Классификация
Выделяют 6 клинических форм острой лучевой болезни в зависимости от дозы облучения:
1. костномозговая (1-6 Гр)
2. переходная форма (6-10 Гр)
3. кишечная (10-20 Гр)
4. токсемическая (сосудистая) (20-80 Гр)
5. церебральная (80-120 Гр). По особенностям клинической картины обозначается как молниеносная или острейшая лучевая болезнь
6. смерть под лучом (более 120 Гр)
Костномозговая форма - единственная форма ОЛБ, которая имеет периоды и степени тяжести.
Течение типичной костно-мозговой формы ОЛБ характеризуется определенной цикличностью. Выделяют четыре периода. Первый – начальный период или период первичной реакции; второй – скрытый, или период мнимого благополучия; третий – период разгара; четвертый – период восстановления, выздоровления, разрешения.Инкорпорация радиоактивными веществами и местные поражения кожных покровов будут лишь утяжелять течение острой лучевой болезни.
При инкорпорации РВ в значительных количествах клиника лучевой болезни имеет существенные отличия:
1. Происходит первостепенное повреждение “входных ворот” радионуклидами с развитием соответствующей клинической картины (радиационно обусловленные ларингит, фарингит, энтероколит, бронхит, конъюнктивит и др.)
2. Постепенное развитие выраженных морфологических изменений в критических органах (щитовидной железе – по I131, в печени, почках, миокарде – по Сs137, в костях и суставах – по Sr90, Рu239 и др), пик опухолевой активности 10-25 лет.
3. Длительное течение, связанное с периодом полураспада и периодом полувыведения радионуклидов из организма.
4. Возникновение осложнений в виде опухолей и системных заболеваний крови.
5. Более длительное, чем при лучевой болезни от пролонгированного облучения, сохранение нормальных показателей крови.
6. Менее определенный прогноз, чем при одинаковом по тяжести внешнем пролонгированном облучении.
7. Наличие радионуклидов в крови больных и в их выделениях, сопровождающееся облучением клеток крови, сосудов и выделительных органов.
Степени тяжести костномозговой острой лучевой болезни (КМ ОЛБ) в зависимости от дозы облучения:
-лёгкая (1—2 Гр)
-среднетяжёлая (2—4 Гр)
-тяжёлая (4—6 Гр)
-крайне тяжёлая (более 6 Гр)
Периоды КМ ОЛБ:
-начальный (первичной реакции)
-мнимого благополучия
-разгара
| Симптом | 1 стадия (лёгкая) | 2 стадия (среднетяжёлая) | 3 стадия (тяжелая) | 4 стадия ((крайнетяжёлая) |
| рвота | Нет или через 3 часа однократно | ч/з 1,5—3 часа 2 и > раза | ч/з 0,5—1,5 часа многократно | ч/з < 0,5 часа неукротимая |
| головная боль | Временная умеренная | Постоянная умеренная | Временная сильная | Постоянная сильная, спутанное сознание |
| слабость | Нет | Неустойчивая походка | Нуждаются в поддержке | Носилочные |
| температура | Нормальная | Субфебрильная (ближе 37 °C) | Субфебрильная (ближе 38 °C) | Выше 38 °C |
| гиперемия кожи | Румянец щёк | «Загар в майский день» | Явная гиперемия | Интенсивная гиперемия |
-восстановления
Начальный период (период первичной реакции) КМ ОЛБ
Начинается с момента действия радиации и длится от 1 до 5 дней, длительность зависит от дозы.
Патогенетическая основа — радиационная токсемия. Основное клиническое проявление — интоксикация. Выделяют 5 опорных симптомов начального периода, являющихся клиническими критериями определения степени тяжести (так как они коррелируют с дозой):
Период мнимого благополучия КМ ОЛБ
Фаза «ходячего трупа» - фаза очевидного улучшения состояния здоровья связана с задержкой проявления нарушений в организме. Например, в то время как костный мозг мог быть разрушен и быстро делящиеся клетки костного мозга убиты радиацией, эффекты этого проявляются не сразу, а через некоторое время.
Прогноз состояния человека в фазе ходячего трупа — мучительная смерть. В процессе мучительного умирания возможны нарушения сознания и впадение в коматозное состояние.
Объективно-бессимптомные изменения в крови:
| Показатель | I стадия | II стадия | III стадия | IV стадия |
| Лимфоциты (Г/л) на 2—4 день | > 1 | 0,5 | 0,1—0,4 | < 0,1 |
| Лейкоциты (Г/л) на 7—9 день | > 3 | 2—3 | 1—2 | < 1 |
| Тромбоциты (Г/л)на 18—20 день | > 80 | < 80 | период разгара | период разгара |
| Время наступления агранулоцитоза | Нет | 20—30 день | 8—20 день | До 8 дня |
Период разгара КМ ОЛБ
Выражается в 9 клинических синдромах:
ü Агранулоцитоз
ü Геморрагический синдром
ü Анемический синдром
ü Оральный синдром
ü Кишечный синдром
ü Поздний радиационный гепатит
ü Синдром радиационной кахексии (крайнее истощение организма
ü Синдром инфекционных осложнений
Период восстановления — постепенной нормализацией нарушенных функций. Продолжительность 3–6 мес, в тяжелых случаях 1–3 года, может перейти в хроническую форму.
Переходная форма – при облучении 6 -10 Гр,как правило, форма острой лучевой болезни средний тяжести. Проявляется как конец костномозговой формы ОЛБ и начало кишечной формы ОЛБ.
Кишечная форма - при облучении 10 –20 Гр. Первичная реакция развивается в первые минуты, длится 3-4 дня. Многократная рвота появляется в первые 15-30 минут. Характерны боли в животе, озноб, лихорадка, артериальная гипотензия. Часто в первые сутки отмечается жидкий стул, позднее возможны явления энтерита и динамической кишечной непроходимости. В первые 4-7 суток резко выражен орофарингеальный синдром в виде язвенного стоматита, некроза слизистой полости рта и зева. С 5-8 дня состояние резко ухудшается: высокая температура тела, тяжелый энтерит, обезвоживание, общая интоксикация, инфекционные осложнения, кровоточивость. Летальный исход на 8-16 сутки.
При гистологическом исследовании погибших на 10-16 день отмечается полная потеря кишечного эпителия, обусловленная прекращением физиологической регенерации клеток. Основная причина летальности обусловлена ранним радиационным поражением тонкого кишечника (кишечный синдром).
Токсемическая форма - при облучении 20 –80 Гр. Первичная реакция отмечается с первых минут, возможны кратковременная потеря сознания и нарушение двигательной активности. Развиваются тяжелые гемодинамические нарушения с резко выраженной артериальной гипотензией и коллаптоидным состоянием. Четко проявляется интоксикация вследствие глубоких нарушений обменных процессов и распада тканей кишечника, слизистых, кожи. Нарушается функция почек, что проявляется в олигоурии. Летальный исход наступает на 4-7 сутки.
Церебральная форма возникает при облучении в дозе свыше 80—100 Гр. Для клинической картины характерно появление после облучения однократной или повторной рвоты и жидкого стула, развития ранней преходящей недееспособности, проявляющейся временной, в течение 20—30 мин, потерей сознания, прострацией, обусловленных острым нарушением функций ЦНС вследствие одновременного поглощения нервной тканью большого количества энергии. В первые часы после облучения появляется выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (20—30 х 109/л), глубокая лимфопения с развитием к концу первых — началу вторых суток агранулоцитоза, исчезновением из крови лимфоцитов.
В дальнейшем появляется психомоторное возбуждение, дезориентация, атаксия, клонические и тонические судороги, гиперкинезы, расстройства дыхания, коллапс, сопор и кома. Смерть наступает от паралича дыхания в первые часы или первые 2-3 сут.
«Смерть под лучом» - лучевое воздействие в дозах, составляющих 250-300 Гр и более, вызывает гибель живого организма.
Осложнения острой лучевой болезни
- Нарушения кроветворения (устойчивое снижение уровня лейкоцитов и, возможно, эритроцитов), возникновение в отдаленный период после облучения лейкозов;
- Полное облысение, развитие рубцовых изменений на коже;
-Формирование артериальной гипертензии;
- Поражение хрусталика с возможным формированием катаракты;
- Опухоли различной локализации.
Диагностика
Диагностика острой лучевой болезни основывается во многом на расспросе больного, клинике заболевания, а также данных таких методов исследования как:
Общий анализ крови, динамика показателей которого рассмотрена выше;
Данных дозиметрического исследования, а также результатов проведенной в очаге поражения радиационной экспертизы. По результатам полученных данных точно определяется поглощенная доза ионизирующей радиации, что лежит в основе прогнозирования степени тяжести заболевания.
В зависимости от тяжести болезни и меры вовлечения в патологический процесс систем организма, список исследований может значительно дополняться.
Медицинская сортировка
При проведении медицинской сортировки на этапах медицинской эвакуации и определении тяжести ОЛБ используют показания дозиметров, радиометров, клинические и гематологические проявления заболевания.
При радиоактивном загрязнении кожных покровов и одежды проводится специальная санитарная обработка. Имеющие радиоактивное загрязнение 50 миллирентген/час и меньше на расстоянии 1,0-1,5 см опасности не представляют и не изолируются.
Выделяют три группы больных:
1 группа - нуждающиеся в неотложной медицинской помощи. Сюда относятся пораженные с ОЛБ 3-4 степени в период первичной реакции при неукротимой рвоте, коллапсе, шоке, психомоторном возбуждении.
2 группа - пораженные, медицинская помощь которым может быть отсрочена. Эта группа включает больных ОЛБ 2-3 степени при отсутствии угрожающих жизни состояний в период первичной реакции. Подлежат эвакуации в ВПТГм для оказания специализированной медицинской помощи.
3 группа - больные ОЛБ 1 степени - не нуждаются в неотложной медицинской помощи и эвакуации. В скрытый период в течение 3-4 недель могут находиться в войсках, выполняя свои служебные обязанности. При выявлении признаков периода разгара болезни направляются для лечения в госпиталь легкораненых или на амбулаторное наблюдение и лечение.
Для всех групп в период первичной реакции эвакуация не является срочной. В латентный период эвакуация может осуществляться любым транспортом. Эвакуация больных ОЛБ 1-2 степени осуществляется в последнюю очередь в положении сидя. В период разгара больные ОЛБ 2-3 степени с выраженными инфекционными осложнениями и проявлениями геморрагического синдрома нуждаются в первоочередной эвакуации лежа санитарным или приспособленным транспортом.
Лечение радиационных поражений
При определении тактики использования имеющихся средств лечения в условиях возникновения массовых поражений необходимо учитывать, что при облучении в дозе до 200 рад пораженные выздоравливают без специального лечения, а при облучении в дозе 600 рад и более заболевание, как правило, заканчивается неблагоприятно.
Основные принципы терапии острой лучевой болезни:
v Купирование (ослабление) общей первичной реакции (первичной интоксикации).
v Профилактика и лечение инфекционных осложнений.
v Профилактика и лечение проявлений геморрагического синдрома.
v Профилактика и лечение нарушений гемопоэза.
v Профилактика и лечение гастроинтестинального синдрома.
v Борьба с явлениями вторичной интоксикации.
v Профилактика общей дистрофии.
v Повышение общего иммунитета и резистентности организма.
Лечение общей первичной реакции
Купирование общей первичной реакции проводится препаратами, обладающими противорвотными и успокаивающими свойствами (аэрон, этаперазин, аминазин, атропин, реглан, зофран, димедрол, барбамял и т.н.).
При легких проявлениях назначают аэрон (по 1 табл. х 1-3 раза в день) или этаперазин (таблетки по 0,004). При тяжелых проявлениях (многократная или неукротимая рвота) назначение лекарственных средств per os нецелесообразно.
Таким пораженным вводят в/м 1 мл 2,5% раствора аминазина или 1 мл 0,6 % раствора этаперазина и/или 1 мл 0,1 % раствора атропина. Для усиления их действия может быть добавлен димедрол -1-2 мл 1% раствора. Для борьбы с электролитными нарушениями -30-50 мл 10% раствора хлористого натрия в/в.
При развитии гипотонии и коллапса: кордиамин п/к 1-2 мл; мезатон 1 мл 1% раствора в/в; при необходимости • норадреналин 1-2 мл 0,1% раствора на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно и допамин строфантин 0,5 -1,0 мл 0,05% раствора в/в струйно на 40% растворе глюкозы или в/в капельно вместе с вазопрессорами. Учитывая важную роль активации протеаз в происхождении первичной интоксикации после облучения, целесообразно введение контрикала (трасилола) в дозе 30-50 тысяч единиц в/в капельно в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия. Исходя из того, что большое значение в развитии интоксикации после облучения принадлежит свободным радикалам, целесообразно введение антиоксидантов (10 % раствор витамина Е в\м по 3,0 мл, 3-5 мл 5 % аскорбиновой кислоты в/м или в/в).
При тяжелой интоксикации и резком обезвоживании применяются гемодез, реополиглюкин по 200-400 мл, 5 % раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, различные солевые растворы.