I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Паспортная часть
1. Ф.И.О.: Ахунов Ильнур Ильдарович
2. Возраст: 62 года.
3. Профессия и место работы: пенсионер
4. Домашний адрес: РТ Арский район дер. Малые Тюрнали
5. Дата поступления: 24.10.2011 г.
II. АНАМНЕЗ
1. Жалобы при поступлении в клинику:
Главные жалобы на:
- высыпания в области туловища, конечностей, сопровождающиеся умеренным зудом, усиливающимся по ночам;
- болезненность суставов кисти и лучезапястных суставов.
Второстепенные жалобы на:
- общую слабость;
-снижение работоспособности;
-онемение конечностей;
-одышка, возникающая при покое.
История настоящего заболевания
Пациент считает себя больным с 1992 г., когда после переохлаждения у него повысилась температура тела до 380 С, через день появились папулезные высыпания сначала на волосистой части головы, затем на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов и в виде бляшек на спине и животе. Папулы и бляшки покрывались золотисто-белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождались сильным зудом, иногда - чувством стягивания кожи.
Высыпания были представлены папулами красного цвета, незначительно возвышающимися над уровнем кожи. Пациент сначала пробовал лечиться самостоятельно, но эффекта не было. После этого он обратился в районную поликлинику к дерматологу, где ему был поставлен диагноз "псориаз".
Ежегодно в осенне-зимний период происходит обострение данного заболевания. Причиной рецидива псориаза пациент считает воздействие высоких температур на организм этим летом. Настоящее обострение началось с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем процесс перешел на разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов и на поверхность туловища, где вследствие разрастания и слияния папул образовывались бляшки. Далее папулы и бляшки покрывались белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождались сильным зудом, иногда - чувством стягивания кожи. С 2000 г. пациента стали беспокоить боли в суставах кисти. Пациент ежегодно лечился в Арской ЦРБ (последний раз – в октябре 2010 г.).
Настоящее обострение возникло в начале июня 2011 г. Пациент в поликлинику, стационар сразу не обратился, лечился самостоятельно (применял различные мази, крема, названия которых не помнит). В октябре, после резкого ухудшения состояния: повышения температуры тела, появления озноба, усиления зуда обратился в Арскую ЦРБ, откуда его направили в кожно-венерологический диспансер г. Казани.
Перенесенные заболевания
Венерическими заболеваниями не страдал.
В возрасте 20 лет была проведена гемотрансфузия по поводу лечения фурункулеза. Ранений, контузий не было. Туберкулез, сахарный диабет, гепатит пациент отрицает.
4. Аллергологический анамнез:
непереносимость пищевых продуктов, лекарственных средств, парфюмерных изделий, запахов растений больной не отмечает.
5. Семейный анамнез и наследственность:
Отец умер в возрасте 58 лет от рака желудка.
Мать умерла в возрасте 82 лет от рака печени.
Трудовой анамнез
До 2008 года работал трактористом. По словам больного работа была связана с постоянным воздействием вибрации на организм.
Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 15 лет. Половой жизнью живет с 18 лет. Женат. Имеет 3 здоровых детей: 2 дочерей 28 и 26 лет и сына 24 лет.
Вредные привычки
Не курит.
Алкоголем не злоупотребляет.
Наркотические средства не употребляет.
III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Состояние больного удовлетворительное, t тела 36,8° С.
Положение больного в постели активное. Сознание ясное.
Выражение лица не представляющее каких либо болезненных процессов.
Телосложение правильное.
Тип конституции нормостенический.
Рост 170 см, масса тела 80 кг, ИМТ=24,7 кг/м2 (в норме).
Окружность живота на уровне пупка – 85 см.
Нарушения походки и осанки не отмечается.
Видимые здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая.
Видимые пораженные участки кожного покрова. Псориатические высыпания на коже представлены папулами. Папулы резко ограниченные, плоско возвышающиеся уплотнения розово-красного цвета, покрытые серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками. При поскабливании количество чешуек увеличивается и поверхность узелка приобретает сходство с каплей застывшего стеарина (феномен стеаринового пятна). Если продолжать поскабливание и удалить все чешуйки, то обнаруживается тонкая полупрозрачная пленка (феномен псориатической пленки). При дальнейшем поскабливании на поверхности пленки проступают мельчайшие капельки крови (феномен кровяной росы). Псориатические папулы сливаются с образованием бляшек. Высыпания преимущественно расположены на разгибательных поверхностях конечностей, особенно локтевых и коленных суставов. Высыпания симметричны.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно.
Толщина кожной складки под углом лопатки 1 см.