Исследование газового состава крови.

Определять газовый состав крови рекомендуется при средней и тяжелой степени тяжестихронической дыхательной недостаточности, особенно при уровне насыщения гемоглобина кислородом (SpO₂) по данным пульсоксиметрии < 94-95%. Это необходимо для более точной оценки легочного газообмена, уточнения характера прогрессирования болезни и выраженности хронической дыхательной недостаточности.

Для исследования газового состава артериальной (артериализированной) крови и КОС во всем мире применяют микрометод Astrup (микрометод Аструпа).

Определяют:

1. показатели кислотно-основного состояния: рН, ВЕ, BB, SB и др.;

2. основные показатели газового состава артериализированной крови: парциальное напряжение кислорода РаО₂ (норма > 80-85 mm Hg) парциальное напряжение углекислого газа РаСО₂ (норма 35-45 mm Hg), насыщение гемоглобина кислородом SaO₂ (норма > 95%). SaO2 можно определить по номограммам.

3. Рассчитывают по формулам дополнительные показатели:

§ Парциальное напряжение кислорода во вдыхаемом газе РiО₂ по формуле: , где 0,21 – фракция О₂ во вдыхаемом воздухе; Pатм – атмосферное давление, а Рн₂о – давление водяных паров в легких (47 мм Hg);

§ Парциальное напряжение кислорода в альвеолярном газе Р_АО₂ по формуле: , где R – дыхательный коэффициент ≈ 0,82; F – небольшой поправочный член ≈ 2 mm Hg. Р_АCО₂ можно примерно приравнять к РаCО₂. В норме Р_АО₂ = 100 mm Hg, Р_АCО₂ ≈ РаCО₂ ≈ 40 mm Hg;

Показатели газового состава артериальной (артериализированной) крови и КОС в норме у взрослого:

• рН крови 7,35-7,45
• парциальное давление углекислого газа РСО2 - 4,7-6,0 кПа (35-45 мм. рт. ст.)
• парциальное давление кислорода РО2 - 10,6-13,3 кПа (80-100 мм.рт. ст.)
• бикарбонат - 22-28 ммоль/л
• избыток/дефицит оснований - от -2,0 до +2,0 ммоль/л

Основные виды нарушений газового состава артериализированной крови и кислотно-основного состояния:

· ацидоз/ацидемия — рН < 7,35 или концентрация Н+ > 45 ммоль/л

· алкалоз/алкалемия — рН > 7,45 или концентрация Н+ < 35 ммоль/л

· гиперкапния — РСО2 > 6,0 кПа

· гипокапния — РСО2 < 4,7 кПа

· гипоксемия — РО2 < 10,6 кПа;

· гипоксия — низкое содержание кислорода в тканях (слабая оксигенация тканей).

Плевральная пункция

Плевральная пункция применяется для определения характера плевральной жидкости с целью уточнения диагноза и для удаления жидкости из плевральной полости и последующего введения в нее лекарственных веществ с лечебной целью. Перед пункцией проводят обработку манипуляционного поля йодом со спиртом и местную анестезию в месте прокола. Пункцию, обычно проводят по задней подмышечной линии в седьмом или восьмом межреберье по верхнему краю ребра (см. рис.1). С диагностической целью берут 50—150 мл жидкости и направляют ее на цитологическое и бактериологическое исследование. С лечебной целью при скоплении большого количества жидкости в плевральной полости первоначально берут 800—1200 мл жидкости. Удаление из плевральной полости большего количества жидкости приводит к быстрому смещению органов средостения в больную сторону и может сопровождаться коллапсом. Для извлечения жидкости пользуются специальным шприцем объемом 50 мл или аппаратом Потена. Полученная из плевральной полости жидкость может иметь воспалительное (экссудат) или невоспалительное (транссудат) происхождение.

Для проведения пробы Ривальта берут цилиндр объемом 200 мл, наполняют его водопроводной водой, добавляют в нее 5—6 капель крепкой уксусной кислоты, а затем пипеткой капают в нее несколько капель плевральной жидкости. Появление мутного облачка в месте растворения капель свидетельствует о воспалительном характере плевральной жидкости, содержащей повышенное количество серозомуцина (положительная реакция, или проба, Ривальта). Невоспалительная жидкость мутного облачка не дает (отрицательная проба Ривальта).

Лабораторное исследование плевральной жидкости:

Среди клеточных элементов при неспецифических воспалительных, особенно гнойных процессах в выпоте преобладают нейтрофилы, при туберкулезе - лимфоциты, аллергических заболеваниях - эозинофилы; при опухолях, травмах грудной клетки - эритроциты. Диагностическое значение имеет обнаружение в плевральном выпоте опухолевых кле­ток, микобактерий туберкулеза (редко). Для идентификации возбудите­ля и определения его чувствительности к антибиотикам производят микробиологическое исследование плеврального пунктата.

Исследование мокроты

Мокроту для исследования лучше брать утреннюю, свежую, по возможности до еды и после полоскания рта. Однако для обнаружения микобактерий туберкулеза мокроту, если больной выделяет ее мало, нужно собирать в течение 1-2 суток. В несвежей мокроте размножается сапрофитная флора, разрушают форменные элементы.

Характер мокроты:

1. Слизистая (ОРЗ, катаральный бронхит, бронхиальная астма).

2. Слизисто-гнойная (хронический бронхит, пневмония). Представляет собой смесь слизи и гноя с преобладанием слизи.

3. Гнойно-слизистая: содержит гной и слизь с преобладанием гноя (хронический гнойный бронхит, бронхоэктатическая болезнь, абсцедирующая пневмония).

4. Гнойная: не содержит слизи. Появляется в случае прорыва в дренирующий бронх содержимого абсцесса легкого или эмпиемы плевры.

5. Слизисто-кровянистая: состоит из слизи с прожилками крови (массивная пневмония, рак бронха).

6. Слизисто-гнойно-кровянистая: содержит все три составляющих, равномерно перемешанных между собой (бронхоэктазы, тубер­кулез, рак бронха).

7. Кровавое отделяемое (легочное кровотечение).

8. Серозная мокрота: наблюдается при отеке легких (левожелудочковая недостаточность).

9. Деление на слои. Подчеркивается, что при абсцессе легких мокрота двухслойная, при гангрене лёгких – трёхслойная;

Консистенция: вязкая, густая, жидкая.

Количество мокроты: может варьировать в широких пределах.

1. Скудное количество мокроты выделяется при воспалении дыхательных путей (ОРЗ, трахеит, бронхит).

2. Обильное количество мокроты (от 0,5 до 2л) выделяется обычно из полостей в легочной ткани (абсцесс, эмпиема, мешотчатые бронхоэктазы, кистозная гипоплазия), при отеке легких. При отстаивании большой порции гнойной мокроты она разделяется на два слоя - гнойный и серозный (абсцесс легкого) или три слоя - гнойный, серозный и слизистый (бронхоэктазы, туберкулезная каверна).

Запах.

Свежевыделенная мокрота обычно не имеет запаха. Неприятный запах может появляются при гнойных заболеваниях легких, рас­падающейся опухоли; зловонный (гнилостный) запах отмечается при гангрене легкого.

Патологические включения:

1. Спирали Куршмана - слепки мелких бронхов: встречаются при бронхиальной астме.

2. Кристаллы Шарко-Лейдена - образуются при распаде эозинофилов (экзогенные формы бронхиальной астмы).

3. Гнойные пробки (пробки Дитриха) - встречаются при бронхоэктатической болезни.

4. Некротизированные кусочки легкого (абсцесс, гангрена), кусоч­ки распадающейся опухоли, инородные тела.

Микроскопическое исследование мокроты позволяет обнаружить:

1. Опухолевые (атипические) клетки.

2. Лейкоциты встречаются в любой мокроте; в слизистой - единичные (до 8-10 в поле зрения), в гнойной - сплошь покрывают все поле зрения. При неспецифическом воспалении преобладают нейтрофилы, при туберкулезном - лимфоциты.

3. Эритроциты единичные могут встречаться в любой мокроте; в большом количестве обнаруживаются при кровохарканье и ле­гочном кровотечении (инфаркт легкого, распространенные пнев­монии, бронхоэктатическая болезнь, полостные образования в легочной ткани, отек легких).

4. Эозинофилы: обнаружение в мокроте более 20 процентов эозинофилов позволяет предположить экзогенную форму бронхиальной астмы.

Микробиологическое исследование (бактериоскопия окрашенных мазков, посевы мокроты на специальные питательные среды) позво­ляет выявить и идентифицировать возбудителей легочной инфек­ции, а также определить их чувствительность к антибактериальным препаратам.