Для успешного лечения больного необходим правильно поставленный диагноз болезни. Однако диагностика болезни является самым сложным процессом. Немаловажную роль в постановке диагноза играют опыт, умение проводить дифференциальную диагностику, использовать методы и методики диагностики, которые помогают установить правильный диагноз.
Представляем некоторые наиболее часто встречающиеся и применяющиеся в повседневной практике методы и методики обследования кожных и венерических больных, которые вполне могут использовать в своей практике и медицинские сестры с высшим образованием.
Аллергические тесты капельные. Применяются для выявления аллергена чаще при профессиональных болезнях кожи. Для их постановки на здоровую кожу передней поверхности предплечья или эпигастральной области пипеткой наносится слабой концентрации водный или спиртовой раствор испытуемого вещества. Для контроля наносятся капли растворителя. Реакция учитывается через 24, 48, 72 часа. При положительной реакции на месте нанесения пробы возникают эритема, папула, пузырьки, пузырь.
Аллергические тесты компрессные (лоскутные, аппликационные). Марлевую салфетку площадью 1 см2 смачивают слабым раствором испытываемого вещества, накладывают на кожу передней поверхности предплечья, сверху покрывают целлофаном и фиксируют лейкопластырем. Реакцию учитывают через 24, 48, 72 часа. Положительным считается тест, когда на месте контакта возникает эритема (покраснение) (+); эритема, отек, папула (++); резко выраженное воспаление на фоне которого появляются папулы и пузырьки (+++); пузыри и некроз (++++).
Выявление чесоточных ходов. Пораженный участок кожи смазывают 3-5% раствором йода или анилиновым красителем. Краска попадает в линейную щель и наблюдается в виде окрашенной линии.
Двухстаканная проба Томпсона. Применяется для топической диагностики поражения уретры. До проведения пробы больной не мочится в течение 4-6 часов. Моча собирается в два стакана: в первый - 50-60 мл, во второй - остальная. Если моча в первом стакане мутная, а вторая - прозрачная, то процесс локализуется в передней части уретры. Наличие мути в обоих стаканах свидетельствует о тотальном поражении мочеиспускательного канала.
Дермографизм позволяет определить состояние вегетативной нервной системы. Дермографом, тупым концом палочки или ребром шпателя проводят по передней поверхности грудной клетки полосу. На месте давления появляется линия белого или красного цвета.
Диагностика при контагиозном моллюске. При сдавлении папулы двумя пальцами или пинцетом выделяется кашицеобразная масса.
Диагностическая триада при псориазе. При поскабливании псориатических папул шелушение увеличивается и чешуйки напоминают каплю растертого стеарина (феномен "стеаринового пятна»). При дальнейшем поскабливании чешуйки снимаются и обнажается влажная пленка розового цвета (феномен "терминальной" или "псориатической" пленки). На поверхности пленки появляются капельки крови феномен "точечного кровотечения" или "кровяной росы").
Диагностический прием при кондиломах. Остроконечные кондиломы (вирусного происхождения) имеют у своего основания тонкую "ножку". При широких (вторичный сифилис) - основание элементов широкое. Палочками, с намотанными на их концы ватой, раздвигают кондиломы и осматривают их основание.
Исследование тактильной чувствительности. Комочком ваты прикасаются к определенному участку кожи. При лепре больной не ощущает прикосновения.
Люминесцентная диагностика микроспории. Используется лампа Вуда - стекло, пропитанное (импрегнированное) солями никеля, через которое пропускаются ультрафиолетовые лучи. При микроспории в очагах поражения отмечается ярко-зеленое свечение; освещение проводится в темном помещении.
Осмотр половых органов у женщин производят в положении больной на спине в гинекологическом кресле. Вначале осматривают большие половые губы, кожу промежности, заднепроходной области, обращают внимание на цвет, наличие высыпаний и выделений. Затем осматривается преддверие влагалища, устья выводных протоков больших желез преддверья, пальпируя их большим и указательным пальцами. Осматривают наружное отверстие уретры, обращают внимание на цвет, отечность, выделения. Пальпируют канал указательным пальцем. С помощью зеркал Куско осматривают влагалище, определяют величину, форму шейки матки, отверстие канала, цвет, отечность, эрозии, выделения. Для микроскопического исследования желобоватым зондом или фолькмановской ложкой берут выделения из канала шейки.
Осмотр половых органов у мужчин. Больной не мочится в течение 4-6 часов. Осматривается кожа нижней части живота, внутренней поверхности бедер, паховые и бедренные лимфоузлы. Затем осматривается половой член, наружный и внутренний листки крайней плоти, головка, губки наружного отверстия мочеиспускательного канала. При обнаружении эрозий или язв пальпируют их, а отделяемое исследуют на наличие бледной спирохеты. В случае наличия выделений из уретры стерильной ватой снимают первую каплю, делают несколько мазков, которые направляют в лабораторию для исследования на гонококки или другой флоры. Затем осматривают мошонку, яички, их придатки, семенные канатики. После осмотра проводят двухстаканную пробу Томпсона.
Пальпация твердого шанкра. Для выявления уплотнения твердый шанкр сжимают у основания его двумя пальцами и подтягивают вверх.
Проба Бальцера. Применяется для диагностики отрубевидного (разноцветного) лишая. Пятна смазывают 5 % раствором йода. За счет разрыхления рогового слоя раствор йода впитывается и пятно окрашивается интенсивнее, чем здоровая кожа.
Реакция Яриша - Герксгеймера - Лукашевича. Реакция "обострения" развивается при вторичном свежем сифилисе. После введения антибиотиков (чаще после третьей и четвертой инъекций) повышается температура до 38-390 С, высыпания становятся яркими, могут появляться новые высыпания. Реакция развивается за счет гибели большого количества спирохет и поступления эндотоксина в кровь.
Сетка Уикхема, симптом красного плоского лишая. После смазывания папул каким-либо маслом видны беловато-опалового цвета точки в виде сетки. Этот феномен образуется за счет неравномерного утолщения зернистого слоя эпидермиса.
Симптом козырька при сифилисе. При оттягивании крайней плоти определяется хрящевидное уплотнение в виде плотного козырька. Уплотнение напоминает вывернутое веко.
Симптом П.В. Никольского. Первый вариант: при потягивании за обрывки покрышки пузыря наблюдается отслойка верхних слоев эпидермиса в пределах видимо здоровой кожи. Второй вариант: при трении здоровой на вид кожи между пузырями происходит отслойка эпидермиса. Третий вариант: при трении видимо здоровой кожи на отдаленных от пузырей участках происходит отслойка эпидермиса. Симптом Никольского может быть положительным при истинной пузырчатке, при буллезном пемфигоиде, синдроме Лайелла, семейной пузырчатке. При надавливании пальцем на целый пузырь его площадь увеличивается за счет отслойки покрышки по периферии. Это явление называется симптомом Асбо - Хансена.
Симптом проваливания зонда Поспелова. При туберкулезной волчанке в результате разрушения коллагеновых и эластических волокон бугорки приобретают мягкую консистенцию. При надавливании на бугорок пуговчатым зондом (головкой спички) остается вдавливание, которое очень медленно исчезает.
Симптом дамского каблучка используется для диагностики дискоидной красной волчанки. При снятии чешуе - корок в очаге поражения больной ощущает болезненность (признак Бенье - Мещерского), а на внутренней поверхности корочки виден шипик, образующийся за счет фолликулярного гиперкератоза.
Симптом «яблочного желе». Характерен при туберкулезной волчанке и саркоидозе. При сильном надавливании предметным стеклом на очаг поражения выдавливается кровь из расширенных сосудов бугорка и появляется буровато - желтая окраска, напоминающая цвет яблочного желе (цвет люпомы).
Феномен Кебнера (изоморфная реакция) характерен для псориаза и красного плоского лишая в прогрессирующей стадии болезни. На месте нанесения на кожу каких - либо царапин, ожогов, порезов появляются папулы, характерные для данного заболевания. В клинических условиях с диагностической целью феномен Кебнера проверяют облучением на ограниченных участках кожи субэритемными дозами кварца. В среднем реакция развивается через одну - две недели.
Феномен «медовых сот». У больных инфильтративно - нагноительной трихофитией при надавливании на воспалительный инфильтра (керион Цельза) появляются капельки гноя, напоминающие медовые соты.
Часть вторая.
Кожные болезни