Сследование произвольных движений

Организация произвольных двигательных актов обеспечивается работой всего головного и спинного мозга при участии афферентных (чувствительных) систем, отвечающих за ввод информации, ассоциативных систем, осуществляющих анализ и синтез поступающей в мозг сенсорной информации, и эфферентных систем, передающих импульсы от головного мозга к мышцам и вегетативным образованиям. Тем не менее клиническая оценка двигательных функций предполагает прежде всего исследование системы нейромышечной регуляции. Двигательные функции нарушаются при поражении не только структур центральной нервной системы (ЦНС) (пирамидная и экстрапирамидная системы, мозжечок, мотонейроны ядер ЧН и передних рогов спинного мозга), но и образований периферической нервной системы.

Пациенты с двигательным дефицитом обычно жалуются на слабость, тяжесть, скованность, неуклюжесть движений. Термин "слабость" обозначает снижение/ утрату мышечной силы, однако пациент может использовать его для описания самых различных состояний, включая заторможенность, нарушение координации, потерю инициативы и апатию. Следовательно, при расспросе важно уточнить, что понимает больной под мышечной слабостью. Необходимо уточнить время и характер развития, выраженность, особенности течения (последовательность присоединения слабости) и распределения двигательных расстройств.

• Если мышечная слабость отмечается с детства, необходимо получить информацию от родителей о внутриутробном развитии (срок появления первых движений плода в матке), об особенностях родов, о массе тела ребёнка при рождении, а также о течении перинатального периода и сроках становления основных двигательных навыков. Выясняют, был ли способен ребёнок в школьные годы заниматься физкультурой наравне со сверстниками. Если больной использует при ходьбе клюшку или костыли, следует уточнить, когда они впервые ему понадобились. Уточняют, меняется ли выраженность мышечной слабости на протяжении дня и какие факторы её усиливают (физическая нагрузка, горячая ванна и т.п.).

• Острое развитие мышечной слабости характерно для сосудистых (инсульт), травматических либо токсико-метаболических нарушений. Подострое развитие (дни-недели) обычно наблюдают при опухолевом, инфекционном или воспалительном процессе. Медленное прогрессирование слабости (на протяжении нескольких месяцев или лет) типично для наследственных, дегенеративных, эндокринных либо опухолевых заболеваний. Прогрессирующее нарастание мышечной слабости после её острого возникновения свидетельствует о продолжении действия этиологического фактора. Эпизодическое ухудшение характерно для сосудистых и воспалительных заболеваний. неуклонное прогрессирование при отсутствии острого начала болезни свидетельствует в пользу опухолевого процесса или болезни двигательного нейрона. Значительные колебания выраженности мышечной утомляемости на протяжении часов, дней или недель, нарастание слабости при физических нагрузках, инфекциях, повышении температуры окружающей среды и уменьшение слабости после отдыха характерны для миастении.

• Важное значение для предполагаемого диагноза имеет распределение мышечной слабости. При сборе анамнеза нужно постараться выяснить, что лежит в основе мышечной слабости: первичное поражение мышц, патология нейромышечного синапса, поражение периферического нерва, заболевание передних рогов спинного мозга либо патология центрального мотонейрона и его аксонов на том или ином уровне. Характеристики мышечной слабости при каждом из этих состояний различны. Преобладание слабости в проксимальных отделах конечностей более типично для миопатии, а слабости в дистальных отделах - для полиневропатий. Слабость в руке и ноге на одной стороне тела свидетельствует о поражении контралатеральной двигательной коры или кортико-спинальной пирамидной системы на любом её участке выше 5-го сегмента шейного отдела спинного мозга. Если ори этом на той же самой стороне обнаруживают недостаточность функции лицевого нерва, то очаг поражения локализуется выше моста мозга, то есть выше места нахождения двигательного ядра лицевого нерва в стволе мозга.

• Оценивают функциональную значимость двигательного дефицита, т.е. насколько мышечная слабость ограничивает жизнедеятельность пациента. Сравнивают выраженность наблюдаемых функциональных ограничений и субъективную оценку, которой пациент характеризует степень своей слабости.

Характер функциональных ограничений зависит от пострадавших мышц

Слабость проксимальных мышц ног ограничивает подъём и спуск по лестнице, вставание из положения сидя на корточках, вход и выход из транспорта и т.п. Слабость проксимальных мышц рук проявляется при причёсывании, развешивании белья. Слабость кистей ограничивает выполнение многих тонких движений, таких, как застёгивание пуговиц, завязывание шнурков на ботинках, поворачивание ключа в замке; также нарушается возможность собирать мелкие предметы и удерживать их в руке.

• При наличии слабости мышц необходимо уточнять сопутствующие ощущения в виде скованности, боли, подёргивания в них, непроизвольных движений (тремор), нарушения координации.

Внешний вид мышц

Обращают внимание на очертания, размеры и симметричность мышц, наличие мышечных атрофий (межкостных мышц кистей, четырёхглавой мышцы бедра, передней большеберцовой мышцы). Обязательно измеряют окружность правых и левых конечностей на соответствующих уровнях: на руке точкой отсчёта является локтевой отросток (окружность плеча измеряют на расстоянии 15 см выше него, предплечья - на расстоянии 10 см ниже него), на ноге точкой отсчёта служат края надколенника (окружность бедра измеряют на 20 см выше верхнего края надколенника, голени - на 15 см ниже нижнего края надколенника). При сравнении показателей учитывают, что разница величин, характеризующих окружности бёдер или голеней, в 1 см или менее обычно считается незначимой.

Выраженная атрофия мышц характерна для поражения периферического мотонейрона.

Нарушение функции центрального мотонейрона обычно не сопровождается грубой атрофией, хотя при длительном течении заболевания возможно некоторое похудание мышц, связанное с их бездействием. Локальная атрофия может возникать из-за бездействия мышцы при иммобилизации конечности. Выяснение списка атрофированных и паретичных мышц позволяет определять уровень поражения периферического мотонейрона: при патологическом очаге в переднем роге спинного мозга страдает соответствующий миотом, а при поражении периферического нерва - невротом.

При патологии периферического мотонейрона атрофия может сопровождаться фасцикуляциями - спонтанными, нерегулярными, заметными на глаз подёргиваниями мышцы, не сопровождающимися движениями в суставах конечности.

Внешне такие сокращения напоминают ползание червя под кожей. Фасцикуляции обусловлены спонтанными сокращениями отдельных двигательных единиц (ДЕ).

Появление фасцикуляций свидетельствует о поражении периферического мотонейрона (передний рог спинного мозга, корешок спинномозгового нерва, периферический нерв). В наибольшей степени они выражены при патологии передних рогов спинного мозга (например, при БАС). Эпизодически отдельные изолированные фасцикуляции могут наблюдаться и у здоровых лиц. Фасцикуляции следует отличать от фибрилляций. Термин "фибрилляция" в настоящее время используют только при описании ЭМГ дЛЯ обозначения низковольтажных потенциалов, возникающих вследствие независимого сокращения отдельных денервированных мышечных волокон. Миокимия - довольно длительное волнообразное сокращение мышцы или группы мышц, вызванное одновременным или последовательным сокращением множества ДЕ. Миокимии возникают при заболеваниях не только центральной, но и периферической нервной системы.

Гипертрофия определённых групп мышц возможна при некоторых наследственных нервно-мышечных заболеваниях.

Мышечный тонус

Под мышечным тонусом понимают сопротивление мышцы, возникающее при её пассивном растяжении во время движения в суставе. Тонус мышц исследуют, наблюдая, как больной выполняет повторные пассивные движения в суставах, при этом важно, чтобы он максимально расслабил мышцы (если ему это не удаётся, пытаются отвлечь его разговором).

• Исследование тонуса мышц верхних конечностей: придерживая согнутую руку пациента за область локтевого сустава, совершают плавные пассивные движения в этом суставе (сгибание и разгибание, супинацию и пронацию предплечья); удерживая предплечье больного, производят пассивное сгибание- разгибание его лучезапястного сустава; пассивно подняв обе выпрямленные руки пациента, внезапно отпускают их для свободного падения и оценивают, насколько симметрично и быстро при этом опускаются руки больного.

• Исследование тонуса мышц нижних конечностей (больной находится в положении лёжа на спине): перекатывают бедро пациента из стороны в сторону, наблюдая за одновременными движениями стоп; помещая руку под колено пациента, внезапно немного приподнимают его бедро над плоскостью постели и наблюдают, продолжает ли при этом стопа касаться постели либо полностью отрывается от неё. Последнее указывает на патологическое повышение мышечного тонуса (при нормальном или сниженном мышечном тонусе пятка лишь на мгновение приподнимается над постелью либо всё время сохраняет с ней контакт и скользит по направлению к ягодицам).

Мышечный тонус может быть нормальным, повышенным или пониженным.

• Выделяют три наиболее частых варианта повышения мышечного тонуса: мышечную спастичность, мышечную ригидность и паратонию (противодержание).

- Спастичность - одно из проявлений синдрома поражения центрального мотонейрона. Спастичность рассматривают как проявление комбинированного поражения пирамидных и экстрапирамидных структур внутри головного или спинного мозга; в её основе лежит повышение тонических рефлексов на растяжение. Спастичность выявляют при исследовании пассивных движений в конечности, она про является повышенным сопротивлением (сокращением) мышцы при её быстром растяжении. Такое повышенное сопротивление возникает лишь при движениях определённой направленности: в руке - при разгибании, в ноге - при сгибании. Это сопротивление максимально в начале движения и уменьшается при его продолжении (симптом складного ножа).

- Мышечная ригидность - повышение тонуса мышц, обусловленное одновременным сокращением мышц как агонистов, так и антагонистов. Мышечная ригидность может быть представлена восковидной пластичностью и феноменом зубчатого колеса. Восковидная пластичность (пластическая гипертония мышц, повышение мышечного тонуса по пластическому типу, восковидная ригидность) проявляется равномерным и не зависящим от скорости движения сопротивлением мышцы на всех этапах пассивного движения как при сгибании, так и при разгибании. Феномен зубчатого колеса заключается в ритмичном колебании степени ригидности, что проявляется ощущением прерывистости, ступенеобразности сопротивления мышцы при пассивных движениях в суставе (создаётся впечатление о комбинации ригидности и тремора, хотя самого тремора у больного может и не наблюдаться).

- Феномен паратонии (симптом противодержания) возникает при поражении лобных долей. Он заключается в непроизвольном напряжении мышцантагонистов в ответ на попытку врача совершить пассивное движение в суставе конечности, при этом степень мышечного сопротивления прямо пропорциональна усилиям врача. Это создаёт впечатление о преднамеренном препятствовании больного осмотру врача. Частным проявлением данного феномена служит симптом смыкания век - непроизвольное зажмуривание при попытке врача пассивно поднять верхнее веко пациента. Непроизвольное сокращение затылочных мышц при пассивном наклоне головы лежащего на спине пациента или непроизвольное противодействие пациента попытке врача разогнуть его ногу в коленном суставе может создать ложное впечатление о наличии симптомов раздражения мозговых оболочек.

• Мышечная гипотония - снижение мышечного тонуса, при котором уменьшается сопротивление мышцы её пассивному растяжению. В результате после лёгкого потряхивания конечности её дистальная часть начинает легко раскачиваться взад и вперёд. При гипотонии мышц легко происходит переразгибание в суставах. Мышечная гипотония чаще всего указывает на патологию периферического мотонейрона, однако она может возникать и при поражении афферентной части спинномозговой рефлекторной дуги (сенсорные нарушения), заболеваниях мозжечка, определённых экстрапирамидных расстройствах (хорея Гентингтона) и первично-мышечной патологии. Кроме того, мышечная гипотония развивается в острый период поражения пирамидной системы (например, в первые дни церебрального инсульта).

Мышечная сила

Сила мышцы - количественная мера, выражающая способность мышцы к сокращению во время противодействия её внешней силе, в том числе силе тяжести. Клиническое исследование силы мышц прежде всего выявляет её снижение. Предварительную, ориентировочную оценку мышечной силы начинают с выяснения того, может ли обследуемый осуществлять активные движения во всех суставах и совершаются ли эти движения в полном объёме. Обнаружив ограничения, врач про изводит пассивные движения в соответствующих суставах, чтобы исключить местные поражения опорно-двигательного аппарата (мышечные и суставные контрактуры). Ограничение пассивных движений в суставе, вызванное костно-суставной патологией, не исключает, что у больного может быть снижена силы мышц. В то же время отсутствие или ограничение активных про из вольных движений при полном объёме пассивных движений у бодрствующего и сотрудничающего с врачом пациента свидетельствует, что причиной расстройства, скорее всего, является патология нервной системы, нервно-мышечных соединений или мышц. Термином "паралич" (плегия) обозначают полное отсутствие активных движений, обусловленное нарушением иннервации соответствующих мышц, а термином "парез" - снижение мышечной силы. Паралич мышц одной конечности называют моноплегией, паралич нижних мимических мышц, руки и ноги на одной и той же стороне тела - гемиплегией; паралич мышц обеих ног - параплегией, паралич мышц всех четырех конечностей - тетраплегией. Паралич/парез может быть результатом поражения как центрального (верхнего), так и периферического (нижнего) двигательного нейрона. Соответственно выделяют два типа паралича: периферический (вялый) паралич возникает вследствие поражения периферического двигательного нейрона; центральный (спастический) - в результате поражения центрального двигательного нейрона. Поражение центрального мотонейрона (например, при церебральном инсульте) затрагивает мышцы конечностей в разной степени. На руке преимущественно страдают абдукторы (отводящие мышцы) и экстензоры (разгибатели), а на ноге - флексоры (сгибатели). Для поражения пирамидной системы на уровне внутренней капсулы (где аксоны пирамидных клеток Беца расположены очень компактно) характерно формирование патологической позы Вернике-Манна: рука пациента согнута и приведена к туловищу, а нога разогнута и при ходьбе отводится в сторону так, что стопа совершает движение по дуге " "рука просит, нога косит"). При патологии периферического двигательного нейрона каждый уровень поражения (вовлекающий передние рога спинного мозга, корешок спинномозгового нерва, сплетение либо периферический нерв) имеет характерный тип распределения мышечной слабости (миотом, невротом).

Мышечная слабость бывает не только нейрогенной: она встречается и при первичном поражении мышц (миопатии), и при патологии нервно-мышечного синапса (миастения). Поражение сустава может сопровождаться значительным ограничением движений в нём из-за болей, поэтому при болевом синдроме судить о мышечной слабости и о наличии неврологической патологии нужно с осторожностью.

Для оценки мышечной силы пациента просят выполнить движение, требующее сокращения определённой мышцы (мышц), зафиксировать позу и удерживать мышцу в положении максимального сокращения, в то время как исследователь старается преодолеть сопротивление испытуемого и растянуть мышцу. Таким образом, при исследовании силы мышц в клинической практике чаще всего руководствуются принципом "напряжения и преодоления": врач противодействует напрягаемой пациентом исследуемой мышце и определяет степень требующихся для этого усилий.

По очереди исследуют различные мышцы или группы мышц, сравнивая правую и левую стороны (так легче выявить незначительную мышечную слабость).

Важно соблюдать определённые правила обследования. Так, при оценке силы мышц, отводящих плечо, врач должен стоять перед пациентом и оказывать сопротивление движению одной только рукой (но не склоняться над сидящим больным, оказывая давление на руку пациента всей массой тела). Аналогично, оценивая силу сгибателей пальцев, врач использует только свой палец, эквивалентный тестируемому, но не применяет силу всей кисти или руки в целом. Необходимо также делать поправки на детский или пожилой возраст пациента. Силу мышц обычно оценивают в баллах, чаще всего по 6-балльной системе Скоромец А.А. и др., 2007 (табл. 1-1).

Таблица 1 - 1. Критерии оценки силы мышц по 6-балльной системе

При исследовании неврологического статуса необходимо выяснить силу следующих мышечных групп.

• Сгибатели шеи: m. sternocleidomastoideus (n. accessories, С₂-С₃ - nn. cervicales).

• Разгибатели шеи: mm. profundi соlli (С₂-С₄ - nn. cervicales).

• Пожимание плечами: m. trapezius (n. accessories, С₂-С₄ - nn. cervicales).

• Отведение плеча: m. deltoideus (С₅-С₆ - n. axillaris).

• Сгибание супинированной руки в локтевом суставе: m. biceps brachii (С₅-С₆ - n. musculocutaneus).

• Разгибание руки в локтевом суставе: m. triceps brachii (С₆-С₈ - n. radialis).

• Разгибание в лучезапястном суставе: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (CS-C6 - n. radialis), т. extensor carpi ulnaris (С₇-С₈ - n. radialis).

• Противопоставление большого пальца кисти: m. opponens роlliсis (С₈-Т₁ -n. medianus).

• Отведение мизинца: m. abductor digiti minimi (С₈-Т₁ - n. ulnaris).

• Разгибание основных фаланг II -V пальцев: т. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. extensor indicis (С₇ -С₈ - r. profundus n. radialis).

• Сгибание бедра в тазобедренном суставе: m. iliopsoas (L₁-L₃ - n.femoralis).

• Разгибание ноги в коленном суставе: m. quadricepsfemoris (L₂-L₄ - n.femoralis).

• Сгибание ноги в коленном суставе: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L₅-S₂ - n. ischiadicus).

• Разгибание (тыльное сгибание) стопы в голеностопном суставе: m. tibialis anteпог (L₄ -L₅ - n. peroneus profundus).

• Подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе: m. triceps surae (S₁-S₂ - n. tibialis).