Тема 16. ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ (ПНЕВМОНИИ)
Острые пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных воспалительных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярного экссудата.
Наиболее часто вызываются бактериями, микоплазмами и вирусами. По клинико-морфологическим особенностям выделяют крупозную (долевую) пневмонию, бронхопневмонию (очаговую) и интерстициальную пневмонию.
КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Существуют следующие синонимы, отражающие морфологические особенности поражения легких: долевая, фибринозная, плевропневмония. Крупозная пневмония — это инфекционно-аллергическое заболевание.
Является самостоятельной нозологической формой. Возбудитель — пневмококки 1-го, 2-го и 3-го типов, редко — клебсиелла (диплобацилла Фридлендера). В патогенезе большое значение имеет реакция гиперчувствительности немедленного типа. Характерно поражение альвеол всей доли одновременно при сохранении бронхов интактными. Всегда сопровождается фибринозным плевритом (плевропневмония).
Стадии крупозной пневмонии.
1. Стадия прилива (микробного отека).
• 1-е сутки: отмечается полнокровие капилляров, в альвеолах серозный экссудат, содержащий большое количество микробов.
2. Стадия красного опеченения.
• 2-е сутки.
Микроскопическая картина: альвеолы заполнены экссудатом, состоящим из фибрина и эритроцитов.
Макроскопическая картина: пораженная доля увеличена, плотная (опеченение), красного цвета, на плевре фибринозные наложения (фибринозный плеврит).
3. Стадия серого опеченения.
• 4—6-е сутки.
Микроскопическая картина: капилляры запустевают, в альвеолярном экссудате — фибрин, лейкоциты, макрофаги, на плевре фибринозные наложения.
Макроскопическая картина: пораженная доля увеличена, плотная, на разрезе зернистая, однородного вида, серого цвета.
4. Стадия разрешения.
• 9—11-е сутки: расплавление и резорбция фибринозного экссудата с помощью нейтрофилов и макрофагов. Осложнения крупозной пневмонии.
1. Легочные.
а. Карнификация (организация экссудата в просвете альвеол).
б. Абсцесс легкого.
в. Гангрена (влажная).
2. Внелегочные.
• Возникают при лимфогенном или гематогенном распространении инфекта.
• Включают гнойный медиастинит, перикардит, перитонит, гнойный артрит, острый язвенный эндокардит (чаще трехстворчатого клапана), гнойный менингит, абсцесс головного мозга.
Патоморфоз.
• Проявляется выпадением той или иной стадии и абортивными формами, снижением частоты осложнений.
Причины смерти.
• Летальность составляет около 3 %.
• Смерть наступает от острой сердечно-легочной недостаточности или гнойных осложнений.
Лобарная фридлендеровская пневмония.
• Чаще возникает как внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция.
• Болеют старики, новорожденные и больные алкоголизмом.
• Характерен некроз альвеолярных перегородок с частым формированием абсцессов/очагов карнификации и выраженного интерстициального фиброза.
БРОНХОПНЕВМОНИЯ (ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ)
• Составляет основную массу острых пневмоний. Полиэтиологична. Наиболее часто возбудителями являются бактерии: пневмококки, стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка и др.
• Может возникать как внутрибольничная инфекция у ослабленных больных, вызывается, как правило, грамотрицательными микроорганизмами (клебсиелла, синегнойная и кишечная палочка) и золотистым стафилококком.
• Чаще возникает как аутоинфекция. В зависимости от особенностей патогенеза аутоинфекционная бронхопневмония может быть аспирационной, гипостатической, послеоперационной, а также развивающейся на фоне иммунодефицита. Чаще является осложнением других заболеваний. Бронхопневмонию новорожденных и стариков, а также некоторые этиологические варианты бронхопневмонии (например, легионеллезные) можно рассматривать как самостоятельные нозологические формы.
Морфологические проявления.
• Первоначально поражаются бронхи. Воспаление на альвеолы распространяется со стенки бронха нисходящим путем при эндобронхите либо перибронхиально при панбронхите или деструктивном бронхиолите.
• Экссудат может быть серозным, гнойным, геморрагическим, смешанным.
• По распространенности процесса выделяют ацинозную, дольковую, сливную дольковую, сегментарную, милиарную пневмонии.
Осложнения бронхопневмонии.
• Карнификация.
• Образование абсцессов.
• Плеврит с возможным развитием эмпиемы плевры.