| Наименование | Кол-во |
| 1.Банки стерильные широкогорлые с крышками или притертыми пробками не менее 100 мл | 2 шт. |
| 2. Стеклянные трубки с резиновой грушей малого размера | 2 шт. |
| 3. Полиэтиленовые пакеты | 5 шт. |
| 4. Марлевые салфетки | 5 шт. |
| 5. Лейкопластырь | 1 упк. |
| 6. Бикс | 1 шт. |
| 7. Инструкция по забору материала | |
| 8. Дезинфицирующее средство |
Забор и доставка материала для бактериологического исследования на холеру:
- материалом для исследования служат испражнения и рвотные массы, которые могут быть доставлены нативными, в консерванте или 1% пептонной воде. Материал следует брать до начала лечения антибиотиками;
- выделения в объеме 10-20 мл стерильной ложкой или стеклянной трубкой с резиновой грушей переносят из судна в стерильную стеклянную банку. Банки плотно закрывают крышками. Обрабатывают снаружи дезинфицирующим раствором. Пробки заклеивают лейкопластырем или покрывают колпачком из хлорвиниловой пленки (целлофановой, вощеной бумаги) и плотно завязывают, укладывают в бикс, опечатывают, делают пометку «верх» и с сопроводительным документом отправляют на служебном транспорте с сопровождающим.
Задача 12
Вы - старшая медицинская сестра гастроэнтерологического отделения. В Ваше отделение поступил пациент по поводу обострения хронического энтероколита. Пациент предъявляет жалобы на боль в нижних отделах живота, частые запоры, плохой аппетит, снижение работоспособности. Пациент ведет малоподвижный образ жизни. В связи со склонностью к запорам старается употреблять в пищу высококалорийные легко усваиваемые продукты в небольшом количестве. Часто применяет слабительные, которые покупает в аптеке по совету знакомых.
Рост 160 см, вес 60 кг. Кожный покров обычной окраски, умеренной влажности. t0 тела 36,60 С, Ps 72 в мин., удовлетворительных качеств, АD 130/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. Пациенту назначены ректальные свечи "Бисакодил".
Молодой специалист затрудняется в правильности определения проблем и составлении плана ухода за пациентом.
Задания:
1. Укажите молодому специалисту, какие проблемы имеют место у пациента. Помогите распределить их по приоритетности.
2. Помогите сформулировать цель, задачи и составить план мероприятий.
3. Помогите разработать молодому специалисту рекомендации по обучению пациента вопросам подготовки к колоноскопии.
4. Медицинская сестра кабинета эндоскопии после диагностического осмотра пациента с туберкулезом подвергла эндоскоп дезинфекции высокого уровня сайдексом в течение 15 минут. Оцените качество обработки. Перечислите требования, которые необходимо учитывать при выборе дезинфектанта.
Примерный план ответа к задаче 12
1. Настоящие проблемы пациента: запор, дефицит знаний по профилактике запоров, снижение аппетита, боль в животе, снижение работоспособности.
Потенциальные проблемы: риск геморроидального расширения вен, трещин заднего прохода и выпадения слизистой прямой кишки;
Приоритетная проблема: задержка стула.
2. Краткосрочная цель: у пациента улучшится стул через 3-5 дней в результате проводимых мероприятий
Долгосрочная цель: у пациента будет стул не реже 1 раза в 2 дня к моменту выписки
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. определить тактику в отношении врача | - Поставить врача в известность о самочувствии пациента |
| 2. Способствовать облегчению самочувствия | - Обучить рекомендациям диеты, назначенной врачом (свежие кисломолочные продукты, грубоволокнистые фрукты, овощи, чернослива, инжира, добавлять в блюда небольшое количество распаренных отрубей, употребление достаточного количества воды). - Активизация двигательного режима, (при отсутствии противопоказаний), - слабительные по назначению врача, - клизмы (вид указывает врач) - приучить пациентку к опорожнению кишечника в определённое время - научить самомассажу живота |
| 3. Наблюдение за функциональным состоянием: - профилактика возможных осложнений (трещины, выпадение слизистой прямой кишки) | - Стул, - состояние ануса - Своевременное выявление проблемы, качественное проведение всех мероприятий, - контроль за регулярностью стула и состоянием ануса |
3. Рекомендации по обучению пациента вопросам подготовки к колоноскопии.
Колоноскопия – это эндоскопическое исследование толстой кишки.
Подготовка пациента:
- Объяснить пациенту или родственнику цель и ход предстоящей манипуляции и получить его согласие;
- Задать вопросы по алгоритму подготовки;
- За три дня до исследования:
- Назначение бесшлаковой диеты (из рациона исключаются: чёрный хлеб, сладости, бобовые, грубоволокнистые овощи и фрукты, мясные и рыбные продукты, молоко, сливочное масло, макаронные изделия);
- Соблюдать обильный питьевой режим
- В 16 часов накануне исследования пациент принимает слабительное (по указанию врача);
- В 19 часов пациенту ставят 2 очистительные клизмы;
- Предупредить, чтобы утром на исследование пришёл натощак;
- Предупредить о времени и месте исследования
- Утром, в день исследования:
- За два часа до колоноскопии две очистительные клизмы (газоотводная трубка на один час);
- За 30 минут до исследования премедикация по указанию врача;
- Сопроводить (транспортировать при необходимости) пациента на исследование;
- Проконтролировать состояние пациента после исследования;
- Документировать выполнение.
Примечание: подготовку по очищению кишечника можно провести с помощью препарата «Фортранс»
4. Оцените качество обработки. Требования, которые необходимо учитывать при выборе дезинфектанта.
Эндоскоп обработан с нарушением режима дезинфекции. Экспозиция эндоскопа сайдексом после осмотра пациента с туберкулезом должна составлять 90 минут.
Химические вещества – дезинфектанты должны отвечать следующим требованиям:
- иметь широкий спектр действия;
- обладать малой токсичностью;
- хорошо растворяться в воде;
- быть активными в небольших концентрациях;
- не оказывать отрицательного влияния на обрабатываемые предметы;
- быть стабильными при хранении;
- удобно транспортироваться;
- быть дешевыми.
Задача 14
Вы - медицинская сестра нефрологического отделения. На лечении находится пациент с хроническим гломерулонефритом. Пациент жалуется на общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки, сниженный аппетит, плохой сон.
Объективно: состояние тяжелое. Сидит в постели в подушках почти без движения, лицо одутловатое, отеки на ногах и пояснице. ЧДД 28 в мин., Ps 92 удара в мин., ритмичный, напряженный, АD 170/100 мм. рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет выраженного асцита.
Задания:
1. Определите проблемы пациента, распределите их по приоритетности.
2. Сформулируйте цель, задачи и план сестринских мероприятий по приоритетной проблеме.
3. Проконтролируйте знания медицинской сестры, осуществляющей уход за данным пациентом, в вопросах особенностей введения гепарина и мероприятий по профилактике постинъекционных осложнений.
Примерный план ответа к задаче 14
1. Настоящие проблемы: снижение аппетита, тошнота, одышка, отеки периферические, головная боль, слабость.
Потенциальные проблемы:риск развития ХПН
Приоритетная проблема: отёки периферические;
2. Краткосрочная цель: у пациента уменьшатся отёки через 5 дней в результате проводимых мероприятий
Долгосрочная цель: у пациента не будет отёков к моменту выписки.
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу | - Поставить в известность врача |
| 2. Способствовать облегчению самочувствия (уменьшению отёков) | - Обеспечить соблюдение назначенной врачом диеты № 7а (исключение или ограничение соли – по указанию врача, выдавая её на руки пациенту, и ограничение жидкости); - Информировать родственников о требованиях к передачам и осуществлять контроль над передачами; - Выполнять назначения врача: антибиотики, гормональные, антиагреганты, мочегонные, сердечные гликозиды; - Уход за кожей |
| 3. Контроль над функциональным состоянием | - Взвешивание; - Суточный диурез; - АД, пульс, ЧДД; - Количество принятой жидкости; - Водный баланс; - Состояние кожного покрова |
| 4. Предупреждение возможных осложнений | - Качественное и своевременное выполнение задач №1-3; - Контроль над состоянием кожного покрова; - Кожу не травмировать; - На отёчную ткань не ставить горчичники, компрессы; - Инъекции в отёчную ткань не делать. |
3. Особенности введения гепарина и мероприятия по профилактике постинъекционных осложнений.
Гепарин – это антикоагулянт прямого действия (препарат, понижающий свёртываемость крови). Выпускается в ампулах или флаконах. В 1 мл может содержаться по 5 000ЕД, 10 000 ЕД, 20 000 ЕД.
- достать из холодильника за час до инъекции и довести до комнатной температуры;
- набрать в шприц назначенную врачом дозу (внимательно подсчитав необходимое количество!);
- место введения: в жир живота;
- после инъекций гепарина в случае передозировки возможны кровотечения. Поэтому необходимо проводить контроль над:
- цветом слюны (может измениться на розовую);
- цветом мочи (красная или цвет «мясных помоев»);
- цветом кала (чёрный);
- анализом крови на время свёртывания (по назначению врача).
Задача 15
Вы - медицинская сестра - консультант эндокринологического отделения. В Ваше отделение госпитализирована пациентка 38 лет с сахарным диабетом 1 типа. Пациентка умеет самостоятельно вводить инсулин, старается соблюдать диету № 9, жидкости употребляет около 1,5 л. в сутки (несладкие соки, чай, минеральная вода). Рост 168 см, масса тела 65 кг.
В последнее время стала отмечать появление боли в ногах при быстрой или длительной ходьбе, ноги зябнут, часто бывают парестезии. Кожа обеих ног бледная, сухая, чувствительность кожи стоп снижена, имеются участки гиперкератоза. На вопрос медсестры об уходе за ногами ответила, что часто моет их с пемзой, любит ходить без обуви, чтобы "ноги дышали".
Задания:
1. Определите проблемы пациентки, распределите их по приоритетности,
2. Сформулируйте цель, задачи и план сестринских мероприятий по приоритетной проблеме.
3. Разработайте рекомендации по обучению пациентки в вопросах подготовки и сбора мочи на сахар.
4. В условиях угрозы биотерроризма старшая медицинская сестра приемного отделения консультирует медицинский персонал о действиях при выявлении пациентов с особо опасной инфекцией (ООИ). Перечислите первичные противоэпидемические мероприятия в случае выявления больного, подозрительного на заболевание ООИ.
Примерный план ответа к задаче 15
1. Настоящие проблема: боли в ногах при ходьбе, зябкость ног, дефицит знаний по уходу за ногами, сухость кожи.
Потенциальные проблемы: риск развития гангрены пальцев стоп, кетоацидоза.
Приоритетная проблема: сухость кожи.
2. Краткосрочная цель: у пациентки уменьшится сухость кожи в результате проводимых мероприятий через неделю
Долгосрочная цель: у пациентки значительно уменьшится сухость кожи к моменту выписки.
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу | - Поставить врача в известность |
| 2. Способствовать облегчению самочувствия, уменьшению сухости кожного покрова | Обучить пациента уходу за кожей: - Не ходить босиком; - Носить обувь без каблука; - При покупке обуви подбирать её во второй половине дня. Обувь должна быть свободная, со стельками из натуральной ткани; - Своевременно убирать камушки, песок (сам пациент может не чувствовать их наличие из-за нарушения в нервной системе); - Мыть ноги тёплой водой (не горячей); - Не использовать пемзу; - Тщательно смывать мыло; - Сухие мозоли не удалять самостоятельно (Обращаться к дерматологам, хирургам); - После мытья кожу смазывать кремом «для сухой кожи»; - Не сидеть «нога на ногу» - это ухудшает кровообращение в конечностях. |
| 3. Наблюдение над функциональным состоянием | - Ежедневный осмотр кожного покрова |
| 4. Профилактика возможных осложнений | - Своевременное и качественное выполнение задач с 1 по3; - Не травмировать, не расчесывать кожу; - Трещины своевременно обрабатывать бриллиантовой зеленью; - Контролировать приём лекарственных препаратов (ингибиторов АПФ, статинов, антиагрегентов). |
3. Рекомендации по обучению пациентки в вопросах подготовки и сбора мочи на сахар:
- Накануне вечером:
· приготовить чистую сухую банку ёмкостью 3 литра с этикеткой по общим правилам, вид исследования «Суточный диурез»;
· для удобства мочеиспускания приготовьте банку меньшей ёмкости 0,5 л;
· отдайте банки пациенту и предупредите, чтобы он утром, в 6 часов помочился в унитаз. После чего всю последующую мочу собирал в 3-х литровую банку (мочился в 0,5 и переливал в большую банку) с 6 часов утра до 6 часов утра следующих суток.
- Банку следует хранить в прохладном месте, закрытой крышкой, в санитарной комнате;
- Утром следующего дня:
- измерьте суточную мочу по окончании сбора;
- приготовьте чистую сухую баночку с этикеткой по общим правилам. Вид исследования: «Моча на сахар из суточного диуреза (указать количество измеренной мочи)»;
- тщательно перемешайте мочу;
- отлейте в приготовленную баночку 0, 2 л, доставьте в лабораторию.
4. В случае выявления больного, подозрительного на заболевание ООИ, в ЛПУ должны быть проведены следующие первичные противоэпидемические мероприятия:
- немедленно прекратить прием больных;
- временно закрыть себе и больному рот и нос маской или подручными средствами (полотенце);
- запретить вход в помещение (кабинет) и выход из него;
- по телефону или через нарочного известить главного врача ЛПУ;
- по возможности изолировать больного и оказать ему медицинскую помощь;
- в кабинете (палате) закрыть двери и окна, отключить вентиляцию. Вентиляционные отверстия заклеить лейкопластырем;
- при наличии выделений от больного (мокрота, рвотные массы, испражнения) часть их забрать для лабораторного исследования;
- проводить текущую дезинфекцию выделений больного, смывных вод, предметов ухода;
- составить список лиц, бывших в контакте с больным, руководствуясь сроками инкубационного периода;
- по прибытии консультантов медицинский работник проходит полную санитарную обработку и направляется в изолятор для контактных.
Задача 17
Вы - старшая медсестра гастроэнтерологического отделения, проводите самоаттестацию медсестер палаты интенсивной терапии.
Медсестра рассказывает об оказании неотложной помощи при лёгочном кровотечении.
Задание:
1. Какие диагностические критерии данного неотложного состояния Вы будете считать правильными?
2. Составьте план мероприятий оказания неотложной помощи при лёгочном кровотечении, которые Вы будете считать эталоном для оценки ответа медсестры.
3. О каких возможных постинъекционных осложнениях и мероприятиях по их профилактике при выполнении внутримышечных инъекций должна знать медицинская сестра?
Примерный план ответа к задаче 17
- Диагностические критерии лёгочного кровотечения:
- Выделение алой пенистой мокроты во время кашля
- Бледность кожных покровов
- Тахикардия
- Гипотония
- Оказание неотложной помощи при лёгочном кровотечении
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу | Ø Срочно вызвать врача (через посредника) |
| 2. Способствовать купированию неотложного состояния | Ø Придать пациенту положение «полусидя» с наклоном в сторону поражённого лёгкого, Ø Повернуть голову набок для предупреждения аспирации Ø Обеспечить полный физический и психический покой, речевая психотерапия Ø Обеспечить предметами ухода (плевательница, полотенце, судно) Ø Холод на грудную клетку (пузырь со льдом, холодный компресс) Ø Наложение венозных жгутов на 3 конечности Ø Приготовить стерильный инструментарий и по назначению врача ввести кровоостанавливающие (10% кальция хлорид, кальция глюконат, желатиноль 10%; аминокапроновая кислота 5%; аскорбиновая кислота 5%; андроксон 0,025%; дицинон 12,5% - этамзилат) или для уменьшения давления в малом круге: р-р эуфиллина, атропина. |
| 3. Наблюдение за функциональным состоянием | Ø Пульс, АД Ø Цвет кожного покрова Ø ЧДД |
| 4. Профилактика возможных осложнений (острая сосудистая недостаточность; усиление кровотечения) | Ø Транспортировка только на носилках Ø Соблюдение стандарта наложения и (расслабления) снятия венозных жгутов Ø Наблюдение за функциональным состоянием |
- Возможные постинъекционные осложнения и мероприятия по их профилактике при выполнении внутримышечных инъекций
| Возможные осложнения внутримышечных инъекций. | Мероприятия для профилактики осложнений |
| 1. Инфильтрат – уплотнение в месте инъекции (определяется пальпацией) | - Использование только качественного инструментария, игл - Строгое соблюдение стандарта инъекции - В случае дополнительных указаний к лекарственному препарату использование грелки, йодной сетки - Препараты в холодном виде не вводить - Соблюдение асептики и антисептики |
| 2. Абсцесс – гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем и отграниченной от здоровой ткани | - Смотри мероприятия выше |
| 3. Гематома– кровоизлияние под кожу и мягкие ткани | - Использование острых игл - Правильный выбор места для инъекции - Строгое соблюдение стандарта инъекции - Удерживание ватного шарика необходимое время - Перед введением лекарственного препарата убедиться, что не попали в кровеносный сосуд |
| 4. Некроз – омертвление ткани | - Строгое соблюдение вида инъекционного введения - Правильное введение масляных и раздражающих растворов (препараты хлора нельзя вводить подкожно и внутримышечно!) |
| 5. Медикаментозная эмболия (масляная, суспензия) – попадание лекарственного препарата в просвет сосуда | - После введения иглы убедиться, что не попали в кровеносный сосуд. Если это случилось потяните иглу на себя, отодвиньте её от повреждённого сосуда |
| 6. Ошибочное введение лекарственного препарата – введение другого вместо назначенного | - Правильное хранение лекарственных препаратов - Внимательное прочтение названий (вслух!) - Набор в шприц непосредственно перед его введением пациенту (не готовить наполненные шприцы для нескольких пациентов заранее) |
| 7. Аллергическая реакция – извращенная реакция организма на введение препарата (крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок) | - Выяснять переносимость препаратов - Проведение проб на чувствительность - Не вводить лекарственные препараты без назначения врача - Не вводить несколько препаратов в одном шприце |
8. Внесение инфекции:
| - Соблюдение требований СПЭР, асептики и антисептики - Использование только одноразового инструментария |
| 9. Попадание в кость | - Правильный выбор места инъекции |
| 10. Попадание в крупный сосуд или нервный пучок | - Правильный выбор места инъекции |
| 11. Поломка иглы | - Соблюдение правил подготовки к инъекции: положение пациента «лёжа» либо «стоя» с расслаблением мышц на стороне инъекции |
Задача 18
Вы - старшая медсестра кардиологического отделения, проводите самоаттестацию медсестер палаты интенсивной терапии.
Медсестра рассказывает об оказании неотложной помощи при коллапсе.
Задание:
1. Какие диагностические критерии данного неотложного состояния Вы будете считать правильными при ответе медицинской сестры?
2. Составьте план мероприятий оказания неотложной помощи при коллапсе, которые Вы будете считать эталоном для оценки ответа медицинской сестры.
3. О каких возможных постинъекционных осложнениях и мероприятиях по их профилактике при выполнении подкожных инъекций должна знать медицинская сестра?
Примерный план ответа к задаче 18
- Диагностические критерии коллапса:
Коллапс – клинический вариант острой сосудистой недостаточности, при котором резко снижается АД, угнетаются функции дыхания и ЦНС без потери сознания.
Симптомы, позволяющие заподозрить неотложное состояние «коллапс »:
резкая слабость, головокружение, озноб, жажда, черты лица заострены, конечности холодные, кожный покров и слизистые оболочки бледные с цианотичным оттенком, холодный пот, пульс нитевидный, учащенный, АД понижено, тоны сердца глухие, дыхание поверхностное, учащенное, диурез снижен, безучастность к окружающему, тремор кистей, м.б. судороги
- Оказание неотложной помощи при коллапсе
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу |
|
| 2.Оказать неотложную помощь (способствовать повышению АД) |
|
| 3. Наблюдение за функциональным состоянием |
|
| 4. Профилактика возможных осложнений |
|
| Возможные осложнения подкожных инъекций. | Мероприятия для профилактики осложнений |
| 1. Инфильтрат – уплотнение в месте инъекции (определяется пальпацией) | - Использование только качественного инструментария, игл - Строгое соблюдение стандарта инъекции - В случае дополнительных указаний к лекарственному препарату использование грелки, йодной сетки - Препараты в холодном виде не вводить - Соблюдение асептики и антисептики |
| 2. Абсцесс – гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем и отграниченной от здоровой ткани | - Смотри мероприятия выше |
| 3. Гематома– кровоизлияние под кожу и мягкие ткани | - Использование острых игл - Правильный выбор места для инъекции - Строгое соблюдение стандарта инъекции - Удерживание ватного шарика необходимое время - Перед введением лекарственного препарата убедиться, что не попали в кровеносный сосуд |
| 4. Некроз – омертвление ткани | - Строгое соблюдение вида инъекционного введения - Правильное введение масляных и раздражающих растворов (препараты хлора нельзя вводить подкожно и внутримышечно!) |
| 5. Медикаментозная эмболия (масляная, суспензия) – попадание лекарственного препарата в просвет сосуда | - После введения иглы убедиться, что не попали в кровеносный сосуд. Если это случилось потяните иглу на себя, отодвиньте её от повреждённого сосуда |
| 6. Ошибочное введение лекарственного препарата – введение другого вместо назначенного | - Правильное хранение лекарственных препаратов - Внимательное прочтение названий (вслух!) - Набор в шприц непосредственно перед его введением пациенту (не готовить наполненные шприцы для нескольких пациентов заранее) |
| 7. Аллергическая реакция – извращенная реакция организма на введение препарата (крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок) | - Выяснять переносимость препаратов - Проведение проб на чувствительность - Не вводить лекарственные препараты без назначения врача - Не вводить несколько препаратов в одном шприце |
| 8. Внесение инфекции: - бактериальной (абсцесс, сепсис) - вирусной (ВИЧ, вирусный гепатит) | - Соблюдение требований СПЭР, асептики и антисептики - Использование только одноразового инструментария |
Задача 19
Вы - старшая медсестра кардиоинфарктного отделения, проводите самоаттестацию медсестер палаты интенсивной терапии.
Медсестра рассказывает об оказании неотложной помощи при сердечной астме, угрозе отёка лёгких.
Задание:
1. Какие диагностические критерии данного неотложного состояния Вы будете считать правильными при ответе медицинской сестры?
2. Составьте план мероприятий оказания неотложной помощи при сердечной астме, угрозе отёка легких, которые Вы будете считать эталоном для оценки ответа медицинской сестры.
3. Какой объём знаний должна иметь медицинская сестра по методике использования венозных жгутов с целью «сухого кровопускания»?
Примерный план ответа к задаче 19
- Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:
· Чувство нехватки воздуха (затруднение вдоха), чаще в ночное время
· Чувство страха смерти
· Положение вынужденное: «сидя, откинувшись назад», ловит ртом воздух
· Выражение страдания на лице
· Возбуждение
· Кожный покров бледный, на лице холодный пот
· Дыхание учащенное (30-40 в минуту)
· Кашель сухой или влажный, кровохарканье или розовая пенистая мокрота
· В лёгких влажные хрипы
· Тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения
· АД не изменяется или повышается
- Оказание неотложной помощи при сердечной астме, угрозе отёка легких
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу | Ø Срочно вызвать врача (через посредника) |
| 2. Способствовать купированию неотложного состояния: | Ø Придать пациенту положение «полусидя с опущенными ногами» Ø Обеспечить абсолютный покой Ø Освободить от стесняющей болезни Ø Очистить полость рта от содержимого Ø Ингаляции увлажнённого кислорода через пары этилового спирта Ø Наложение венозных жгутов на конечности Ø Нитроглицерин под язык каждые 3-5 минут под контролем АД (не ниже 100\60 мм рт ст) Ø Грелки и горчичники на голени Ø Приготовить: стерильный инструментарий и по назначению врача ввести лекарственные препараты: лазикс, нитроглицерин, наркотические препараты (морфин), сердечные гликозиды |
| 3. Контроль над функциональным состоянием: | Ø Цвет кожного покрова Ø Пульс Ø АД Ø ЧДД |
| 4. Профилактика возможных осложнений (отёк лёгких): | Ø Своевременное выполнение задач: 1-3 Ø После купирования неотложного состояния постельный режим 2 часа |
3. Техника наложения венозных жгутов при «сухом кровопускании»:
Оснащение: 2—3 резиновых жгута или широкие резиновые бинты, можно манжетки от аппаратов для измерения АД
Алгоритм действий.
· Информировать пациента о необходимости и порядке проведения процедуры.
· Усадить пациента со спущенными ногами.
· Через 10—15 минут наложить 3 жгута на обе ноги (на бедра ниже паховой складки на 15см) и руку (средняя треть плеча или на 10 см ниже плечевого сустава).
Примечание: можно жгуты наложить только на обе ноги
· Проверить наличие пульса ниже жгутов — пульс должен прощупываться.
· Оценить цвет кожи ниже жгутов — должен быть цианоз
· Конечность ниже наложения жгутов должна быть несколько отёчная, вены набухшие
· Снять жгуты поочередно через 10—15минут.
Задача 20
Вы - старшая медсестра гастроэнтерологического отделения, проводите самоаттестацию медсестер палаты интенсивной терапии.
Медсестра рассказывает об оказании неотложной помощи при жёлчной колике.
Задания:
1. Какие диагностические критерии данного неотложного состояния Вы будете считать правильными при ответе медицинской сестры?
2. Составьте план мероприятий оказания неотложной помощи при жёлчной колике, которые Вы будете считать эталоном для оценки ответа медицинской сестры.
3. О каких показаниях, противопоказаниях, особенностях методики применения грелки, возможных осложнениях и их профилактике должна знать медицинская сестра?
Примерный план ответа к задаче 20
1. Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:
Боли резкие, нестерпимые возникают внезапно, локализуются в правом подреберье и очень часто в эпигастрии, иррадиируют в правую руку, правую лопатку, правое плечо, область шеи справа, возможно в область спины сопровождаются тошнотой, повторной рвотой, которая не приносит облегчения. Характерна строгая локализация боли— в точке желчного пузыря и в правом подреберье. Чаще боль появляется после приема жирной, жареной, острой пищи, холодной газированной воды, пива или может быть спровоцирована тряской, ездой, ношением тяжести, иногда связаны с психоэмоциональным напряжением. Больные мечутся, стонут, не могут найти положение, которое бы облегчило их состояние. Чаще развивается ночью. Могут быть субиктеричность склер и слизистых, тёмная моча, светлый кал.
2. Объём сестринской помощи при жёлчной колике
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить тактику по отношению к врачу | - Срочно вызвать врача |
| 2. Провести оценку болевого синдрома по шкале. Купировать болевой синдром | - Успокоить пациента, - Уложить, голову повернуть набок, подложить под рот лоток или салфетку, - Запретить пить, принимать пищу, - Использовать способы обезболивания: физические (придать удобное положение лёжа на спине или на боку, грелка на область правого подреберья); физиологические (успокоить пациента, использовать технику расслабления); фармакологические (дать 1 табл. нитроглицерина, приготовить стерильный инструментарий и лекарственные средства), ввести но назначению врача спазмолитики (но-шпа, баралгин…) |
| 3. Наблюдение над функциональным состоянием | - Цвет кожного покрова и слизистых - Цвет кала и мочи - Пульс, АД - Сбор мочи и кала на лабораторное исследование |
| 4. Профилактика возможных осложнений (обморок, коллапс) | - Своевременное выполнение задач с 1 по 3 |
3. Подача грелки.
| Показания | Места |
| Общее охлаждение организма | Обкладывание тела |
| Острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс, шок) | К ногам |
| Лихорадка 1-й и 3 –й периоды | К ногам |
| Состояние после рвоты | К ногам |
| Гипертонический криз | К ногам |
| После инъекций, инфильтраты после инъекций | К местам инъекций |
| Почечная колика | Поясничная область |
| Дуоденальное зондирование, жёлчная колика | На область правого подреберья |
Противопоказания:
- Острая боль в животе
- Кровотечение
- Повреждения и заболевания кожи
- Злокачественные опухоли
- Ушибы тканей в первые часы и сутки
- Лихорадка 2-й период
Время экспозиции: до полного остывания
| Возможные осложнения: | Профилактика возможных осложнений: |
| Ожоги кожи и её гиперпигментация (тёмная окраска кожи) при длительном применении грелки | - Контроль температуры воды в грелке - Контроль правильности наложения грелки через 5 минут - Смена места наложения через 15 минут для детей и пациентов без сознания |
Методика:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ожидаемых результатах.
2. Получите согласие на её проведение.
3. Приготовьте: грелку, кувшин с горячей водой (для взрослых-60 град.; для пожилых и пациентов с патологией нервной системы – 45 град).
4. Отвинтите пробку грелки.
5. Заполните грелку водой на 2\3 объёма.
6. Вытесните воздух из грелки, сжав её у горловины так, чтобы у горловины появилась вода. Заверните пробку.
7. Проверьте герметичность, повернув грелку пробкой вниз.
8. Оберните грелку в пелёнку, приложите к нужному участку тела пациента.
9. Через 5 минут проверьте правильность наложения грелки:
· Осмотрите место наложения грелки (кожа не должна быть ярко гиперемирована)
· Выясните ощущения пациента.
10. Грелку следует держать до полного остывания.
Задача 21
Вы, медсестра - консультант пульмонологического отделения. К Вам поступила пациентка с диагнозом экссудативный плеврит. Пациентка жалуется на повышение температуры, слабость, распирающую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при глубоком вдохе, редкий сухой кашель, одышку. Заболела после переохлаждения четыре дня назад. В домашних условиях принимала жаропонижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, выражает опасение за своё здоровье.
Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, пациентка лежит на правом боку. Лицо гиперемировано, нездоровый блеск глаз. Кожный покров чистый, бледный, влажный, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в мин. Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. При перкуссии ниже уровня третьего ребра по задней поверхности грудной клетки определяется тупость. При аускультации дыхание справа не выслушивается. Пульс 120 ударов в мин., ритмичный,. AD 110/50 мм. рт. ст. Рентгенологически: справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с верхней косой границей, смещение органов средостения влево. Вы заполняете сестринскую карту данной пациентки и листы сестринского ухода.
Задания:
1. Определите проблемы пациентки, распределите их по приоритетности.
2. Сформулируйте цель, задачи и план сестринских мероприятий по приоритетной проблеме.
3. Разработайте рекомендации по подготовке пациентки к плевральной пункции, план сестринских вмешательств во время пункции и после неё.
Примерный план ответа к задаче 21
1. Проблемы пациента: настоящие
· одышка;
· лихорадка;
· боль в правой половине грудной клетки
· нарушение сна;
· беспокойство за исход лечения;
потенциальные
· эмпиема плевры;
· легочно-сердечная недостаточность.
2. Приоритетная проблема - одышка.
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки на 7 день стационарного лечения.
Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на затруднения дыхания к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства 1. Обеспечить соблюдение диеты с высоким содержанием белка и витаминов и питьевого режима с ограничением жидкости. | Для повышения защитных сил организм |