1. Диагностические критерии, позволяющие констатировать неотложное состояние:
· Боль в области сердца или за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, под левую лопатку, возникающая после физической нагрузки (или во время неё),
· Возникла впервые или продолжительность становится больше чем обычно или нарастает частота болевых приступов, или нарастает интенсивность
· Интенсивная раздирающая боль по всей груди
· Пациент мечется, эмоционально возбуждён
· Чувство страха смерти
2. Последовательность оказания помощи пациенту с нестабильной стенокардией
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1.Определить тактику по отношению к врачу | ü Вызвать врача для оказания квалифицированной помощи |
| 2.Способствовать прекращению боли в сердце | - Придать пациенту положение «полусидя» или «полулежа» - Запретить вставать, двигаться - Успокоить пациента (для усиления словесного воздействия дать валидол, корвалол, валокордин) - Под язык 1 таблетку нитроглицерина (1 желатиновая капсула; 3-5 капель жидкого нитроглицерина на кусочек сахара; спрей – аэрозольная форма, например, «Изокет», «Нитроминт» 1-2 дозы аэрозоля) - При отсутствии эффекта (через 5 минут) повторить нитроглицерин дважды под контролем АД (не должно быть ниже 100\60 мм рт. ст.) - Расстегнуть стесняющую одежду - Обеспечить доступ свежего воздуха - Горчичники на область грудины и слева от неё - Увлажнённый кислород - Дать 0,25 г аспирина медленно разжевать - Приготовить стерильный инструментарий и лекарственные препараты (укажет врач: анальгетики, спазмолитики, наркотики: фентанил, дроперидол) для инъекционного введения. - Выполнить назначения врача |
| 3. Предупредить возможные осложнения (повторный приступ болевого синдрома) | - Чёткое и своевременное выполнение сестринских вмешательств по 1 и 2 задачам - Контроль над функциональным состоянием - Обеспечить транспортировку на каталке |
| 4. Контроль над функциональным состоянием | - Самочувствие пациента, динамика боли - Кожный покров - Пульс - АД - Вызвать специалиста для снятия ЭКГ и взятия крови на ферменты |
3. Рекомендации по обучению пациента в вопросах ликвидации дефицита знаний по особенностям питания:
· Жидкие и полужидкие блюда с ограничением общей калорийности до 1600 ккал в сутки
· Стол №10 (физиологическое соотношение белков, жиров и углеводов, двойная доза витаминов групп В и С; ограничение поваренной соли до 6 граммов и жидкости до 1200 мл в сутки
· Исключаются продукты, вызывающие повышенное брожение и метеоризм: виноград, сахар, грубоволокнистые овощи – капуста, редька
Особенности введения гепарина.
Гепарин – это антикоагулянт прямого действия (препарат, понижающий свёртываемость крови). Выпускается в ампулах или флаконах. В 1 мл может содержаться по 5 000 ЕД, 10 000 ЕД, 20 000 ЕД.
- Достать из холодильника за час до инъекции и довести до комнатной температуры.
- Набрать в шприц назначенную врачом дозу (внимательно подсчитав необходимое количество!)
- Место введения: в жир живота
- После инъекций гепарина в случае передозировки возможны кровотечения. Поэтому необходимо проводить контроль над:
- Цветом слюны (может измениться на розовую)
- Цветом мочи (красная или цвет «мясных помоев»)
- Цветом кала (чёрный)
- Анализом крови на время свёртывания (по назначению врача)
Задача 4
Вы – старшая медсестра терапевтического отделения поликлиники. М/сестра – молодой специалист пришла на патронаж к пациенту К. 22 лет с диагнозом: острый диффузный гломерулонефрит (от предложенной госпитализации пациент категорически отказался и находится на лечении в стационаре на дому).
Со слов родственников за последние часы состояние резко ухудшилось, усилились головные боли, 2 раза была рвота, практически не мочился.
Объективно: состояние тяжёлое, с трудом отвечает на вопросы. Лицо бледное, пастозное. Пульс 56 в мин., АД 180/100 мм. рт. ст. Во время осмотра состояние ухудшилось: возник приступ судорог, который длился около 2 мин, после чего больной заторможен, вялый.
Все эти данные медсестра записала в листе сестринского патронажа, расценив состояние как эклампсию.
Задания:
1. Определите, верно ли оценила неотложное состояние медицинская сестра. Какие клинические симптомы подтверждают данный диагноз?
2. Проверьте, верно ли описан алгоритм действий медсестрой, составив свой эталон ответа.
3. Какие осложнения внутримышечных инъекций и мероприятия по их профилактике должна знать медсестра
Примерный план ответа к задаче 4
1. Почечная эклампсия.
· заболевания почек в анамнезе
· предшествующие: головная боль, рвота
· судорожный синдром
· уменьшение диуреза
· высокий уровень АД
1. Оказание помощи при эклампсии
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу | · через родственников срочно вызвать бригаду скорой помощи, |
| 2.Способствовать купированию неотложного состояния |
|
| 3.Наблюдение над функциональным состоянием | · цвет кожного покрова · пульс · АД · Диурез |
4. Профилактика возможных осложнений:
|
|
3. Возможные постинъекционные осложнения и мероприятия по их профилактике при выполнении внутримышечных инъекций
| Возможные осложнения внутримышечных инъекций | Мероприятия для профилактики осложнений |
| 1. Инфильтрат – уплотнение в месте инъекции (определяется пальпацией) | - Использование только качественного инструментария, игл - Строгое соблюдение стандарта инъекции - В случае дополнительных указаний к лекарственному препарату использование грелки, йодной сетки - Препараты в холодном виде не вводить - Соблюдение асептики и антисептики |
| 2. Абсцесс – гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем и отграниченной от здоровой ткани | - Смотри мероприятия выше |
| 3. Гематома– кровоизлияние под кожу и мягкие ткани | - Использование острых игл - Правильный выбор места для инъекции - Строгое соблюдение стандарта инъекции - Удерживание ватного шарика необходимое время - Перед введением лекарственного препарата убедиться, что не попали в кровеносный сосуд |
| 4. Некроз – омертвление ткани | - Строгое соблюдение вида инъекционного введения - Правильное введение масляных и раздражающих растворов (препараты хлора нельзя вводить подкожно и внутримышечно!) |
| 5. Медикаментозная эмболия (масляная, суспензия) – попадание лекарственного препарата в просвет сосуда | - После введения иглы убедиться, что не попали в кровеносный сосуд. Если это случилось потяните иглу на себя, отодвиньте её от повреждённого сосуда |
| 6. Ошибочное введение лекарственного препарата – введение другого вместо назначенного | - Правильное хранение лекарственных препаратов - Внимательное прочтение названий (вслух!) - Набор в шприц непосредственно перед его введением пациенту (не готовить наполненные шприцы для нескольких пациентов заранее) |
| 7. Аллергическая реакция – извращенная реакция организма на введение препарата (крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок) | - Выяснять переносимость препаратов - Проведение проб на чувствительность - Не вводить лекарственные препараты без назначения врача - Не вводить несколько препаратов в одном шприце |
8. Внесение инфекции:
| - Соблюдение требований СПЭР, асептики и антисептики - Использование только одноразового инструментария |
| 9. Попадание в кость | - Правильный выбор места инъекции |
| 10. Попадание в крупный сосуд или нервный пучок | - Правильный выбор места инъекции |
| 11. Поломка иглы | - Соблюдение правил подготовки к инъекции: положение пациента «лёжа» либо «стоя» с расслаблением мышц на стороне инъекции |
Задача 5
Медицинская сестра – молодой специалист оказывает помощь пациентке с рефлекторной ишурией после цистоскопии. Вы – старшая медицинская сестра проводите аттестацию на рабочем месте.
Задания:
1. Какое определение ишурии, данное медицинской сестрой, Вы будите считать правильным?
2. Какой объём сестринской помощи должна осуществить медицинская сестра при данном неотложном состоянии?
3. Какие рекомендации должна дать медицинская сестра пациентке с рецидивирующей дизурией?
Примерный план ответа к задаче 5
1. Ишурия – это отсутствие мочеиспускания более 8 часов при обычном питьевом режиме и переполненном мочевом пузыре
Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:
· Жалобы на отсутствие мочи более 8 часов при нормальном питьевом режиме, чувство давления в надлобковой области
· Объективно: выражение страдания на лице, болезненность при пальпации в области проекции мочевого пузыря, увеличение его в размерах
2. Алгоритм действий медсестры:
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1.Определить тактику по отношению к врачу |
|
| 2.Способствовать купированию неотложного состояния |
|
| 3.Наблюдение над функциональным состоянием | · цвет кожного покрова · пульс · АД · Термометрия |
4.Профилактика возможных осложнений:
|
|
1. Рекомендации пациентке с рецидивирующей дизурией:
- Обеспечение назначенного режима и покоя.
- Обеспечение диетическим питанием с ограничением поваренной соли, исключением острой, копченой пищи, приправ, консервов, концентрированных мясных наваров, специй, пряностей, алкоголя. Соблюдение молочно – растительной диеты, обогащённой витаминами (клюквенные морсы, кисели, чай с лимоном; мочегонные травы и минеральная вода – предварительно согласуются с врачом). Количество принимаемой жидкости за сутки не менее 1,5 литров.
- Обеспечение пациента предметами ухода (мочеприемник, грелка) при необходимости
- Устранение запоров (См. стандарт «профилактика запоров»)
- Проведение тепловых процедур – сидячая ванна, грелка, тёплые микроклизмы
- Обеспечение личной гигиены пациента: гигиена (подмывание) наружных половых органов после каждого мочеиспускание, акта дефекации, до и после полового акта, смена белья;
- Проведение беседы с родственниками об обеспечении полноценного диетического питания
- По назначению врача лекарственная терапия (фторхинолоны – норфлоксацин, офлоксацин)
- Контроль над цветом мочи и состоянием кожного покрова в области паховых складок
- Своевременная диагностика и лечение хронических очагов инфекции
- Обследование у уролога для уточнения причины дизурических расстройств
Задача 6
Вы старшая медсестра детской поликлиники. К вам с жалобами на участковую медицинскую сестру обратилась мама ребёнка. С её слов, они недавно переехали в этот район, а участковая медицинская сестра совсем не уделяет внимания их семье: она постоянно занята, к ним не заходит, иногда звонит по телефону. Во время последнего разговора, узнав, что у ребёнка опрелости, она сказала, что это из – за очень плохого ухода, хотя мама за ребёнком ухаживает очень хорошо, ежедневно купает его с гелем для душа и применяет увлажняющий крем.
При сестринском обследовании Вы получили следующие данные: ребёнку 6 мес.
Ребёнок с 3-х мес. на искусственном вскармливании. Смеси получает разные, импортные. Масса при рождении 3200, С 2-х месячного возраста у ребёнка возникают опрелости, несмотря на хороший уход. Кожа на щеках сухая, гиперемированная, отмечается незначительное мокнутие, на волосистой части головы гнейс. Ребёнок беспокойный, капризный. Мать отмечает усиление кожных проявлений после употребления ребёнком в пищу яичного желтка, виноградного сока. В паховых, подмышечных складках, в складках шеи опрелости I-II степени.
Задания:
1. Какие замечания Вы сделаете участковой медицинской сестре
2. Каким заболеванием, вероятно, страдает ребёнок?
3. Определите проблемы пациента, сформулируйте цели и составьте план сестринского вмешательства по приоритетной проблеме с мотивацией;
4. Дайте рекомендации матери по организации окружающей среды ребенку.
5. С целью устранения тревожно-мнительного состояния медицинской сестры в отношении профессионального риска заражения ВИЧ – инфекцией расскажите об эпидемиологии ВИЧ – инфекции.
Примерный план ответа к задаче № 6
1. Замечания к участковой медицинской сестре.
Участковая медицинская сестра до 6 мес. должна делать патронажи к ребёнку на дому не менее 2-х раз в месяц, если ребёнок здоров, по показаниям чаще. При этом если у ребёнка имеются отклонения в состоянии здоровья пригласить на консультацию к педиатру. При этом должна вести себя вежливо и всегда найти время для беседы.
Опрелости у ребёнка могут возникнуть и при хорошем уходе, если:
- у ребёнка атопический дерматит;
- заболевания желудочно – кишечного тракта, сопровождающиеся жидким стулом;
- кожные заболевания;
- неправильно подбирается, средства гигиены и одежда.
2. Предположительный диагноз: Атопический дерматит, младенческая форма.
3. Проблемы пациента:
- опрелости;
- сухость и нарушение целостности кожи (мокнутие);
- нерациональное питание ребёнка;
- дефицит знаний матери о заболевании и правилах кормления, ухода за кожей и организации быта;
- риск развития осложнений (пиодермии).
Цель сестринского вмешательства: ликвидировать дефицит знаний матери о правилах кормления и ухода за ребенком.
План сестринского вмешательства
| План сестринского вмешательства | Обоснование |
| 1. Провести с матерью беседу о заболевании и возможных причинах кожных проявлений, расскажет о значении соблюдения гипоаллергенной диеты и правильно ухода за кожей | Для ликвидации дефицита знаний матери о заболевании |
| 2. Провести беседу с матерью о питании ребёнка (применять смеси на основе соевого молока, исключить продукты, обладающие большой аллергизирующей активностью, (виноградный сок, яичный желток и др.) | Исключение аллергенов для уменьшения кожных проявлений |
| 3. Обучить мать ведению пищевого дневника | Для выявления продуктов, ухудшающих состояние (аллергенов) |
| 4.Научить мать правильному уходу за кожей · Мыть кожу без мыла или с заменителями мыла или с шампунем «Фридерм – дёготь» · Для ванны использовать дехлорированную воду · После ванны использовать специальные кремы, например, «Драполен», Д – пантенол | Для улучшения состояния кожи |
| 5. Организовать консультацию врачей специалистов (аллерголога, дерматолога, иммунолога) | Для точной диагностики заболевания |
| 6. Контролировать выполнение назначений врачей специалистов · обучит мать проведению примочек с таннином, ихтиолом, корой дуба · правилам наложения мази | Для уменьшения местных кожных проявлений |
4. Рекомендации матери по организации окружающей среды ребенку:
- обязательным считается использование закрытых матрасов и подушек,
- подушки должны быть набиты синтетическим материалом, смена подушки – ежегодно. Белье необходимо еженедельно кипятить и менять не реже 2-х раз в неделю,
- в квартире не должно быть большого количества мягкой мебели, ковров, недопустим ковер в детской комнате,
- обязательна регулярная влажная уборка всей квартиры, особенно комнаты ребенка,
- не рекомендуется сушить одежду в жилых комнатах, на кухне пользоваться вытяжкой,
- телевизор и компьютер необходимо убрать из детской комнаты,
- при эпидермальной аллергии исключить контакт с животными и одеждой из шерсти.
Задача № 7
Вы старшая медсестра детской поликлиники. К Вам на производственную практику пришли студенты медицинского колледжа, которых вы отправляете на патронажи к детям.
Проверяя отчет студентки о проведенном патронаже: Ребёнку 7 месяцев. Семья социально – неблагополучная. В семье 4 ребёнка воспитываются одной безработной матерью, живут на социальные пособия. Мать предъявляет жалобы на беспокойство ребёнка, плохой сон, потливость. Вскармливание искусственное с рождения, получает коровье молоко, каши. Соки, фруктовое пюре практически не получает, желток ещё не вводили. Гуляют с ребёнком редко, комната, где проживает ребёнок тёмная. На приём в поликлинику ходят нерегулярно, последний раз были в 5 мес. Ребёнок периодически проживает в деревне у бабушки.
При сестринском обследовании: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледноватые. Большой родничок размером 2*2см. края мягкие, отмечается увеличение лобных и теменных бугров. Зубов нет, ребёнок ещё не сидит. Живот мягкий, увеличен в объёме, распластан. Стул и диурез в норме, иногда у ребёнка запоры.
Рекомендации медсестры:
· В питании ввести мясные продукты, соки, фруктовое пюре
· Проводить прогулки
· Сделать очистительную клизму
· Поить отварами валерианы, пустырника.
· На приём в поликлинику прийти в возрасте 8 месяцев.
Задания:
1. Как вы оцените рекомендации студентки?
2. Какое заболевание, возможно развилось у ребёнка? Какие основные предрасполагающие факторы сыграли в этом роль?
3. Определите проблемы пациента, сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетным проблемам
4. Проведите беседу с матерью по профилактике и лечению развившегося заболевания.
5. Какой уровень деконтаминации рук применяется при посещении пациента на дому? Расскажите студентке о целях показаниях и технике мытья рук.
Примерный план ответа на задачу № 7
1. Оценка рекомендаций студентки.
Рекомендации студентки не грамотны, так как она даже не предположила у ребёнка заболевания, не выяснила, проводится ли профилактика вит. Д. Не предложила прийти срочно на консультацию к педиатру. Рекомендация – сделать очистительную клизму неправильна.
2. Предположительный диагноз: Рахит II период разгара, подострое течение.
Предрасполагающие факторы:
· раннее искусственное вскармливание
· несбалансированная диета
· недостаточное пребывание на свежем воздухе, недостаточная инсоляция
· недостаточный двигательный режим (массаж и гимнастика не проводятся)
· неблагополучные социально – экономические условия
3. Проблемы пациента:
Настоящие:
- нарушение сна;
- потливость;
- нарушение эмоционального тонуса (беспокойство);
- расстройство костеобразования;
- гипотония мышц;
- нерациональное вскармливание и режим;
- отставание в моторном развитии;
Потенциальные:
- задержка в психомоторном развитии;
- деформации костей;
- опрелости.
Приоритетные проблемы:
- нерациональное вскармливание и режим;
- потливость.
Цель сестринского ухода по приоритетным проблемам:
- организовать рациональное питание и режим к концу 1-ой недели;
- уменьшить потливость.
План сестринского ухода по приоритетным проблемам
| План сестринского вмешательства | Обоснование |
| Срочно пригласит на консультацию к педиатру в поликлинику 1. Проведёт беседу с мамой ребёнка о заболевании, о правильном питании ребёнка второго полугодия жизни, о роли витамин Д в организме и продуктах его содержащих. Ребёнку должны быть поочерёдно введены в рацион 3 прикорма (1-й в виде овощного пюре с мясом и растительным маслом; 2 – й в виде каши со сливочным маслом; 3 –й в виде пастолакта, с печеньем), а так же соки, фруктовое пюре (фруктовые, ягодные), желток, творог. | Для ликвидации дефицита знаний матери о заболевании и рациональном питании ребёнка. |
| 2. Даст советы по организации режима дня, с максимальным нахождением на свежем воздухе | Для активизации обменных процессов |
| 3. Обучит элементарным приёмам массажа и гимнастики | Для уменьшения гиподинамии и гипотонии |
| 4. Обучит проведению лечебных ванн (соляные, хвойные) по назначению врача | Для активизации обменных процессов |
| 5. Научит мать правильно давать витамин Д в зависимости от концентрации раствора | Для специфического лечения |
| 6.Обеспечит выполнение назначений врача | Для здоровья ребёнка |
4. План беседы с матерью по профилактике и лечению развившегося заболевания:
- режим дня;
- физическое воспитание;
- особенности питания;
- препараты, лечебная и профилактическая доза витамина Д.
5. Уровень деконтаминации рук применяется при посещении пациента на дому: социальная обработка рук (1 уровень).
Цель:
- обеспечение инфекционной безопасности пациента и медперсонала, профилактика ВБИ;
- механическое удаление транзиторной микрофлоры;
- обеспечение чистоты и гигиены.
Показания:
- все виды профессиональной деятельности;
- перед приемом пищи;
- после посещения туалета;
- во всех случаях, когда руки явно загрязнены;
Рекомендуемая техника мытья рук:
- проверить целостность кожи, снять часы и украшения с рук, поскольку они затрудняют эффективное удаление микроорганизмов;
- обмыть кран и отрегулировать напор воды;
- под струей теплой воды руки следует энергично двукратно намылить и тереть друг о друга не менее 10 секунд.
- смыть мыло под проточной водой: держать руки так, чтобы запястья и кисти были ниже уровня локтей (в этом положении вода течет от чистой зоны к грязной).
- высушить руки с помощью разового полотенца, которым затем закрыть кран.
- полотенце сбросить в специально предназначенные для полотенец контейнеры.
Задача № 8
Вы – участковая медсестра детской поликлиники. На Вашем участке заболел ребенок 6 лет (неорганизованный) со слов матери три дня назад появился: насморк, слезотечение, кашель, субфебрильная температура тела. К врачу не обращалась. Мать лечила ребенка самостоятельно (капли в нос, паровые ингаляции). Сегодня на лице появилась сыпь. Мать решила вызвать врача. Врачебный диагноз: Корь.
Ребенок оставлен для лечения на дому. При проведении патронажа к больному ребенку Вы выявили: состояние средней тяжести, температура тела 38,2гр., вялость. На коже лица, шеи пятнисто-папулезная сыпь розового цвета. Насморк, конъюнктивит, светобоязнь.
Задания:
1. Определите проблемы пациента, сформулируйте цели и план сестринского вмешательства с мотивацией.
2. Расскажите о неспецифической и специфической профилактике данного заболевания.
Примерный план эталон ответа на задачу 8:
1. Проблемы пациента: распространение инфекции, развитие осложнений.
Цель: исключить распространение инфекции, организовать максимальный комфорт больному ребенку, предупредить развитие осложнений в результате развития анергии.
План сестринского вмешательства выполняется в соответствии со стандартом (Сборник технологий и стандартов по организации и выполнению работ палатными медицинскими сестрами детских отделений. – Омск: ГУИПП «Омский дом печати», 2002. – 206 с.).
2. Неспецифическая и специфическая профилактика кори:
- экстренное извещение в СЭС;
- изоляция больного до 5 дня от начала высыпания;
- при уходе за больным масочный режим;
- регулярное проветривание 3 раза в день и влажная уборка помещений 2 раза в день;
- выявить контактных;
- установить карантин для контактных 21 день;
- всем контактным ослабленным внутримышечно противокоревой иммуноглобулин не позднее 3 –5 дня после контакта;
- наблюдение за контактными (термометрия, осмотр кожных покровов, слизистых оболочек учет симптомов интоксикации).
- вакцинация и ревакцинация: в 12 месяцев и в 6 лет ревакцинация.
ЗАДАЧА № 9
В терапевтическом отделении с диагнозом: Правосторонняя нижнедолевая пневмония, находится пациентка, получающая консервативное лечение (массивная внутримышечная антибактериальная терапия).
Через 2 недели от начала лечения появились жалобы на пульсирующую боль в области правой ягодицы, головную боль, недомогание.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное, t 38С0. Ps 76 уд/мин, АD 120/80 мм. рт. ст., в области правой ягодицы инфильтрат, кожа над ним гиперемирована.
К Вам как старшей медицинской сестре обратилась палатная сестра за помощью в планировании дальнейших своих действий, предполагая, что у пациента абсцесс ягодиц в стадии инфильтрации.
Задания:
1. Проведите первичную сестринскую оценку состояния пациента;
2. Составьте план сестринского ухода;
3. Оцените качество работы медицинской сестры процедурного кабинета;
4. Перечислите три уровня деконтаминации рук. Цель и показания для обработки рук второго уровня.
Примерный эталон ответа к задаче 9:
1. Предположительный диагноз: Постинъекционный абсцесс.
Обоснование диагноза:
- в анамнезе внутримышечные инъекции;
- пульсирующая боль в области ягодицы;
- гиперемия в области инфильтрата;
- температура тела 380С;
- недомогание;
- головная боль.
Проблемы пациента: боль в области ягодицы, чувство жара, недомогание, головная боль, уплотнение в области ягодицы, боль.
Цель: снизить температуру, уменьшить боль в области ягодицы.
Нарушенные потребности: отдыхать, поддерживать температуру тела, быть здоровой, нормальный сон, работать, общаться.
2. Организация сестринского ухода
| Мероприятия | Обоснование |
| Выполнить манипуляции соответственно листу назначений врача | Для лечения воспалительного процесса |
| Измерять температуру тела, АД, пульс | Контроль общего состояния |
| Проветривать палату | Доступ свежего воздуха |
| Помогать при проведении утреннего туалета пациентки | Соблюдение санитарно-гигиенического режима |
| Провести беседу с пациенткой | Уменьшить тревожное состояние пациентки |
| Вызвать лаборанта для забора крови на общий анализ | Контроль состояния пациентки |
3. Оценка качества работы медицинской сестры процедурного кабинета.
Развитие постинъекционного абсцесса возможно при нарушении: правил асептики и антисептики, анатомических показаний введения лекарственных препаратов, введение препаратов с просроченным сроком годности.
Ввиду того, что у пациентки развился постинъекционный абсцесс в результате введения лекарственных препаратов внутримышечно, можно предположить, что медицинская сестра нарушила одно из выше перечисленных условий при постановке инъекций.
Для оценки качества работы медицинской сестры процедурного кабинета необходимо:
- проверить знания по приказам, необходимым для работы медсестры процедурного кабинета (приказ МЗ РФ МУ- 287-113 «методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения» от 1998 года, МЗ РФ №408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране», МЗ РФ № 471 «О правилах хранения лекарственных средств в ЛПУ»);
- провести проверку срока годности препаратов, находящихся в процедурном кабинете;
- провести проверку срока годности шприцев;
- провести проверку по организации дезинфекции процедурного кабинета;
- принять зачет по инструкции работы медицинской сестры процедурного кабинета.
4. Выделяют три уровня деконтаминации рук: социальный, гигиенический, хирургический.
Цель гигиенической обработки рук (2 уровень):
- обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала;
- обеспечение высокого уровня чистоты и гигиены;
- уничтожение или удаление транзиторной микрофлоры.
Показания для гигиенической обработки рук:
1. Перед и после выполнения инвазивных процедур.
2. Перед уходом за пациентами с ослабленным иммунитетом и новорожденными.
3. Перед и после ухода за раной и использованием мочевого катетера.
4. Перед надеванием и после снятия перчаток.
5. После контакта с выделениями и предметами, содержащими кровь или имеющими вероятность микробной контаминации.
ЗАДАЧА № 10
В травматологическое отделение поступил пациент с диагнозом: Закрытый перелом большеберцовой кости правой голени в нижней трети.
После проведения рентгенограммы костей голени, смещение отломков не выявлено, по назначению врача медицинская сестра гипсового кабинета наложила лангету. Вечером пациент предъявил жалобы на боль в голени.
При осмотре медицинская сестра выявила: общее состояние удовлетворительное, АD 120/80 мм рт ст, Ps 86 ударов в минуту, t 36,6 С0, пальцы на стопе отечны, синюшны, холодные на ощупь.
Приглашен в палату врач-травматолог.
Задания:
1. Определите нарушенные потребности пациента;
2. Определите проблемы пациента и пути решения этих проблем;
3. Оцените качество работы медицинской сестры гипсового кабинета;
4. При проверке процедурного кабинета старшей медицинской сестрой отделения установлено, что отработанные одноразовые шприцы в емкость с дезинфектантом погружены не полностью. Является ли эта ситуация нарушением процесса дезинфекции? Расскажите об этапах дезинфекции одноразовых шприцев
Примерный эталон ответа к задаче 10:
1. Предположительный диагноз: Закрытый перелом голени в нижней трети. Сдавление конечности лонгетой.
Обоснование диагноза:
- в анамнезе наличие травмы;
- боль в нижней конечности;
- отечность стопы;
- синюшность пальцев стоп;
- пальцы правой стопы холоднее, чем на левой.
Нарушенные потребности: двигаться, соблюдать личную гигиену, работать, отдыхать, спать, быть здоровым, дефицит самообслуживания и самоухода.
2. Проблемы пациента: боль в правой нижней конечности.
Организация сестринского ухода по решению нарушенных потребностей и проблем пациента
| Мероприятия | Обоснование |
| Доложить врачу об изменениях в состоянии пациента | Для решения вопроса об оказании первой помощи |
| Выполнить манипуляции согласно листу назначений | Для лечения |
| Рассечь лонгету | Для уменьшения сдавления |
| Придать возвышенное положение конечности | Для уменьшения отека |
| Приложить холод | Для уменьшения болей и отека |
| Измерять температуру, пульс, АД | Контроль общего состояния |
| Оказать помощь при проведении утреннего туалета | Соблюдение личной гигиены |
| Оказать помощь при самоуходе | Соблюдение санитарно-гигиенического режима |
| Обеспечить литературой и газетами | Досуг |
| Научить пользоваться костылями | Для обеспечения движения |
3. Оценка качества работы медицинской сестры гипсового кабинета.
После наложения гипсовой лонгеты медицинская сестры не выполнила следующие правила: не провела контроль после высыхания гипсовой лонгеты, не придала возвышенное положение конечности, не передала по смене.
Заключение: провести с медицинской сестрой зачетное занятие по правилам наложения гипсовых повязок.
4. Данная ситуация является нарушением процесса дезинфекции. Полное погружение изделий обеспечивает непосредственный контакт всех его поверхностей. Высота столба дезинфицирующего раствора над изделием должна быть не менее 5см.
Этапы дезинфекции:
1. Освобождение от остатков крови и лекарственных веществ.
2. Дезинфекция.
3. Промывание под проточной водой
ЗАДАЧА № 11
Рабочий нарушил правила техники безопасности, в результате чего получил травму предплечья, головокружение
Медицинская сестра здравпункта выявила: состояние тяжелое, в сознании. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, покрыты холодным липким потом. АD 90/60 мм. рт. ст., Ps 100 уд/мин, слабого наполнения. На передней поверхности верхней трети левого предплечья имеется глубокая зияющая рана, из которой отмечается обильное кровотечение пульсирующей струей.
Медицинской сестрой наложена давящую повязку и вызвана скорую помощь.
Выслушав отчет дежурной смены на утренней планерке, старшая м/с обнаружила незнание стандартов деятельности м/с при оказании неотложной помощи в данной ситуации.
Задания:
1. Проведите первичную сестринскую оценку состояния пациента?
2. Составьте алгоритм оказания первой доврачебной помощи в данной ситуации.
3. Оцените качество работы медицинской сестры здравпункта.
4. Прививочный анамнез пациента документально не подтвержден. Перечислите показания для экстренной специфической профилактики столбняка. Укажите схему экстренной профилактики столбняка в данной ситуации.
Примерный эталон ответа к задаче 11:
1. Предположительный диагноз: Резаная рана левого предплечья. Артериальное кровотечение. Геморрагический шок 1-2 степени.
Обоснование диагноза:
- в анамнезе наличие травмы;
- зияющая рана;
- кровотечение пульсирующей струей;
- АД 90/60 мм. рт. ст., пульс 100 ударов в минуту;
- индекс Алговера 1,66.
Приоритетные проблемы пациента: