Вопрос 1
Нарушения ощущений могут быть количественными и качественными.
Количественные нарушения.
Нарушения ощущений связаны с нарушением периферических и/или центральных отделов анализатора или проводящих путей ЦНС.
При психических заболеваниях ощущения могут формироваться в мозге не зависимо от информации, поступающей от анализатора.
1. Гиперестезия – общее снижение порога чувствительности, воспринимаемое пациентом как эмоционально неприятное чувство с оттенком раздражения. Т.е. это повышение восприимчивости даже к слабым или индифферентным раздражителям. Этот симптом характерен для неврастении, суб- и депрессивных состояний, невротических нарушений, неврозов, астеническому синдрому (атипичная депрессия). Данный симптом указывает на общее истощение психической деятельности.
2. Гипестезия – общее снижение чувствительности, проявляющееся неприятным чувством изменённости (блеклости, серости) окружающего мира. Симптом характерен для типичной депрессии, отражает общий пессимистический фон настроения, подавленность влечений, снижение интересов. Характерно для маниакально-депрессивного психоза (биполярное аффективное расстройство) в депрессивную фазу.
3. Истерическая анестезия – функциональное расстройство, возникающее у личности с демонстративным типом характера, непосредственно после психотравмы. Утрата чувствительности: кожной (болевой и тактильной), потеря слуха, потеря зрения. При данном расстройстве сенсорная информация поступает в головной мозг (это регистрируется на ЭЭГ), при этом больной совершенно уверен, что имеет грубое расстройство чувствительности. Такое состояние формируется по механизму самовнушения. Поэтому конкретные проявления анестезии могут отличаться от неврологических симптомов. При истерическом неврозе анестезия может наблюдаться достаточно продолжительное время. Однако чаще возникает как приходящий симптом на конкретное психотравмирующее событие.(например синдром перчаток – утрата чувствительности рук до локтя, синдром сапожек – утрата болевой и тактильной чувствительности ног до колен).
Качественные нарушения.
1. Парестезии – неврологический симптом, выражается в ощущении онемения, покалывания, «чувства мурашек». Характерен для алкогольной полинейропатии (это гибель периферических нервов. Нервы, как перебитые провода, перестают быть проводниками нервных сигналов, что, как в любой электрической сети, приводит к отключению «потребителей»: мышц, внутренних органов и чувствительных рецепторов. Чем длиннее нерв, тем быстрее в нем появятся изменения, поэтому симптомы начинаются обычно с самых дальних отделов конечностей – кистей и стоп.
Возможны симптомы (один или несколько из перечисленных):
a. Снижение чувствительности по типу «перчаток и носков», с ощущением ходьбы по мягкому полу;
b. Слабость мышц конечностей;
c. Отечность стоп и кистей;
d. Изменения кожи стоп и кистей;
e. Нарушения дыхания и ритма сердца из-за поражения диафрагмального и блуждающего нервов.
«Отлёживание» конечностей во время сна в состоянии опьянения возникает из-за длительного давления массой тела на пострадавший от алкоголя нерв. Может привести к довольно серьезным параличам.)
2. Сенестопатия - ощущения без реального раздражения, возникающие в разных частях тела, а также во внутренних органах и полостях с мигрирующей локализацией. Симптом проявляется крайне разнообразно, субъективными, необычными ощущениями в теле, при этом больной испытывает затруднения при попытке описать это чувство. Некоторые больные сравнивают эти чувства с шевелением, бурлением, вытягиванием, некоторые выдумывают собственные названия (шурудит в затылке). Данный симптом не является специфичным симптомом, характерен и для шизофрении, органических поражений головного мозга (черепно-мозговых травм, инсультов, болезни Альцгеймера и др.).
К нарушениям ощущения так же причисляют и обманы восприятия.
К обманам восприятия относят иллюзии и галлюцинации – это сложные нарушения психической деятельности, в основе которых лежат механизмы извращенных ощущений и восприятия.
Иллюзии – это расстройства, при которых реально существующие объекты воспринимаются как совершенно другие предметы.
От патологических иллюзий следует отличать ошибки восприятия у психически здоровых людей. Такие ошибки естественны в ситуации затруднения получения объективной сенсорной информации из внешнего мира.
Иллюзии при психическом заболевании отличаются фантастическим неожиданным характером.
Выделяют:
1. Аффектогенные иллюзии – появляются под влиянием чрезвычайной тревоги и чувства страха, наиболее отчетливо прослеживаются у больных с острым приступом бреда, когда им кажется, что преследователи окружают их со всех сторон. В разговоре случайной группы людей пациенты слышат свое имя, оскорбления, угрозы. В нечаянных восклицаниях окружающих им мерещатся слова "война", "расстрел", "шпион". Больной спасается от погони бегством, но в разных районах города улавливает в речи прохожих все новые фразы, сообразные испытываемому им страху.
2. Парэйдолические иллюзии (парэйдолии) - это сложные фантастические образы, насильственно возникающие при рассматривании реальных предметов. При этом, помимо воли больного, нечеткий, неопределенный рисунок обоев превращается в "сплетение червей"; цветы, изображенные на чайной чашке, воспринимаются как "злые глаза совы"; пятна на скатерти принимаются за "скопище тараканов". Парэйдолические иллюзии - довольно грубое расстройство психики, обычно предшествующее появлению галлюцинаций и чаще всего наблюдающееся в инициальном периоде делириозного помрачения сознания (например, при белой горячке или инфекциях с выраженной интоксикацией и лихорадкой).
От парэйдолических иллюзий следует отличать естественное желание здоровых людей "пофантазировать", рассматривая облака или морозный рисунок на стекле. У художественно одаренных людей бывает развита способность к эйдетизму - возможность чувственно, живо представлять воображаемые объекты (например, дирижер при чтении партитуры может отчетливо слышать в голове звучание целого оркестра). Однако здоровый человек всегда четко различает реальные и воображаемые объекты, способен в любой момент по своему желанию остановить поток представлений.
Галлюцинации - это расстройства восприятия, при которых объекты или явления обнаруживаются там, где в действительности ничего нет. Галлюцинации указывают на наличие грубого расстройства психики (психоза) и в отличие от иллюзий не могут наблюдаться у здоровых людей в их естественном состоянии, хотя при измененном сознании (под воздействием гипноза, наркотических средств) кратковременно возникают и у человека без хронического душевного заболевания. В целом галлюцинации не являются специфическим диагностическим признаком какого-либо заболевания. Они крайне редко встречаются как изолированное расстройство и обычно сопровождаются другой психотической симптоматикой (помрачение сознания, бред, психомоторное возбуждение), поэтому для установления диагноза и формирования соответствующей терапевтической тактики следует тщательно проанализировать особенности проявления данного симптома у конкретного больного.
Существует несколько подходов классификации галлюцинаций:
1. Деление по органам чувств
a. Зрительные (чаще встречаются при острых, нестойких психозах)
b. Слуховые (чаще встречаются при хроническом стойком психозе)
c. Вкусовые
d. Обонятельные
e. Тактильные
2. –
a. Простые – связаны с одним анализатором
b. Сложные – обман нескольких анализаторов
3. –
a. Истинные
b. Псевдо
| Истинные галлюцинации | Псевдо галлюцинации |
| Наделены всеми свойствами реальных предметов | Лишены чувственной живости |
| Тесно связаны с больным и предметами обстановки | Проецируются в воображаемое пространство либо сходят из тела больного |
| Больной уверен, что все окружающие видят точно так же как и он | Больной считает, что образы ему переданы специально и они не доступны для органов чувств окружающих |
| Больной считает, что он получает сенсорную информацию естественным путем через анализаторы | Больной считает, что образы специально, насильственно вложены с помощью специальных аппаратов или психологического воздействия |
| Больной поступает с воображаемыми предметами как с реальными (берет в руку, пытается убежать) | Больной не пытается и не может убежать от них, т.к. уверен, что они настигнут его на любом расстоянии |
| Не стойкие, характеризуют острые психотические состояния | Характерны для шизофренического синдрома |
Вопрос 2
Восприятие – активный процесс анализа и синтеза сенсорной информации. Носит целостный характер и представляет собой наглядно-образное отражение реальной действительности.
Агнозия – расстройства узнавания предметов, явлений, частей тела при сохранности сознания внешнего мира и самосознания и при отсутствии нарушений периферического отдела анализатора.
Виды агнозий:
I. Зрительные агнозии
a. Предметная – не может узнать предмет, при этом узнает его части.
b. Лицевая - потеря способности распознавать реальные лица или их изображения.
c. Цифровая – неспособность различать цифры.
d. Буквенная – неспособность различать буквы.
e. Оптико-пространственная – неспособность различать пространственно- временный характеристики.
f. Симультанная – неспособность объединить части в целое.
II. Слуховые агнозии
a. Аритмия
b. Амузия
c. Нарушениполное неузнавание предмета
d. Частичное сенсорное затруднение
e. е интонационной стороны речи
f. Дефекты слуховой памяти
III. Тактильные агнозии – при сохранении тактильной чувствительности наблюдается не узнавание знакомых предметов на ощупь.
a. Полное не узнавание предмета
b. Частичное сенсорное затруднение.
Агнозии возникают при органическом поражении головного мозга разного генеза (инфекционные, атрофические, опухоли).
В психиатрической клинике необходимо отдельно выделить псевдо агнозии при деменции, т.е. больной не узнает смысловую и структурную характеристику рисунка, но при подсказке способен «вспомнить» что нарисовано.
Психосенсорные расстройства.
К психосенсорным расстройствам относят нарушения пространственно-временных качеств и свойств внешнего мира.
Выделяют 2 группы:
I. Искажение воспринимаемого объекта
a. Метоморфопсии (нарушение восприятия физических характеристик объекта): нарушение величины (микро, макропсии), нарушение пространственных параметров, нарушение положения предмета в пространстве, нарушение течения времени (тахихрония, брадихрония), нарушение восприятия схемы тела (синдром Алисы)
II. Искажение воспринимаемого признака
a. Синдром деперсонализации – искажение восприятия собственной личности в целом, а так же отдельных качеств и частей тела.
b. Дереализация - нарушение ощущения себя в пространстве.
Разновидностью дереализации является симптом «уже виденного» (deja vu) и «никогда не виденного» (jamais vu).Симптом «уже виденного» или «уже пережитого» заключается в том, что больной, попавший в незнакомую обстановку, внезапно ощущает уверенность в том, что окружающее он видел раньше, ему знакомы окружающие предметы, он знает последовательность событий, которые будут происходить.Обратное восприятие наблюдается при симптоме «никогда не виденного». Больной начинает воспринимать знакомую, привычную обстановку, как неизвестную ему.
Нарушения восприятия не являются специфичными симптомами определенной патологии, могут характеризовать расстройства как невротического так и психотического круга.
Вопрос 3
Память – процесс запоминания, сохранения и последующего воспроизведения индивидом его опыта.
Нарушения памяти подразделяются на количественные (дисмнези) и качественные (парамнезии).
К количественным нарушениям относят:
1. Гипермнезия – термин, определяющий непроизвольную беспорядочную актуализацию прошлого опыта. Наплыв прошлых воспоминаний, нередко с мельчайшими подробностями, отвлекает пациента, мешает в усвоении новой информации, ухудшает продуктивность мышления. Гипермнезия может сопровождать течение маниакального синдрома, возникать при приёме психотропных веществ (опий, ЛСД, фенамин). Непроизвольный наплыв воспоминаний может произойти при эпилептиформном пароксизме.
2. Гипомнезия – ослабление памяти. Как правило, при гипомнезии страдают все составные части памяти. Больному трудно запомнить новые имена, даты. Пациенты с гипомнезией забывают детали прошлых событий, не могут воспроизвести информацию, хранящуюся глубоко в памяти, они стараются всё чаще записывать информацию, которую раньше могли запомнить без труда. При прочтении книги люди с гипомнезией часто теряют общую линию сюжета, для восстановления которой им постоянно приходится возвращаться на несколько страниц назад. При гипомнезии часто встречается такой симптом как анэкфория – ситуация, при которой больной без посторонней помощи не может извлечь из памяти слова, названия, имена. Причиной гипомнезии зачастую является сосудистая патология мозга, в частности атеросклероз. Однако нужно упомянуть и о существовании функциональной гипомнезии, например, при переутомлении.
3. Амнезия – собирательный термин, которым называют группу разнообразных расстройств памяти, при которых происходит выпадение каких-либо её участков.
· По критерию периода по отношению к болезни
a. Ретроградная амнезия – выпадение и з памяти событий предшествующих острому периоду болезни. Характерно при черепно-мозговых травмах, интоксикации мозга.
b. Конградная амнезия – выпадение событий острого периода. Характерно для острых психозов, при нарушении сознания.
c. Антероградная амнезия – выпадение событий следующих за острым этапом болезни. В основе данного расстройства лежат остающиеся после острого периода болезни нарушения сознания в легкой степени.
d. Тотальная амнезия – что было до, во время и после болезненного состояния.
· По основной нарушенной функции
a. Фиксационная амнезия – резкое ослабление или нарушение способности запомнить текущие события. Характерно для атрофического заболевания головного мозга. Входит в структуру Корсаковского синдрома прогрессирующей амнезии.
b. Анэкфория – неспособность к произвольному воспоминанию, но при этом факты, события, слова извлекаются из памяти с помощью подсказки. Входит в структуру астенического и психоорганического синдромов.
· По критерию динамики
a. Прогрессирующая амнезия – распад памяти в соответствии с законом Рибо. (сначала страдает «память времени» (когда было?), а затем «память содержания»(что было?)). Характерна для деменции и атрофических процессов головного мозга.
b. Стационарная амнезия – память ухудшилась, но больше ни чего не происходит.
c. Регрессирующая амнезия – было ухудшение, а потом восстановилось. Возникает ослабление памяти под воздействием стрессогенного фактора, после предотвращения его действия память восстанавливается.
К качественным нарушениям относят:
1. Псевдореминесценции – (иллюзии памяти) - процесс замещения утраченных воспоминаний другими событиями, которые происходили в действительности, но в другом временном промежутке. Характерно для корсаковского синдрома, прогрессирующей амнезии, органических поражениях головного мозга.
2. Криптомнезии – расстройства памяти, когда недостающие её звенья больной восполняет событиями, о которых он где-то слышал, читал, видел во сне. Криптомнезии часто приводят к тому, что пациенты присваивают себе создание каких-либо произведений искусства, стихов, научных открытий.
3. Эхомнезия (редуплицирующая парамнезия Пика) – ощущение, что нечто, происходящее в настоящий момент, уже было в прошлом. В отличие от феномена déjà vu, при эхомнезии нет пароксизмально возникающего страха и феномена «озарения».
4. Конфабуляции – это процесс замещения провала в памяти вымышленными событиями
5. Галлюцинаторные воспоминания Кальбаума – содержание галлюцинаций фиксируется памятью как реальное событие.
Парамнези входят в структуру органических параличей, Корсаковского синдрома.
Вопрос 4
Внимание – направленность и сосредоточенность на объектах имеющих личностную значимость в момент деятельности.
Характеристики внимания:
1. Направленность – способность длительное время удерживать образы определенных предметов.
2. Сосредоточение – способность не отвлекаться на другие объекты не относящиеся к данной деятельности.
3. Интенсивность – количественное обозначение сосредоточения.
4. Устойчивость – длительность сосредоточения.
При нарушении данных характеристик наблюдаются следующие патологии внимания:
1. Рассеянность внимания – нарушение способности сохранять направленность. Внимание становится неустойчивым. Преобладает непроизвольное внимание.
2. Истощаемость внимания – прогрессирует ослабление интенсивности при изначально высокой способности к сосредоточению. Страдает продуктивная деятельность.
3. Сужение объема внимания - патологическая сосредоточенность на ограниченном количестве объектов имеющих ситуационную или личностную значимость.
4. Тугоподвижность внимания – патологическая его фиксация на каком-либо объекте уже потерявшем значимость, сочетается с нарушением переключаемости внимания.
5. Отвлекаемость внимания – патологическая подвижность, которая проявляется немотивированным изменением направленности, сосредоточенности и интенсивности.
Патология внимания встречается при всех психопатологических синдромах.
У больных с органическим поражением головного мозга отмечаются персеверации, трудности в переключении, повышенная отвлекаемость, истощаемость внимания.
У больных шизофренией активное внимание ухудшается в результате снижения энергетического потенциала, апато-абулического синдрома.
У соматических больных (например, туберкулезом) отмечаются трудности концентрации внимания, замедленное врабатывание, трудности переключения, сужение объема внимания.
У больных неврозами отмечается снижение активного внимания (концентрация и переключение).
При эпилепсии отмечаются трудности переключения и снижение устойчивости внимания.
Вопрос 5
Нарушения мышления являются одним из наиболее часто встречающихся симптомов при психических заболеваниях. Клинические варианты расстройств мышления чрезвычайно многообразны. Некоторые из них считаются типичными для той или другой формы болезни. При установлении диагноза заболевания психиатр часто руководствуется наличием того или другого вида нарушений мышления.
Виды патологии мышления:
I. Формальные расстройства:
нарушение операциональной стороны мышления
· ускорение – увеличение числа ассоциаций в единицу времени
· замедление – уменьшение числа ассоциаций в единицу времени. Целенаправленность мышления сохраняется, но лишается глубины и широты. Скуднеет. Продуктивность мышления снижается. Встречается при депрессивных синдромах, нарушениях сознания, некоторых формах олигофрении и деменции.