Ожоги и рубцовый стеноз пищевода

Реферат

На тему: «Рентгенодиагностика невоспалительных заболеваний пищевода. Ожоги и рубцовый стеноз пищевода. Варикозное расширение вен пищевода. Рентгенодиагностика доброкачественных опухолей пищевода»

Выполнил: Бредихина А.А.

Проверил: Евдокимов С.Н.

Дата: 24 февраля 2005 г.

Барнаул 2005 г.

Ожоги и рубцовый стеноз пищевода

Различают химические, термические и лучевые ожоги пищевода, чаще встречаются химические и термические; химические ожоги обычно являются следствием воздействия едких щелочей и кис­лот.

Степень повреждения пищевода зависит от концентрации и количества принятого вещества, возникающего спазма пищевода, неврологического статуса больного, индивидуальной чувствитель­ности организма и сроков оказания специализированной помощи. Щелочи, воздействуя на слизистую оболочку пищевода, вызывают колликвациюю белков, в результате чего действие их более глубокое. Кислоты вызывают коагуляционный некроз. При ожогах кислотами чаще, чем щелочами, поражается желудок с образованием в последующем рубцового стеноза привратника. Ожоги пищевода и нередко возникающие впоследствии рубцовые сужения возникают, как правило, в местах физиологических суже­ний. Объясняется это тем, что в этих областях вследствие относитель­но более длительной задержки, застаивания и, следовательно, более длительного воздействия принятой жидкости на стенку пищевода обра­зуются более сильные ожоги, чем в других участках пищевода. Может быть, этому способствует также возникновение спаз­ма в местах физиологических сужений, обусловленного воздействием сильно раздражающего агента, который здесь дольше задерживается. По-видимому, этим объясняется также и то обстоятельство, что особен­но часто рубцовые сужения пищевода, наступающие после ожога, располагаются над кардией (спазм кардии во время действия раздражающего агента).

Ядовитое вещество оказывает обжигающее действие на стен­ку пищевода и общее воздействие на организм. Условно различают четыре стадии патологиче­ских изменений при ожоге:

1. гиперемия и отек слизистой оболоч­ки;

2. некроз и изъязвление;

3. грануляция;

4. рубцевание.

Заживление при ожогах происходит медленно, развивающаяся соединительная ткань в течение 2—6 мес рубцуется и сморщива­ется. При повреждениях только слизистой оболочки образуется поверхностный рубец без сужения просвета пищевода. При по­ражении более глубоких слоев стенки пищевода развивается склерозированная рубцовая ткань. Этот процесс авторы называют хро­ническим коррозивным эзофагитом. В процесс нередко вовлека­ется и околопищеводная клетчатка, образуются сращения и деформация пищевода.

Клиническая диагностика ожогов пищевода в остром периоде не представ­ляет трудностей. Она базируется на обнаружении характерных для того или иного агента пятен на слизистой губ и полости рта. От серной и соляной кисло­ты пятна серовато-белого цвета, от азотной — желтого или желтовато-бурого, от хромовой — буро-красного и т. д.

В клинической картине выделяют четыре стадии (Петров, Ванцеян):

1. в I стадии на­блюдаются резкий отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, гиперемия и некроз тканей;

2. во II стадии происходит отторже­ние некротических масс, вследствие чего увеличивается интокси­кация, образуются язвы;

3. в III стадии интоксикация уменьшает­ся, самочувствие больных улучшается, происходит развитие гра­нуляционной ткани;

4. в IV стадии появляются жалобы на затруд­ненное прохождение пищи вследствие развивающихся стриктур.

Три основ­ных фазы по Тагеру:

1. период острых явлений в первые часы и сутки;

2. период демар­кации в первые 7 —10 дней;

3. период рубцевания.

Три периода по Ильченко:

1. острых явлений;

2. мнимого благополучия;

3. руб­цевания.

На основании рентгенологической картины в первом периоде выделяют еще три степени:

I — легкий ожог;

II — ожог средней тяжести;

III — тяжелый ожог.

Несмотря на то что вы­деление степеней, условно, тем не ме­нее уточнение состояния пищевода во многом определяет прогноз заболевания и позволяет провести адекватное лечение.

Рентгенологическое исследование целесообразно проводить всем больным в ранние сроки, кроме находящихся в состоянии шока, для установления характера изменений в пищеводе. Иссле­дование начинают с обзорной рентгеноскопии, а по мере надоб­ности выполняют рентгенографию органов грудной и брюшной полости. Для исследования пищевода в зависимости от состояния больного, периода ожогового процесса и целей исследования ис­пользуют жидкую бариевую взвесь, масляные и водорастворимые контрастные вещества.

При I степени отравления состояние больных удовлетворитель­ное, боли при глотании выражены нерезко. Жидкая бариевая взвесь свободно проходит по пищеводу, просвет его обычный, в нем содержится небольшое количество слизи, складки слизистой оболочки не изменены, местами сглажены или утолщены, пери­стальтика прослеживается. У некоторых больных отмечается регургитация.

При II степени отмечаются сильные боли, особенно при гло­тании. Просвет пищевода чаще расширен, но может быть и сужен за счет отека и спазма, в просвете значительное количество сли­зи. Складки слизистой оболочки выявляются неотчетливо из-за слизи. Перистальтика ослаблена или совсем не определяется. Эластичность стенок снижена. Выражена регургитация. По ходу пищевода возникает спазм.

При ожоге III степени глотание затруднено, выражен болевой синдром. Наблюдается резко выраженная картина эзофагита (рис. 1); пищевод расширен с первого дня отравления, в про­свете много слизи, складки слизистой оболочки не определяются, отторгнутые участки слизистой оболочки создают картину де­фектов наполнения, выражена атония пищевода, бариевая взвесь тонет в содержимом.

Рис. 1. Рентгенограмма пищевода в левой косой проекции. В просвете умеренно расширенного пищевода много слизи, складки слизистой обо­лочки не видны.

Через 8—12 дней воспали­тельные явления стихают. Рубцовые изменения начинают раз­виваться спустя 2 нед и более; рубцовый процесс обычно ста­билизируется через 6 мес, а иногда и позже.

В зависимости от степени выраженности послеожоговые стриктуры делят на две группы:

1. к первой он отно­сит сужения с просветом более 6—7 мм, которые не являются препятствием для прохождения хорошо прожеванной пищи. Та­кие стриктуры обычно покрыты бледной слизистой оболочкой без признаков эзофагита;

2. вторая группа — стриктуры менее 6 мм, при которых нарушается продвижение пищевых масс, и отмечаются характерные явления эзофагита. Слизистая оболочка в месте сужения гиперемирована, нередко наблюдаются эрозии, иногда разрастания грануляционной ткани.

Ранним рентгенологическим симптомом рубцовых изменений является ригидность стенок. Для послеожоговых стриктур харак­терны их большая протяженность и множественность. Контуры суженных отделов чаще ровные, но могут быть и неровными. Складки слизистой оболочки ввиду резкого сужения чаще не оп­ределяются, в других же случаях прослеживаются только на от­дельных участках. При нерезко выраженном сужении они широ­кие, продольные, местами сглажены. В процессе исследования в области сужения почти постоянно определяется спазм, увеличи­вающий степень сужения.

Перистальтика в измененных отделах пищевода не определя­ется. Постоянное нарушение проходимости в суженных отделах ведет к развитию супрастенотического расширения, выраженность которого зависит от уровня, степени и длительности существования сужения, характера питания больного. Расширение тем боль­ше, чем ниже расположена, выраженное и длительное существует стриктура. Если больные с момента появления дисфагии сразу переходят на питание жидкой пищей, то супрастенотическое рас­ширение менее выражено. Переход расширенного участка в су­женный обычно имеет форму воронки, в ряде случаев наблюда­ется нависание стенки расширенного отдела над суженным. При небольшом сужении просвета пищевода супрастенотическое рас­ширение может отсутствовать (рис. 2), но ригидность стенок отчетливо выражена. Описанная выше рентгенологическая карти­на патогномонична для рубцовых сужений. Однако в некоторых случаях ни один из указанных симптомов не выявляется (рис. 3), и тогда решающее значение в диагностике имеет анам­нез. В случаях почти полной или полной непроходимости для определения протяженности и нижней границы сужения приме­няют ретроградное контрастирование через гастростому.

Рис.2. Рентгенограммы пищевода, равномерно сужен­ного на всем протя­жении, с ригидными стенками. Супрастенотическое расшире­ние отсутствует.

Рис. 3. Рентгено­грамма пищевода в левой косой проек­ции. Циркулярное сужение IV пищеводно­го сегмента (ТVII) с ровными контура­ми. Выше просвет пи­щевода расширен и нависает над суже­нием.

В качестве важного диагностического признака можно отметить наличие явлений регургитации контрастной взвеси: вначале контраст­ная взвесь располагается над местом стеноза, образуя в верхней части горизонтальный уровень; в дальнейшем под влиянием глотания и перистальтики пищевода происходит постепенное уменьшение высоты столба контрастной взвеси и одновременное увеличение его ширины. После этого контрастная взвесь внезапно выбрасывается кверху, запол­няя весь пищевод; ширина пищевода при этом значительно уменьшает­ся на всем протяжении. Последнее явление объясняется тем, что под влиянием сильной перистальтики контрастная взвесь, не имея возмож­ности пройти через суженное место вниз, по направлению к желудку, находит обратный путь кверху, заполняя весь пищевод.

При ожогах, пищевода в различные сроки после отравления могут развиваться осложнения со стороны пищевода, легких, сре­достения. При тяжелых ожогах вследствие глубоких некрозов нередко образуются пищеводно-бронхиальные свищи и перфора­ции пищевода, а в последующем развивается медиастинит. Час­тым осложнением являются аспирационные пневмонии, у ряда больных развиваются экссудативные плевриты как осложнение пневмоний или перфораций пищевода.

При длительном существовании послеожоговых сужений име­ется опасность их малигнизации. Все авторы единодушны в том, что при химическом ожоге пищевода вероятность развития рака увеличивается в 10—1000 раз по сравнению со здоровыми лица­ми. В зонах хронического воспалительного процесса и перестройки эпителия часто возника­ют пребластоматозные изменения, связанные с очагами избыточ­ной пролиферации клеточных элементов и метаплазии. Сроки от момента возникновения ожога до обнаружения малигнизации раз­ные. Рак пищевода в ожоговых рубцовых стриктурах чаще на­блюдается у женщин.

Ранних патогномоничных клинических симптомов малигнизированных рубцовых стриктур практически нет. Только упорная, быстро рецидивирующая дисфагия вплоть до полной непроходи­мости пищевода, особенно на фоне длительной ремиссии после ожога, усиление болей, внезапное похудание могут свидетельст­вовать о развитии рака.