Кожные и
Венерические болезни
Допущено министерством образования Республики Беларусь в качествеучебного пособия для студентов медицинских высших учебных заведений
Гродно 2003
ББК 55.8
УДК 616.5+616.97
Г94
Рецензенты: главный специалист Министерства здравоохранения Республики Беларусь по дерматовенерологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Л.Г. Барабанов; кафедра кожных и венерических болезней Белорусского государственного медицинского университета; доцент В.Г. Панкратов.
Г94 Кожные и венерические болезни: Учебное пособие П.Д. Гуляй. - Гродно: Гродненский государственный медицинский университет, 2003. - 152 с. ISBN 985-6539-
В учебном пособии изложены основные данные об анатомии, гистологии, физиологии кожи, их особенностях в детском возрасте. Представлены различные методы обследования, применяемые в повседневной практике для диагностики кожных и венерических болезней, освещены вопросы гигиены кожи и волос, питания и лечения больных. В краткой и доступной форме изложены вопросы этиологии, клиники и профилактики наиболее распространенных кожных и венерических болезней.
Рекомендуется для студентовлечебного, медико-психологического и педиатрического факультетов, медицинских сестер с высшим образованием.
УДК 616.5 + 616.97
ББК 55.8
ISBN 985-6539-
Гуляй П.Д., 2001
Оглавление
Предисловие. 10
Часть первая. 11
Общие вопросы дерматовенерологии. 11
Анатомия и гистология кожи. 11
Придатки кожи. 13
Сосудистая система кожи. 14
Нервная система кожи. 15
Особенности анатомо-гистологического строения кожи у детей. 15
Физиология кожи. 16
Сосудистые реакции кожи. 17
Физиологические особенности детской кожи. 18
Патогистологические изменения кожи. 18
Гигиена кожи и волос. 19
Клинико - морфологическая характеристика элементов кожной сыпи. 20
Первичные полостные элементы.. 21
Неполостные первичные морфологические элементы.. 21
Вторичные морфологические элементы.. 22
Основы лечения кожных болезней. 23
Местное лечение. 26
Питание. 28
Методы и методики обследования больных кожными и венерическими заболеваниями. 28
Часть вторая. 32
Кожные болезни. 32
Болезни кожи новорожденных. 32
Омфалит. 32
Мокнущий пупок (катаральный омфалит). 32
Ограниченные врожденные дефекты кожи и подкожной клетчатки. 33
Подкожный адипонекроз. 33
Склередема. 34
Опрелости. 34
Пеленочный дерматит. 35
Потница. 35
Себорейный дерматит. 36
Десквамативная эритродермия новорожденных Лейнера - Муссу. 36
Гнойничковые болезни кожи. 37
Стафилококковые пиодермиты. 37
Остиофолликулит. 37
Фолликулит. 37
Фурункул. 37
Карбункул. 38
Гидраденит. 38
Везикулопустулез (перипориты). 38
Псевдофурункулез (множественные абсцессы). 38
Эксфолиативный дерматит Риттера. 39
Синдром стафилококковой обоженной кожи (SSSS - Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) 39
Эпидемическая пузырчатка новорожденных. 40
Стрептококковые пиодермиты.. 40
Стрептококковое импетиго. 40
Буллезное (пузырное) импетиго. 40
Заеда, или щелевидное импетиго. 41
Турниоль (поверхностный панариций). 41
Простой лишай. 41
Вульгарная эктима. 41
Вульгарное импетиго. 41
Грибковые заболевания кожи и волос. 42
Поверхностная трихофития. 42
Хроническая трихофития. 43
Инфильтративно - нагноительная трихофития. 43
Трихофитиды или аллергиды.. 44
Микроспория. 44
Фавус. 45
Грибковые поражения кожи стоп. 48
Эпидермофития стоп. 48
Эпидермофития крупных складок. 49
Лечение грибковых поражений ногтей (онихомикозов). 50
Профилактика грибковых поражений стоп. 51
Организация работы микологического кабинета. 51
Кандидозы.. 51
Кандидоз слизистых оболочек. 52
Кандидозный вульвовагинит. 52
Кандидозный баланопостит. 52
Хронический генерализованный гранулематозный кандидоз. 52
Кандидоз углов рта (заеда). 52
Кандидоз крупных складок. 52
Межпальцевые кандидозные эрозии. 52
Кандидоз ногтевых валиков. 52
Кератомикозы. 53
Эритразма. 54
Паразитарные болезни кожи. 54
Чесотка. 54
Норвежская чесотка. 55
Зерновая чесотка. 55
Узелковая чесотка. 55
Псевдочесотка, или клещевой дерматит. 55
Педикулез, или вшивость. 57
Лобковые вши. 57
Туберкулез кожи и слизистых оболочек. 57
Локализованные формы туберкулеза. 57
Скрофулодерма, или колликвативный туберкулез. 58
Язвенный туберкулез кожи и слизистых. 59
Диссеминированные туберкулезные поражения кожи. 59
Папуло-некротический туберкулез кожи. 59
Индуративная эритема Базена. 59
Лихеноидный туберкулез кожи (лишай золотушных). 59
Лепра, или проказа. 60
Пограничный туберкулоид (ВТ). 61
Болезнь Боровского (Лейшманиоз). 62
Вирусные дерматозы.. 63
Герпес простой. 63
Опоясывающий лишай. 64
Контагиозный моллюск. 65
Бородавки. 66
Инфекционные эритемы.. 67
Многоформная экссудативная эритема. 67
Розовый лишай. 68
Лаймская болезнь. 68
Аллергические васкулиты.. 69
Аллергический васкулит кожи Руитер. 69
Геморрагический васкулит Шенлейн - Геноха. 70
Глубокие васкулиты.. 70
Хроническая узловатая эритема (узловатый васкулит Монтгомери, О Лири, Баркера). 70
Подострый мигрирующий гиподермит Виланова - Пинола. 70
Дерматиты.. 71
Дерматит. 71
Простой контактный дерматит. 71
Аллергический дерматит. 71
Токсикодермия. 72
Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). 72
Экзема. 73
Истинная экзема. 73
Микробная экзема. 73
Себорейная экзема. 74
Детская экзема. 74
Герпетиформная экзема Капоши, или вакциноформный пустулез. 74
Профессиональная экзема. 74
Профессиональные болезни кожи. 75
Болезни соединительной ткани. 79
Красная волчанка, или рубцующийся эритематоз. 79
Дискоидная красная волчанка. 80
Диссеминированный рубцующийся эритематоз. 80
Центробежная эритема Биетта. 80
Глубокая красная волчанка Ирганга - Капоши. 80
Системная красная волчанка. 81
Склеродермия. 82
Болезнь белых пятен, или склероатрофический лихен. 82
Системная, или диффузная склеродермия. 82
Дерматомиозит. 83
Паранеопластический, или опухолевой дерматомиозит. 84
Пузырные дерматозы.. 84
Пузырчатка. 84
Вульгарная пузырчатка. 85
Вегетирующая пузырчатка. 85
Листовидная пузырчатка. 85
Себорейная, или эритематозная пузырчатка. 85
Пемфигоиды. 86
Буллезный пемфигоид. 86
Рубцующийся пемфигоид. 86
Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка. 87
Герпетиформный дерматоз дюринга. 87
Зудящие дерматозы.. 88
Нейродермит (Атопический дерматит). 88
Ограниченный нейродермит. 88
Диффузный нейродермит. 88
Атопический дерматит. 88
Крапивница. 89
Кожный зуд. 89
Почесухи. 90
Узловатая почесуха Гайда. 91
Себорея. 91
Смешанная себорея. 92
Угри. 92
Вульгарные угри. 92
Флегмонозные угри. 92
Конглобатные, или шаровидные угри, 92
Белые угри, или милиум.. 93
Розовые угри. 93
Предраковые заболевания кожи. 93
Старческий, или солнечный кератоз. 94
Старческая кератома. 94
Болезнь Боуэна. 94
Болезнь Педжета. 94
Пигментные невусы.. 94
Пигментный пограничный невус. 95
Невус Ота (глазо - кожный меланоз, черно-синюшный глазо - верхнечелюстной невус, факоматоз Ото - Сато). 95
Гигантский пигментный невус. 95
Злокачественные опухоли кожи. 95
Базалиома, или базально - клеточный рак. 95
Плоскоклеточный (спиноцеллюлярный) рак. 95
Саркома кожи. 95
Меланома. 96
Саркома Капоши. 96
Лимфомы кожи. 97
Плазмоцитома. 98
Генодерматозы.. 100
Ихтиоз. 100
Ксеродермия. 100
Вульгарный сцепленный с полом ихтиоз или Х - рецессивный ихтиоз, или чернеющий ихтиоз 101
Врожденный ихтиоз. 101
Врожденный буллезный эпидермолиз или наследственная пузырчатка. 102
Альбинизм.. 102
Кератодермии. 103
Гнездная плешивость. 103
Ипохондрии и патомимии в дерматологии. 104
Патомимии. 106
Часть третья. 107
Венерические болезни. 107
Сифилис. 107
Осложнения твердого шанкра. 108
Врожденный сифилис. 113
Врожденный сифилис раннего детского возраста. 114
Особенности клинических проявлений сифилитической инфекции. 115
Лабораторная диагностика сифилиса. 116
Основные принципы лечения больных сифилисом. 117
Этиотропные средства для лечения больных сифилисом, показания и противопоказания к их применению. 118
Превентивное лечение. 119
Лечение больных первичным сифилисом.. 119
Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом. 120
Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими другими инфекциями, передаваемыми половым путем. 121
Лечение больных ранним висцеральным и нейросифилисом. 121
Лечение больных поздним сифилисом. 122
Лечение больных сифилисом при непереносимости препаратов пенициллина (альтернативные методы лечения). 122
Неспецифическая терапия больных сифилисом. 123
Специфическое и профилактическое лечение беременных. 125
Лечение и профилактика сифилиса у детей. 126
Клинико-серологический контроль после окончания лечения. 130
Серорезистентный сифилис и его лечение. 131
Медицинская реабилитация больных сифилисом. 133
Снятие с учета. 134
Индивидуальная профилактика сифилиса и других ИППП. 134
Мягкий шанкр (Третья венерическая болезнь). 135
Паховый лимфогранулематоз (четвертая венерическая болезнь). 136
Донованоз (пятая венерическая болезнь, паховая гранулема). 137
Невенерические трепанематозы.. 137
Фрамбезия. 137
Гунду. 138
Гангоза. 138
Беджель. 139
Пинта. 140
Гонорея. 140
Гонорея у мужчин. 141
Трихомониаз. 143
Хламидиоз. 144
Мико - и уреаплазмоз. 145
Мочеполовой гарднереллез. 146
ВИЧ - инфекция. 147
Поражения кожи при ВИЧ/СПИД - инфекции. 148
Профилактика венерических заболеваний. 151
Предисловие
Учебное пособие написано в соответствии с программой для высших медицинских учебных заведений Республики Беларусь с целью помочь студенту быстро ориентироваться в вопросах клиники, диагностики, лечения и профилактики кожных и венерических болезней, лучше усвоить программный материал.
В первой части изложены данные анатомического и гистологического строения кожи, ее физиологические функции, особенности состояния кожного покрова в детском возрасте, патологические изменения, происходящие в коже при различных заболеваниях. Отражены вопросы гигиены кожи и волос, питания при кожной патологии, психотерапевтических и других методов лечения дерматозов.
Вторая часть пособия посвящена кожным болезням. Изложены основные данные об этиологии, клинических проявлениях, современных методах лечения и профилактики наиболее распространенных кожных болезней. Описана клиника часто встречающихся болезней кожи новорожденных, а также особенности клинических проявлений дерматозов у детей. Включены отсутствующие в ранее изданных учебных пособиях болезни кожи (лаймская болезнь, лимфомы кожи, ипохондрические состояния и патомимии и др.).
В третьей части описаны болезни, передаваемые половым путем и классические венерические болезни: сифилис, мягкий шанкр, гонорея, венерическая лимфогранулема (4-я венерическая болезнь) и паховая гранулема (донованоз, или 5-я венерическая болезнь). Известно несколько десятков болезней, передаваемых половым путем, многие из которых вызывают изложенные в пособии урогенитальные инфекции: хламидиоз, трихомониаз, мико - и уреаплазмоз, гарднереллез, тропические трепонематозы (фрамбезия, беджель, пинта).
Учитывая высокую контагиозность венерических болезней, отражены меры личной и общественной профилактики.
Часть первая
Общие вопросы дерматовенерологии
Анатомия и гистология кожи
Кожа является внешним покровом тела человека, важным органом, без которого не может жить человеческий организм. Кожный покров находится на границе между внешней и внутренней средой, в связи с чем на него воздействуют как благоприятные, так и неблагоприятные факторы внутренней и внешней среды. В анатомическом строении кожа состоит из трех отделов: эпидермиса, дермы, или собственно кожи, подкожно-жировой клетчатки, или гиподермы.
Эпидермис происходит из эктодермы; дерма и подкожно-жировая клетчатка из мезодермы. Особенности строения эпидермиса обеспечивает его упругость и прочность, быстрое восстановление при повреждениях. Общая площадь эпидермиса у взрослого человека составляет 1,5 - 2 м2, масса около 0,5 кг. Толщина его зависит от рогового слоя и количества рядов клеток. В базальном слое находятся меланоциты и большое количество кератиноцитов в соотношении 1:36, некоторые исследователи называют этот показатель "меланиновой эпидермальной единицей". В составе эпидермиса выделяют клетки Лангерганса (разновидность макрофагов), количество которых колеблется от нескольких десятков (30 - 40) до 1500 на 1мм 2 площади. Уменьшается количество клеток при ультрафиолетовом и лазерном облучениях, при глубоком охлаждении. Клетки Лангерганса имеют свойства моноцитов - макрофагов, удерживают на своей поверхности захваченные антигены, участвуя, таким образом в иммунологических реакциях кожи. После захвата антигена в эпидермисе транспортируют его по лимфатическим сосудам из кожи в лимфоузлы, связывая в единую функциональную систему кожу и лимфоузлы. Имеются данные, что клетки Лангерганса предотвращают распространение вируса внутри эпидермиса.
Клетки Гринштейна, количество которых составляет от 1 до 3 %всех клеток эпидермиса, может колебаться от 5 до 600 клеток на 1мм 2. Существует точка зрения, что клетки Гринштейна являются антиген представляющими клетками для Т - супрессоров, проникающих в эпидермис.
Клетки Меркеля - нейроэндокринные клетки кожи, обладают свойством восприятия ощущения. В эпидермисе ладоней и подошв имеются от 200 до 400 клеток на 1мм 2, функции которых еще полностью не выяснены, но доказано, что они несут механорецепторную функцию. На основании присутствия нейропептидов и специфических гранул в клетках Меркеля, их считают нейроэндокринными клетками кожи, которые играют важную роль в иммунной системе организма.
В эпидермисе также встречаются внутриэпидермальные лимфоциты и тучные клетки.
Эпидермис состоит из пяти слоев:
1. Базальный слой представляет собой один ряд цилиндрических клеток и называется основным, или зародышевым слоем, так как в нем происходит деление клеток. Ядра клеток содержат одно или два ядрышка. Для цитоплазмы характерно высокое содержание рибосом и митохондрий.
В клетках протекают активные процессы синтеза волокнистого белка, полисахаридов и липидов. Они обладают максимальной митотической активностью и содержат наибольшее количество ДНК - и РНК - содержащих структур. Время полного обновления клеток эпидермиса составляет 26 - 28 дней, но подвержено индивидуальным и регионарным колебаниям.
2. Шиповатый слой в норме состоит из 5 - 6 рядов шиповатых эпидермоцитов, которые окружены плазмолеммой с неровными контурами за счет выростов (шипов), проникающих в соответствующие углубления соседних клеток иобразующих соединение типа застежки "молния". По мере продвижения кверху клетки становятся более плоскими и вытянутыми параллельно поверхности эпидермиса, а ядра уменьшаются. В них содержатся нейтральные липиды, полисахариды.
В цитоплазме хорошо развит фибриллярный аппарат, представленный тонофибриллатами и тонофиламентами, между которыми содержится аморфное вещество. Тонофибриллаты пронизывают клетку, образуя ее каркас, защищающий ядро от сдавливания. Клетки шиповатого слоя связаны между собой посредством протоплазматических мостиков или десмосом.
Базальный и шиповатый слои называются ростковым или мальпигиевым слоем. Только в этом слое происходит митоз, за счет чего осуществляется регенерация эпидермиса.
3. Зернистый слой в норме состоит из 1-2 рядов клеток ромбовидной формы (а на подошвах и ладонях до 4 рядов), расположенных параллельно поверхности кожи, с ядрами овальной или вытянутой формы. В цитоплазме содержатся зерна особого белкового вещества - кератогиалина, предвестника начинающегося процесса ороговения клеток и филагрина - основного белка кератогиалиновых гранул. Он синтезируется только в зернистом слое при помощи матричной РНК, объединяется с кератиновыми филаментами и необходим для ориентации и стабилизации их в роговых чешуйках.
4. Блестящий, или элеидиновый, слой состоит из 1 - 3 рядов вытянутых клеток, содержащих элеидин - белковое вещество, растворимое в воде, щелочах, кислотах и представляющее собой промежуточную стадию ороговения клеток эпидермиса. Элеидиновый слой хорошо выражен на ладонях и подошвах, а также при ихтиозе и паракератозе. Необходимо отметить, что блестящий слой электронно - микроскопически в настоящее время как отдельный слой не выделяется.
5. Роговой слой состоит из 5 - 6 рядов ороговевших безъядерных клеток (на ладонях и подошвах до 10-15), содержит белковое вещество - кератин, жир и полисахариды. Толщина рогового слоя в среднем составляет 13 - 15 мкм. Роговые чешуйки расположены строго друг над другом. Каждая чешуйка имеет шестиугольную форму и каждой стороной контактирует с соседней чешуйкой, по типу "стеганого одеяла". Такое расположение обеспечивает связь чешуек и создает барьер проницаемости. Восстанавливается роговой слой через 72 часа.
Дерма (собственно кожа) состоит из двух слоёв: сосочкового и сетчатого, или ретикулярного. Имеются гладкая и поперечно - полосатая мышечные ткани, кровеносная и лимфатическая сосудистые сети, сальные железы, нервные волокна и нервные окончания. В гистологическом строении характеризуется наличием трех структур. Волокнистая структура представлена коллагено-выми, эластическими и ретикулярными волокнами. Коллагеновые волокна состоят из многочисленных тонких фибрилл, особенно значительных в сетчатом слое. Эластичные волокна не образуют пучков, особенно много их в сетчатом слое, которые окружают волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, проникают из дермы в подкожно - жировую клетчатку. Волокна обладают упругостью и играют большую роль в защитной функции кожи. Больше всего эластические волокна развиты на ладонях, подошвах, над суставами. Ретикулиновые волокна располагаются на границе между эпидермисом и дермой, оплетают потовые и сальные железы, волосяные фолликулы. Считается, что они имеют очень высокий модуль эластичности, приближенной к стали.
Клеточные элементы собственно кожи представляют собой клетки соединительной ткани: фибробласты и фиброциты - основные компоненты дермы; гистиоциты (макрофаги), тучные клетки (лаброциты, мастоциты) располагаются в верхних отделах дермы, вокруг кровеносных сосудов. В них содержатся биологически активные вещества: гистамин, гепарин, серотонин, ДОФА, кинины, гиалуроновые кислоты; плазматические, эндотелиальные клетки, лимфоциты, нейтрофилы и другие.
Основное вещество, или аморфная субстанция заполняет пространство между клетками и волокнами соединительной ткани и состоит из мукополисахаридов (МПС) - гиалуроновая, глюкуроновая кислоты, глюкозамин, ацетил-галактозамин и другие. В основном веществе процессы обмена происходят активно. Под влиянием гиалуронидазы, ультразвука, рентгеновских лучей и других факторов мукополисахариды легко полимеризуются или деполимеризуются.
Подкожно - жировая клетчатка состоит из рыхлой соединительно -тканной сети коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон, в петлях которых находятся скопления жировой ткани в виде жировых долек. Подкожно-жировая клетчатка содержит большое количество питательных веществ. В верхнюю часть клетчатки могут проникать луковицы волос и клубочки потовых желез. Подкожно-жировая клетчатка отсутствует на веках, под ногтевыми пластинками, на крайней плоти, малых половых губах и мошонке. Она играет защитную роль от травм и переохлаждения.
Придатки кожи.
Сальные железы расположены в дерме по всему кожному покрову кроме ладоней, подошв и красной каймы губ. Различают три разновидности сальных желез: однодольчатые, без выводных протоков, открываются в фолликулы
волос; двух, пятидольчатые открываются в фолликулах длинных и пушковых волос. Железы с длинным широким выводным протоком не связаны с волосом, расположены на слизистых губ, рта, носа, головке полового члена, внутреннем листке крайней плоти, малых половых губ и т.д. Они вырабатывают кожное сало, состоящее из воды, глицериновых кислот, мыл, холестерина и белка, содержащего фосфаты и хлориды. За неделю сальные железы выделяют около 100-200 граммов кожного сала. Больше всего его выделяется на коже лица, верхней части спины, груди и лобка. К сальным железам функционально близки тисоновые железы, расположенные на внутреннем листке крайней плоти и вырабатывающие смегму.
Потовые железы разделяются на эккриновые и апокриновые.
Эккриновые железы располагаются по всей поверхности кожи, за исключением красной каймы губ, головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Особенно много их на ладонях и подошвах, на коже лба, груди, живота, кистях и предплечьях. Они иннервируются симпатической нервной системой.
Апокриновые железы расположены в подкожно - жировой клетчатке, в 2 - 3 раза больше по величине эккриновых, выводные протоки их открываются в устьях волосяных фолликулов. Железы локализуются в подмышечных впадинах, в области грудных сосков, наружных половых органов, вокруг пупка и заднего прохода, в коже наружного слухового прохода. Функция апокриновых желез связана с половыми железами; у детей, до полового созревания и в старческом возрасте они не функционируют. Последние сведения необходимо учитывать при диагностике гнойничкового заболевания апокриновых желез - гидраденита.
Волосы различают длинные, щетинистые, пушковые.
Длинные волосы располагаются в области головы, бороды, усов, подмышечных впадин, половых органов.
Щетинистые - брови, ресницы, на слизистой оболочке носа и в наружном слуховом проходе.
Пушковые волосы встречаются по всей поверхности тела, за исключением мест роста длинных и щетинистых волос, ладоней, подошв и слизистых оболочек. Волос состоит из стержня и корня, нижняя часть которого называется луковицей волоса, мозгового, коркового слоев и кутикулы. К средней части волоса, ниже сальной железы, прикрепляется гладкая мышца, при сокращении которой приподнимается волос и выделяется секрет сальной железы. Средняя длительность жизни волос головы примерно около 4 лет, за день в норме выпадает до 100 и более волос. Ресницы выпадают примерно через 5 месяцев. Скорость роста волос зависит от состояния центральной нервной системы, эндокринных органов, половых желез, надпочечников и других состояний организма и составляет около 1см. в месяц. В течение жизни происходит периодическая смена волос, которая характеризуется определенной цикличностью. Период роста волос называется анагеном, в этой стадии находится около 90% волос. Период покоя - телогеном (10 % - 20 % волос), а период перехода от одного к другому называется катагеном (1 % волос).
Ногти - роговой придаток кожи пластинообразной формы. Различают тело ногтя, свободный передний край, задний (корневой) край, два боковых края, ногтевые валики окружают ноготь с трех сторон. Задний валик заканчивается ногтевой кожицей, плотно спаянной с ногтевой пластинкой. В задней части ногтя видна беловато окрашенная луночка ногтя. Под ногтевой пластинкой располагается ногтевое ложе, в котором отсутствуют сосочки дермы, но которое обильно снабжено кровеносными сосудами и нервами. Рост ногтя происходит из корня, так называемого "матрица ногтя ". Темп роста ногтей индивидуальный и зависит от возраста, общего состояния, периферического кровообращения. Полное обновление ногтевой пластинки происходит в течение 3 - 4 месяцев; за день ноготь вырастает на 0,1 - 0,2 мм.