При стеноза аорты создаётся препятствие на пути тока крови из левого желудочка в большой круг в том случае, если площадь аортального отверстия уменьшается более чем на 50%. Включается ряд механизмов: 1) удлинение систолы левого желудочка; 2) увеличение давления в полости левого желудочка, которое обеспечивает увеличение количества крови, протекающей через аортальное отверстие. Всё это обуславливает развитие выраженной гипертрофии левого желудочка, при этом существенного увеличения объёма его полости не наступает. В период компенсации порока дилатации левого желудочка не наступает.
При ослаблении сократительной функции левого желудочка наблюдается увеличение его полости (дилатация). Это приводит к росту конечного диастолического давления в левом желудочке и обуславливает затем подъём давления в левом предсердии.
Повышение давления в левом предсердии ведёт к пассивной лёгочной гипертонии, что вызывает гиперфункцию и гипертрофию правого желудочка. В дальнейшем возможно возникновение правожелудочковой недостаточности.
Клиника
Жалобы:
· при компенсированном пороке может не быть;
· головокружение, обмороки;
· сжимающие боли в области сердца и за грудиной при нагрузке;
· одышка при нагрузке;
· одышка в покое;
· приступы сердечной астмы;
· отёки;
· утомляемость;
· слабость;
· боль в правом подреберье.
Прямые (клапанные) симптомы аортального стеноза:
· систолическое дрожание при пальпации в точке Боткина и во II межреберье справа от грудины (пальпировать в положении больного лёжа при задержке дыхания на фазе выдоха;
· систолическое дрожание также пальпируется в ярёмной, надключичной ямке, по ходу сонных артерий;
· I тон сохранён или же несколько ослаблен вследствие удлинения систолы;
· II чаще ослаблен и может не определяться;
· грубый систолический шум (эпицентр точка Боткина и II межреберье справа от грудины) проводится в яремную и надключичную ямки, сонные артерии, при этом гораздо лучше справа;
· систолическое дрожание определяется в тех же местах, где выслушивается сам шум.
Непрямые (косвенные) симптомы аортального стеноза:
· бледность кожных покровов;
· снижение пульсового давления;
· снижение систолического давления;
· пульс малый и медленный;
· брадикардия;
· расширение сосудистого пучка.
Внесердечные проявления аортального стеноза:
· головокружение;
· обмороки;
· диспепсический синдром (при развитии застойных явлений по большому кругу кровообращения).
Осложнения:
- левожелудочковая недостаточность;
- коронарная недостаточность;
- инфаркт миокарда;
- нарушения ритма сердца (мерцание предсердий);
- блокады левой ножки пучка Гиса.
Гемодинамика при недостаточности аортального клапана
Основные гемодинамические сдвиги при данном пороке объясняются значительным обратным током крови из аорты в левый желудочек в период его диастолы в результате неполного смыкания клапанов аорты. Объём возвращающейся крови зависит от площади незакрытой части аортального отверстия, градиента давления аорта – левый желудочек и длительности диастолического периода.
Базисными гемодинамическими нарушениями при аортальной недостаточности являются перегрузка объёмом левого желудочка. Обратный ток крови в левый желудочек вызывает компенсаторное его расширение, степень которого пропорциональна объёму возвращающейся в желудочек крови.
Левый желудочек гипертрофируется, однако степень его гипертрофии умеренна, так как входное сопротивление в сосудистую систему не повышено. Левое предсердие функционирует нормально, но с нарастанием декомпенсации левого желудочка возникает гемодинамическая перегрузка и левого предсердия, прогрессирует его дилатация. Развивающийся застой в системе сосудов малого круга кровообращения («пассивная» лёгочная гипертензия) вызывает гиперфункцию и гипертрофию правого желудочка сердца. В дальнейшем возможно возникновение правожелудочковой недостаточности.
Клиника
Жалобы:
· при компенсированном пороке может не быть;
· усиленная пульсация сосудов шеи;
· сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке;
· боли в сердце стенокардитического характера;
· головокружение, обмороки;
· одышка при нагрузке, а при декомпенсации порока и в покое;
· приступы сердечной астмы;
· отёки;
· утомляемость;
· слабость;
· боль в правом подреберье.
Прямые (клапанные) симптомы недостаточности аортального клапана:
· I тон приглушен вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов;
· II тон ослаблен или исчезает из-за сморщивания створок аортального клапана, степень ослабления пропорциональна выраженности клапанного дефекта;
· диастолический шум, обусловленный обратным током волны крови из аорты в левый желудочек (шум уменьшается в своей интенсивности к концу диастолы, мягкий, дующий), лучше выслушивается в III – IV межреберье у левого края грудины, т.е. по току крови из аорты в левый желудочек, на месте его возникновения;
· диастолический шум лучше выслушивается в горизонтальном положении на фазе выдоха; в начальных стадиях болезни лучше выслушивается в положении сидя с наклоном туловища вперёд в точке Боткина;
· шум Флинта: мезо- и (или) пресистолический шум, возникающий вследствие того, что обратный ток крови во время диастолы из аорты в желудочек оттесняет аортальную створку митрально клапана, что создаёт относительный стеноз митрального отверстия.
Непрямые (косвенные) симптомы недостаточности аортального клапана:
· симптом Мюссе (синхронное с пульсом сонных артерий сотрясение головы);
· пульсация зрачков;
· пульсация сонных артерий (пляска каротид);
· высокий, скорый пульс;
· капиллярный пульс - синхронное с пульсом изменение интенсивности окраски ногтевого ложа и пятна на коже лба, если вызвать гиперемию путём трения (всё это пульсация мельчайших артериол);
· дилатация левого желудочка;
· усиленный, разлитой верхушечный толчок, смещённый вниз и влево;
· расширение границ сосудистого пучка (за счёт расширения восходящей части аорты);
· пульсация в ярёмной ямке, обусловленная дугой аорты;
· пульсация брюшной аорты.
· снижение диастолического АД;
· на периферических сосудах (бедренная артерия) выслушиваются: «двойной» тог Траубе и (или) «двойной» шум Дюрозье. Возникает при надавливании фонендоскопом на выслушиваемую артерию, создавая тем самым условия стеноза.
Осложнения:
- левожелудочковая недостаточность;
- коронарная недостаточность;
- инфекционный эндокардит;
- недостаточность кровообращения;
- нарушения ритма сердца (мерцание предсердий);
- блокады левой ножки пучка Гиса.
Программа диагностического обследования
· рентгенологический метод наиболее чувствителен при распознавании увеличения сердца, обусловленного дилатацией, но начальные степени увеличения сердца выявляются плохо;
· для более чёткого определения размеров сердца необходимо использовать метод контрастирования пищевода;
· послойная томография – позволяет обнаружить увеличение камер сердца;
· электрокардиография, особенно при начальной гипертрофии миокарда;
· эхокардиография – выявление увеличенных отделов сердца, крупных сосудов;
· допплер-эхокардиография – позволяет наряду с размерами сердца и сосудов визуализировать кровоток в камерах сердца и по сосудам;
· катетеризация сердца – позволяет увидеть и количественно оценить поток регургитации;
· ангиография коронарных артерий.
Лечение
Лечебные мероприятия при приобретённых пороках сердца касаются в первую очередь основного заболевания, вызвавшего порок.
При уменьшении активности процесса всегда следует обсуждать вопрос о хирургической коррекции. Хирургическая коррекция включает в себя: комиссуротомию (наиболее часто используется при стенозе митрального клапана), протезирование клапанов (митральный стеноз –при грубой деформации клапанов, сочетание стеноза и недостаточности митрального клапана; аортальные пороки, как недостаточность, так и стеноз).
Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются: выраженная сердечная недостаточность, высокая активность воспалительного процесса, тяжёлые сопутствующие заболевания, возраст не старше 60 лет, так как увеличивается риск летального исхода.
Больным с пороками сердца, которым хирургическое лечение не планируется, при отсутствии сердечной недостаточности (компенсированный порок), рекомендуется общий режим с некоторым ограничением физических нагрузок (избегать физических перегрузок, стрессов). Рекомендуется полноценное питание с достаточным содержанием белков, при задержке жидкости – ограничение поваренной соли.
При развитии сердечной недостаточности, необходимо решать вопрос об оперативном вмешательстве. Основное лечение будет направлено на лечение сердечной недостаточности, аритмий.
Профилактика
Профилактика пороков сердца сводится в первую очередь к предупреждению первичного и возвратного ревматизма, а также инфекционного эндокардита. Профилактика сердечной недостаточности при пороках сердца состоит в рациональном двигательном режиме с достаточной физической нагрузкой в виде пеших прогулок и лечебной гимнастике. Таким больны не желательна резкая смена климата, особенно переезд в высокогорье, участие в спортивных соревнованиях и регулярные активные тренировки для подготовки к ним. Больные должны находится под постоянным диспансерным наблюдением с периодическим контролем в плане активности ревматического процесса и компенсации сердечной недостаточности.
Прогноз
При соблюдении режима, постоянном диспансерном наблюдении больных с пороками сердца достаточно благоприятный.
8. Инструкция для выработки умений и практических навыков:
Студент должен уметь:
- обследовать больного с пороком сердца;
- оценить:
- выявленные при обследовании изменения со стороны органов сердечно-сосудистой системы и других систем;
· читать рентгенограммы лёгких, электрокардиограммы, иметь представление об эхокардиографии сердца;
· использовать данные физикального и дополнительных методов обследования для постановки диагноза порока сердца и его обоснования;
· выбрать оптимальный вариант лечения больного с пороком сердца с учётом фармакокинетики и фармакодинамики лекарств;
· составить план профилактических мероприятий.
Студент должен уметь выполнить:
· подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции;
· искусственную вентиляцию лёгких;
· непрямой массаж сердца.
9. Самостоятельная работа:
- Курация больных в палате.
- Оформление кураторского листка по результатам клинического и параклинического обследования больного с пороком сердца.
- Оформление академической истории болезни.
10. Рекомендуемая литература:
Основная литература:
- Внутренние болезни: учебник в 2 т. / под ред. Н.А.Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова – 2-е изд., исп. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006.
- Кузнецова А.В. / Ревматизм. Метод. пособие для студентов. Барнаул, 1994. С. 24.
- Гольберг Я.С., Коваленко Ю.А. Приобретенные пороки сердца у взрослых / Учебно-методическое пособие для врачей курсантов, интернов, студентов. Барнаул, 2002. с. 55.
Дополнительная литература:
- Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология / Руководство для врачей под редакцией Е.И. Чазова. М., Медицина, 1986. С.368.
- Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца: Болезни сердца и сосудов / Руководство для врачей Е.И. Чазова. М. Медицина, 1992. – Т.2. – С. 317-360.