных) очевидна и относится к числу давних и центральных положений пограничной психиатрии.
Один из постулатов лечения неврозов – ведущая роль психотерапии и подчиненное, вспомогательное место психофармакотерапии. В теоретическом и отчасти в практическом плане это положение справедливо, если исходить из понимания неврозов как непсихотических расстройств психогенной или психогенно-личностной природы.
Лечение истинных неврозов может проводиться исключительно психотерапевтическими методами, особенно при небольшой давности, глубине и нестабильности невротических расстройств и настроенности больного именно на психотерапию.
В большинстве же случаев лечение невротических расстройств в реалиях нашей страны должно быть комплексным, включающим и психотерапию, и фармакотерапию, иногда оно бывает и только медикаментозным. Фактически психотерапия и фармакотерапия во многих случаях занимают равное по значимости место в коррекции невротических расстройств. Такая ситуация связана с рядом обстоятельств: недостаточное количество квалифицированных психотерапевтов, сложность проведения длительной, индивидуальной психотерапии в условиях государственных психиатрической, психотерапевтической служб, чрезмерно высокая стоимость для большинства больных психотерапии в коммерческих психотерапевтических учреждениях. Наконец, во многих случаях параллельное лечебное воздействие и на психическую, и на биологическую составляющую невротических расстройств логично и оправдано.
Достоинства и недостатки психофармакотерапии представлены в табл. 2.
К достоинствам психофармакотерапии неврозов в целом относятся простота и удобство применения медикаментов, быстрота действия (часто), возможность длительного амбулаторного использования многих препаратов, относительно широкий выбор психофармакологических средств, адресованных к разным проявлениям невротических расстройств, позитивное влияние на податливость больного психотерапии и ее эффективность (нередко), экономия времени врача и больного.
Психофармакотерапия неврозов обладает и целым рядом недостатков: нечеткость или спорность показаний к применению части препаратов, недостаточная эффективность медикаментозной терапии при некоторых формах невротических расстройств, ее преимущественно симптоматическое действие, сходство побочных действий некоторых препаратов с невротическими проявлениями и как следствие возможность усиления последних в ходе лечения, несовместимость амбулаторной фармакотерапии с некоторыми видами деятельности, негативное отношение части больных неврозами к психофармакологическим средствам, высокая стоимость многих препаратов последних поколений, отсутствие разрешения к применению большинства новых препаратов у детей младше 15 лет.
Существенными препятствиями для амбулаторного использования психофармакологических средств при невротических расстройствах являются массовая автомобилизация страны (не всякий больной готов или может временно отказаться от пользования личным транспортным средством), отрицательное влияние большинства этих препаратов на сексуальные функции; наконец, весьма распространенное в населении негативное отношение к психофармакотерапии в целом, во многом обусловленное пугающей информацией в масс-медиа.
Значительная доля больных неврозами предпочитают психотерапевтическое лечение. Вместе с тем достаточно многочисленны пациенты, отдающие предпочтение лекарственной терапии. Именно у этой категории больных можно ожидать наилучших результатов психофармакотерапии, в частности, за счет самовнушения и косвенного внушения.
Психофармакотерапия в отличие от некоторых видов психотерапии (когнитивной, поведенческой) обладает преимущественно симптоматическим, отчасти патогенетическим, но не этиотропным действием. Вместе с тем преходящее лекарственное улучшение может перейти в стойкую ремиссию за счет лечебного влияния временного фактора.
Психофармакологические препараты, преимущественно применяемые в терапии невротических расстройств
Из 6 классов психофармакологических средств в лечении неврозов фактически в основном используются четыре (кроме психостимуляторов и стабилизаторов аффекта, которые почти не применяются) – табл. 3.
Наиболее широкое применение находят транквилизаторы и антидепрессанты, которые делят первое – второе места по значимости среди классов психофармакологических средств в лечении неврозов.
Транквилизаторы (табл. 4) за последние 10–15 лет в известной мере утратили господствующее положение, обусловленное тем, что спектр их действия охватывает практически все психопатологические синдромы непсихотического уровня. Основная причина – риск возникновения зависимости и как следствие – ограничение длительности курсовой терапии 2 нед, по зарубежным данным, и 3–4 нед, по некоторым отечественным. Столь короткий курс во многих случаях бывает явно недостаточным.
Второй существенный фактор – известное разочарование в эффективности транквилизаторов, которая долго идеализировалась. Далеко не всегда оказывается действенным и наиболее активный способ их применения – внутривенное капельное введение значительных или высоких доз.
Третий момент – при редком возникновении опасных для жизни побочных эффектов и осложнений почти обязательное развитие таких субъективно неприятных и объективно мешающих полноценному бытию побочных действий транквилизаторов-анксиолитиков, как вялость, дневная сонливость, замедление психических и моторных реакций. Последнее особенно актуально при амбулаторном применении транквилизаторов у работающих больных.
Тем не менее транквилизаторы могут использоваться в виде коротких курсов, в том числе повторных, практически при всех клинических формах неврозов.
Наиболее употребительны из транквилизаторов-анксиолитиков алпразолам, феназепам, реланиум, клоназепам, лоразепам, атаракс, из дневных транквилизаторов – грандаксин, мезапам, нозепам, из транквилизаторов с преобладанием снотворного действия – нитразепам, рогипнол, дормикум.
Показания к применению антидепрессантов (табл. 5) более ограниченные, по сравнению с транквилизаторами, если иметь в виду общую группу невротических расстройств: в основном это тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные расстройства и невротические депрессии.
Общим преимуществом тимоаналептиков является возможность их длительного применения, а почти общим недостатком – сравнительно медленный эффект, оценить который хотя бы предварительно можно, как правило, не ранее 3–4 нед после назначения препаратов.
ТЦА продолжают широко использоваться. К их наиболее существенным достоинствам относятся доступность, приемлемая стоимость амбулаторной терапии, наличие инъекционных форм, возможность применения у детей. Основной недостаток – частое наличие противопоказаний, особенно у лиц позднего возраста, частота и выраженность побочных эффектов, в том числе антихолинергических, которые совпадают с соматовегетативными проявлениями невротических расстройств и могут способствовать их усилению. Этот недостаток в значительной мере нивелируется очень медленным наращиванием доз: есть рекомендации увеличивать суточную дозу ТЦА всего на 10 мг в неделю. Следует отметить, что в больничных условиях внутривенное капельное введение ТЦА часто обладает эффектом косвенной суггестии и позволяет существенно уменьшить их дозу.
СИОЗС отличаются в целом лучшей переносимостью и, по данным многих исследований, большей эффективностью по сравнению с ТЦА (хотя результаты сравнения не вполне однозначны). Вместе с тем серотонинергические антидепрессанты уступают ТЦА по некоторым характеристикам. Прежде всего это недостаток немедицинского плана – меньшая в настоящее время экономическая доступность, связанные с ней проблемы длительной амбулаторной терапии, кроме того, отсутствие инъекционных форм у большинства препаратов и невозможность использования у детей (за исключением золофта).
Достоинства и недостатки ОИМАО-А (аурорикс) в основном соответствуют тому, что отмечено в отношении СИОЗС.
Коаксил, пиразидол, ремерон, иксел, гептрал, леривон – антидепрессанты с разной химической структурой, механизмами действия и разной активностью, обладающие хорошей или удовлетворительной переносимостью, также могут широко использоваться в лечении невротических расстройств.
Нейролептики – третий по значимости класс психофармакологических средств, применяемый в лечении неврозов (табл. 6).
Перечень используемых нейролептиков и цели их использования достаточно широкие. Во-первых, они применяются в малых дозах в качестве вынужденной замены после краткосрочной терапии транквилизаторами, учитывая их седативное, противотревожное действие. Могут назначаться как дополнительные анксиолитические средства с самого начала медикаментозного лечения невротических расстройств (сонапакс, неулептил, хлорпротиксен, тизерцин, капельный галоперидол, флюанксол). Во-вторых, нейролептики назначаются с целью коррекции нарушений поведения (неулептил, сонапакс), которые типичны не только для тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств. Они входят в число составляющих клинической картины практически любого невроза.
Нейролептики (прежде всего производные фенотиазина) показаны при истерических (диссоциативных) расстройствах, в том числе при истероневротических депрессиях, что было экспериментально обосновано и подтверждено клиническими и клинико-статистическими данными сотрудников нашей кафедры.
Есть сторонники широкого использования очень малых доз галоперидола при различных формах неврозов.
В настоящее время предпринимаются попытки применения атипичных нейролептиков (прежде всего рисполепта в растворимой форме) при лечении невротических расстройств. Есть сведения о его перспективности в этом плане.
Набор клинических эффектов ноотропов (табл. 7) выглядит весьма привлекательно: антиастенический, вазовегетостабилизирующий, психостимулирующий или седативный эффекты, улучшение когнитивных функций, повышение стресс-устойчивости. Однако эти действия выражены у многих ноотропов очень неравномерно или незначительно. В качестве антидепрессивных, психостимулирующих или седативных средств ноотропы самостоятельного значения не имеют (исключая фенибут, который сочетает ноотропные и достаточно отчетливые транквилизирующие свойства). Препараты этого класса в основном применяются при неврастении, астеновегетативных нарушениях в структуре других клинических форм неврозов как дополнение к основной психофармакотерапии.
В медикаментозном лечении неврозов используются препараты, не относящиеся к психофармакотерапевтическим. Имеются в виду в первую очередь b-блокаторы (анаприлин/пропранолол и др.), ослабляющие вегетативное напряжение, тахикардию, тремор и положительно влияющие на тревожные проявления в целом. Особенно часто эти препараты применяются при тревожно-фобических расстройствах, но могут назначаться и при других вариантах невротических расстройств с тревожным компонентом и более выраженной вегетодистонией. Однако приходится учитывать, что длительное регулярное применение b-блокаторов может привести к формированию зависимости.
Коррекция вегетативной составляющей неврозов – одна из важнейших задач. Помимо b-блокаторов вегетостабилизирующим действием обладают транквилизаторы, особенно дневные. Весьма действенны немедикаментозные методы – водные процедуры, физиотерапия, лечебная физкультура.