Заявление на комплексное ипотечное страхование
Является неотъемлемой частью договора страхования (полиса) №SYS от..2018 г.
Прошу заключить со мной договор комплексного ипотечного страхования согласно нижеследующей информации.
| Заполните пропуски и отметьте нужное знаком | Дата заполнения заявления..2018 г. |
| Кредитная программа | АИЖК | Дельта кредит | Абсолютбанк |
| Иная (укажите программу и название банка) |
| Валюта кредита | рубли | доллары США | евро |
Страхователь
| Фамилия, имя, отчество | Дата рождения..19 г. | ||
| Паспорт серия / номер / кем и когда выдан | |||
| Адрес постоянной регистрации индекс | |||
| ИНН | Пол муж / жен | ||
| Телефон | Моб.телефон +7 | ||
Выгодоприобретатель
| Наименование организации | |||
| Юридический адрес | Гос.рег.номер | ИНН | КПП |
Основные условия кредитного договора
| Дата начала страхования (ожидаемая дата фактического получения кредита) | ..2008 г. |
| Дата окончания страхования (ожидаемая дата окончания погашения кредита) | ..20 г. |
| Номер кредитного договора | |
| Дата кредитного договора | ..200 г. |
| Сумма кредита (основной долг) | |
| Процентная ставка по кредиту | % годовых |
| Периодичность погашения кредита | ежемесячно иное: |
| Страховая сумма (кроме риска утраты прав собственности) | снижаемая постоянная |
| Периодичность оплаты страховой премии | ежегодно |
Страховые риски
| Причинение вреда жизни и здоровью Застрахованного в результате несчастного случая и/или болезни: смерть Застрахованного в результате несчастного случая и/или заболевания; утрата Застрахованным трудоспособности (инвалидность I или II группы) в результате несчастного случая и/или заболевания | |||
| временная утрата Застрахованным трудоспособности в результате несчастного случая | |||
| Риск гибели (уничтожения), утраты (пропажи), повреждения недвижимого имущества вследствие: пожара; удара молнии; взрыва газа; повреждения имущества водой; злоумышленных действия третьих лиц, кражи со взломом и ограбления; стихийных бедствий; падения летательных аппаратов; столкновения с автотранспортом или животными; конструктивных дефектов здания | |||
| Риск потери объекта залога в результате прекращения на него права собственности | |||
| риск потери объекта залога в результате ограничения (обременения) на него права собственности | |||
| Страховая сумма по риску потери объекта залога в результате прекращения на него права собственности (при страховании риска) | снижаемая постоянная | ||
Пользовались ли Вы ранее услугами РЕСО-Гарантия:
| Нет | |||
| Да | Укажите, что именно у Вас застраховано в РЕСО-Гарантия | ||
| Укажите ФИО Вашего страхового консультанта | Не помню |
Причинение вреда жизни и здоровью Застрахованного 1 в результате несчастного случая и/или болезни
Застрахованный 1:
| Фамилия, имя, отчество | Дата рождения..19 г. | |
| Паспорт серия / номер / кем и когда выдан | ||
| Адрес постоянной регистрации индекс | ||
| ИНН | Пол муж / жен | |
| Телефон | Моб.телефон +7 | |
Сумма кредита на Застрахованного 1 в валюте кредита
Следующая часть заявления заполняется Застрахованным 1 с целью получения исчерпывающей информации о рисках, связанных с его здоровьем и деятельностью. Детали к любому из вопросов можно изложить на отдельном листе бумаги. ОСАО «РЕСО-Гарантия» обязуется обеспечить конфиденциальность и неразглашение сведений, сообщенных в настоящей анкете, за исключением случаев, предусмотренных законодательством.
| Ваш рост | см | ||
| Ваш вес | кг | ||
| Артериальное давление (последнее измерение, мм.рт.ст.) | систолическое (верхнее) диастолическое (нижнее) | ||
| Среднее количество выкуриваемых сигарет в день | шт | ||
| Сколько спиртного Вы в среднем выпиваете в неделю в граммах с содержанием | |||
| 5.1 | до 10% алкоголя (пиво и т.д.) | граммов | |
| 5.2 | от 10% до 40% алкоголя (вино, водка и т.д.) | граммов | |
| 5.3 | свыше 40% алкоголя (ром, спирт и т.д.) | граммов | |
| 6.1 | Имеете ли Вы какие-либо заболевания, какие-либо проблемы со здоровьем? (кроме ОРЗ, гриппа, простуды, стоматологии). Для профессий с необходимостью прохождения ежегодной мед. комиссии, просим указать заболевания и диагнозы, установленные при прохождении последней мед. комиссии. | да, детали: нет | |
| 6.2 | Обращались ли Вы к врачам (вызов скорой, иные услуги медицинского характера) за последние 5 лет? (кроме ОРЗ, гриппа, простуды, стоматологии.) Просим указать заболевания и диагноз(ы) (окончательный или предварительный) | да, детали: нет | |
| 6.3 | Намерены ли Вы обращаться к врачу или есть ли у Вас какие-либо основания предполагать необходимость обращения к врачам в будущем? (кроме ОРЗ, гриппа, простуды, стоматологии) | да, детали: нет | |
| Имели ли Вы когда-либо или имеете сейчас I, II или III группу инвалидности или проходили / проходите сейчас подготовку к направлению на медико-социальную экспертизу? | да, детали, группа: нет | ||
| Имели ли Вы когда-либо или имеете сейчас рак, новообразования или опухоли любого вида? | да, детали: нет | ||
| Состоите ли Вы на диспансерном учете по поводу болезней либо последствий травм? | да, детали: нет | ||
| Имеете ли Вы врожденные либо приобретенные дефекты органов (отсутствие органа, нарушение функций и т.п.)? | да, детали: нет | ||
| Делали ли Вы анализы, исследования (укажите их результаты), проходили ли консультации, лечение в связи с ВИЧ-инфекцией или СПИД, нарушениями, связанными со СПИД, другими заболеваниями, передаваемыми половым путем или внутривенно, включая гепатиты? | да, результат отрицательный да, результат положительный детали: нет | ||
| Употребляете ли Вы (назначены ли Вам) какие-либо медикаменты (в том числе антидепрессанты или транквилизаторы (успокоительные средства), снотворные, болеутоляющие, наркотические вещества) с целью лечения или с иной целью? | да, детали: нет | ||
| Имели ли Вы когда-либо или имеете сейчас какие-либо нервные или психические расстройства: эпилепсия, провалы в памяти, параличи, состояние тревоги или депрессии и т.д.? | да, детали: нет | ||
| Профессия, основной род деятельности (фактический, а не по образованию) | |||
| Связана ли Ваша профессиональная или иная деятельность с определенными опасностями (радиоактивное воздействие, работа с взрывоопасными веществами, пребывание в опасных зонах, «горячих точках», командировки и т.д.)? | да, детали: нет | ||
| Занимаетесь ли Вы опасными видами спорта (боевые искусства, альпинизм, погружение с аквалангом, дельтапланеризм, прыжки с парашютом, горные лыжи, участие в любых соревнованиях (уточните в каких), полеты на планере и самолете и т.д.)? | да, детали: нет |
Я,
(Ф.И.О. Застрахованного 1)
- заявляю, что представленная в анкете информация является исчерпывающей и верной и понимаю, что она может иметь решающее значение при заключении договора страхования (далее Договор) и что в случае сообщения мной ложных сведений ОСАО «РЕСО-Гарантия» (далее - Страховщик) имеет право отказать в выплате страхового возмещения;
- разрешаю любому медицинскому учреждению или врачу, имеющему какую-либо информацию о состоянии моего здоровья, сообщить эту информацию Страховщику, и заявляю, что не буду иметь претензий по поводу передачи этой информации Страховщику;
- разрешаю Страховщику обращаться при необходимости к кредитору для получения информации о состоянии моего здоровья на дату заключения кредитного договора.
- предоставляю Страховщику право произвести индивидуальную оценку риска, и, в случае необходимости, предложить мне изменить условия страхования (в том числе повысить тарифную ставку), предоставить дополнительные данные или пройти обследование в медицинском учреждении;
- обязуюсь обо всех изменениях, связанных с моим здоровьем и деятельностью, которые могут существенно повлиять на условия страхования, сообщить Страховщику в предусмотренные Договором или Правилами страхования сроки.- даю согласие Страховщику, в том числе работникам и представителям Страховщика, на обработку моих персональных данных (далее – ПД) в целях заключения Договора, осуществления страхования, в т.ч. в целях урегулирования убытков по Договору, администрирования Договора, сбора статистической информации и ее анализа, а также в целях исполнения требований действующего законодательства РФ. Страховщик может осуществлять обработку моих ПД в течение действия Договора, а также в течение 25 лет после прекращения его действия.- мои ПД, в том числе специальные ПД, включают: фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные и/или данные другого документа, удостоверяющего личность, адрес проживания/регистрации, телефоны, данные о доходах, данные о состоянии здоровья, заболеваниях и о случаях обращения в медицинские учреждения.Предоставляю Страховщику право осуществлять все действия с моими ПД, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Страховщик вправе обрабатывать мои ПД посредством включения их в списки и внесения в электронные базы данных, в том числе с целью оповещения меня об услугах и предложениях (акциях) Страховщика.- Страховщик имеет право во исполнение своих обязательств по Договору передавать мои ПД, в том числе специальные ПД, в медицинские учреждения и перестраховщикам с которыми у Страховщика имеются договорные отношения, и получать от этих учреждений данные обо мне. Передача моих ПД иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано в момент подписания Договора и действует бессрочно. Я знаю, что имею право в любой момент отозвать его посредством направления Страховщику письменного уведомления, которое должно быть направлено в его адрес заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю Страховщика. Я знаю и согласен с тем, что Страховщик вправе рассматривать указанное уведомление как мое волеизъявление о расторжении Договора в отношении меня, в связи с чем я буду снят со страхования по Договору не позднее 3 дней с момента получения указанного уведомления. Страхователю известно, что данное Заявление является неотъемлемой частью Договора страхования, и что в пределах данного Договора страхования он несет полную ответственность за точность сведений, содержащихся в Заявлении.