Классификация:
1- я стадия — компенсированный шок.
2- я стадия — декомпенсированный обратимый шок.
3- я стадия — декомпенсированный необратимый шок.
Степень шока.
Неострая -≤20% ОЦК (шоковый индекс 1,0)- Умеренная тахикардия, артериальная гипотония слабо выражена либо отсутствует. Может быть венозная гипотония, умеренная одышка, олигурия, похолодание конечностей
Умеренная -20-40% ОЦК (шоковый индекс 1,5) -ЧСС 120–140 ударов в минуту, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст, низкое ЦВД, одышка в покое, выраженная олигурия (менее 20 мл в час), бледность, цианоз, холодный пот, беспокойное поведение
Тяжелая -≥40% ОЦК (шоковый индекс более 1,5) -Стойкая длительная гипотония, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., ЧСС свыше 140 ударов в минуту, отрицательное ЦВД, выраженная одышка, анурия, отсутствие сознания.
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
кровотечение из половых путей;
боли внизу живота (при разрыве матки);
общая слабость и головокружение.
Анамнез: кровотечение в послеродовом периоде.
Физикальное обследование:
общий осмотр:
бледность кожных покровов;
артериальная гипотензия;
кровотечение из половых путей;
геморрагический шок
Необходим строгий учет объема кровопотери, так как от этого зависит объем оказания консервативной и оперативной помощи (смотрите приложение 1)
Лабораторные исследования:
общий анализ крови – снижение уровня гемоглобина и гематокрита;
коагулограмма – изменения свертывающей системы крови.
Инструментальные исследования:
УЗИ – определение остатков плацентарной ткани.
Тактика ведения больного с геморрагическим шоком.
У больных с кровопотерей более 40-50% ОЦК крововосполнение необходимо проводить одновременно с ингаляцией 100% кислорода через маску наркозного аппарата. Необходимо быть готовым к проведен по интубации трахеи и ИВЛ. Кровопотерю восполняют в две или три вены, струйно, растворами кристаллоидов, коллоидов и эритроцитарной массой или плазмой общим объем, в 2-2,5 раза превышающем объем кровопотери. Соотношение кристаллоидов, коллоидов и эритроцитарной массы должно быть 1:1:2. Одновременно с восполнением кровопотери внутривенно инфузируют растворы адреномиметиков (допамин, добутамин, норадренашн) в дозе, определяемой ответной реакцией сердечно-сосудистой системы. При отсутствии допамина или в случае резистентности к проводимой терапии используют капельное введение адреналина. На фоне восполнения ОЦК и введения адреномиметиков при стабилизации систолического" артериального давления на уровне 90 мм рт. ст. целесообразно введение вазодилятаторов (нгпроглицерин, дроперидол) с тем, чтобы снять избыточный артериолоспазм. Для профилактики синдрома ДВС назначают антиагрегантную (трентал по 100 мг, растворенный в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводимый в течение 1,5-2 часов 2-3 раза в сутки), антикоагулянтную (гепарин по 2500 - 5000 Ед. через 4-6 часов) и антипротеиназную терапию (контрикал 10000-150000 Ед/сут.). При восстановлении ОЦК и стабилизации гемодинамических показателей до среднефизиологического уровня при сохраняющейся анурии или олигурии рекомендуется назначение салуретиков (лазикс в дозе 100-200 мг). При необходимости проводится коррекция уровня электролитов и КОС крови, антигипоксантная и антиоксидантная терапия.
3.Ректовагинальное исследование проводят при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища, параметрии, прямой кишке или прямокишечно-влагалищной перегородке, после реконструктивно-восотановительных операций на мочеполовых органах. Для этого в прямую кишку вводят средний палец правой руки, а во влагалище – указательный палец и пальпируют органы малого таза ч/з брюшную стенку, оценивая состояние матки и придатков, сводов влагалища.
4.Трихоманадный кольпит.
ДИАГНОСТИКА
Жалобы и анамнез
Вульвовагинит
Анамнестические данные позволяют заподозрить тот или иной фактор, провоцирующий возникновение вульвовагинитов: применение каких-либо гигиенических средств, медикаментов, наличие нескольких сексуальных партнеров, сахарный диабет, экзема, псориаз, урологические нарушения, заболевания прямой кишки, ожоги и др.
Жалобы:
Вульвовагинит:
1. Острая стадия: боли, жжение, зуд в области наружных половых органов и во влагалище, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании, обильные выделения, общее недомогание, нарушение сна, повышение температуры.
2. Хроническая стадия: указанные симптомы менее выражены, в основном беспокоят выделения из половых путей серозного или гнойного характера.
Физикальные данные:
Вульвовагинит:
При осмотре обращается внимание на состояние вульвы, влагалища, уретры, области вокруг анального отверстия, шейки матки. При бимануальном исследовании - на состояние матки и яичников.
Острая стадия характеризуется отечностью и гиперемией слизистой оболочки вульвы и влагалища, где, кроме серозно-гнойных или гнойных налетов, могут быть небольшие изъязвления, кровоточащие при контакте.
Характер выделений зависит от возбудителя:
1. При бактериальном вагинозе – бели с запахом рыбы, усиливающимся после полового контакта.
2. При кандидозном вульвовагините – выделения густой консистенции белого цвета («творожистые»).
3. При трихомониазе – выделения желто-зеленого цвета с неприятным запахом, могут быть пенистого характера. Может наблюдаться увеличение паховых лимфатических узлов.
Хроническая стадия: основным симптомом могут быть только выделения из половых путей.
Лабораторные исследования:
Вульвовагинит:
- бактериологическое (культуральное) и бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и поверхности вульвы;
- исследование мазков на хламидийную и гонорейную инфекции;
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- бактериологическое исследование мочи;
Инструментальные исследования:
Вульвовагинит:
- кольпоскопия, во время проведения которой обнаруживаются гиперемия и отечность слизистой вульвы и влагалища, так же могут быть красноватые узелки, представляющие собой инфильтраты, лишенные эпителиального покрова, и точечные кровоизлияния;
- при трихомониазе – в 20 % случаев выявляется классический симптом «клубники», которую напоминает шейка, покрытая точечными кровоизлияниями;
- вагиноскопия у девочек при рецидивирующем течении воспаления и подозрении на полипоз, новообразование, инородное тело;
- УЗИ.
Показания для консультации специалистов:
- консультация аллерголога при аллергическом вульвовагините;
- консультация эндокринолога при подозрении на сахарный диабет;
- консультация онколога при наличии новообразования;
- консультация инфекциониста при основном инфекционном заболевании.
Перечень основных диагностических мероприятий:
- анамнез;
- жалобы;
- гинекологический осмотр на зеркалах и бимануальное обследование;
- бактериологическое (культуральное) и бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и поверхности вульвы;
- исследование мазков на хламидийную и гонорейную инфекции.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- кольпоскопия;
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- бактериологическое исследование мочи;
- вагиноскопия;
- УЗИ.
ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение:
Антибактериальная терапия с учетом выявленной инфекции и чувствительности к ней (амоксициллин + клавулановая кислота, метронидазол).
1. Бактериальный вагиноз:
- метронидазол перорально (однократно или семидневным курсом) или гелем метронидазола вагинально - 5 дней;
- не менее эффективно применение клиндамицина (вагинальный крем, в течение 10 дней или таблетки внутрь, в течение 5 дней).
2. Кандидозный вульвовагинит:
- применяют безрецептурные местные формы противогрибковых препаратов (эффективность 85-90%) – итраконазол, флуконазол внутрь.
3. Трихомониаз:
- метронидазол внутрь (однократно или семидневным курсом); необходимо одновременное лечение половых партнеров.
Лечение собственно вульвовагинита:
1. Воздержание от половой жизни.
2. Соблюдение личной гигиены.
3. Преимущественно растительная диета с ограничением соли и острых блюд.
4. Обмывание наружных половых органов или спринцевания влагалища 2-3 раза в день, в течение 3-5 дней:
- раствором фурациллина (1:10000);
- перекисью водорода (3%-ный раствор);
- риванола (0,5-0,1% раствор);
- 3%-ный раствор питьевой соды;
- настоем ромашки (10 г на 1 литр);
- настоем листа шалфея (14 г на 1 литр);
- настоем бадана (5 г на 1 литр);
- отваром эвкалиптового листа (6 г на 1 литр).
5. После обмывания наносится фуруциллиновая, цигуроловая (10%) мазь.
6. Антигистаминные препараты - при сильном зуде.
7. Снотворные препараты – при нарушении сна.
8. При вирусном вульвовагините используется лейкоцитарный интерферон в растворе путем распыления его на кожу и слизистую влагалища и вульвы и оксолиновая (0,25%-ная) мазь; курс лечения 15-16 дней.
9. При тяжело поддающихся лечению вульвовагинитах используется:
- физиолечение УФО;
- местное введение антибиотиков (после идентификации микрофлоры и определения чувствительности к ним);
- местное введение гормональных препаратов (эстрогены в свечах);
- для стимуляции регенерации пораженного эпителия используют раствор цитраля (1:20000), рыбий жир; перорально назначают витамин А в обычных возрастных или заниженных дозах;
- нормализация влагалищной микрофлоры достигается ликвидацией кишечного дисбактериоза и введением во влагалище бактерий, сходных по культуральным свойствам с палочкой Дедерлейна.
Профилактика:
- соблюдение личной гигиены;
- диета с ограничением углеводов, острой и соленой пищи, богатая фруктами и овощами;
- лечение основного заболевания;
- повышение защитных сил организма;
- использование барьерных методов контрацепции (презерватив).