Управление по вопросам миграции ГУ МВД по городу Москве
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Разрешение на временное проживание выдано | Место для фотографии | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | |||||||||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | (35 х 45 мм) | ||||||||||||||||||
| М.П.3 | |||||||||||||||||||||
Прошу выдать разрешение на временное проживание моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство в пределах квоты, установленной на 20 __ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями (одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Любимый Алексей Борисович,
LYBIMY ALEXEY
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
Фамилию, имя, отчество не менял
в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)
| 2. Число, месяц, год рождения | 01 января 2011 года рождения | 3. Пол | мужской |
4. Место рождения посёлок городского типа Иваново, Ивановский район,
Донецкая область, Украина
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее время (имел прежде) Украина (по рождению и проживанию)
6. Документ, удостоверяющий личность свидетельство о рождении серия 1-ОО № 333333,
(номер и серия документа, кем и когда выдан, если сведения
Выдано 02 февраля 2011 года отделом государственной регистрации актов гражданского
состояния Ивановского районного управления юстиции в Донецкой области, Украина;
Паспорт АА 000000, орган выдачи 0000, выдан 01 мая 2008 года, действителен до 01 мая 2018 года
о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты этого документа)
| 7. Национальность | не желаю указывать | 8. Вероисповедание | православие |
| (указывается по желанию) | (указывается по желанию) |
9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имеет
(если да, то указать
когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации 100000, Россия,
город Москва, улица Ленина, дом 1, корпус 1, квартира 1
| “ | ” | г. |
(подпись)4
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
11. Фамилия, имя, отчество Иванова Ксения Сергеевна, IVANOVA KSENIA,
(в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества,
Фамилию, имя, отчество не меняла
причину и дату их изменения)
| 12. Число, месяц, год рождения | 01 апреля 1985 года рождения | 13. Пол | женский |
14. Место рождения посёлок городского типа Иваново, Ивановский район,
Донецкая область, Украинская ССР
15. Место жительства (пребывания) 100000, Россия, город Москва, улица Ленина,
(индекс, республика, край, область, населенный пункт,
дом 1, корпус 1, квартира 1, телефон +7(123)456–7890, user@gmail.com
улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
16. Документ, удостоверяющий личность паспорт CC 666666, орган выдачи 6666,
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
выдан 06 июня 2016 года, действителен до 06 июня 2026 года
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть) не имею
(серия, номер и дата выдачи)
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) не имею
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
нотариально заверенная копия свидетельства о рождении, нотариально заверенный перевод паспорта иностранного гражданина, нотариально заверенная копия свидетельства о заключении брака, копия миграционной карты, копия отрывной части бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний, заключение врача психиатра‑нарколога, квитанция об оплате государственной пошлины.
С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласен.
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений
| подтверждаю. | |
| (подпись законного представителя) |
| Заполняется в отношении иностранного гражданина, прибывшего в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы | |||||
| Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | |||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||
| сертификат об отсутствии заболевания у лица, в отношении которого подано заявление, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 № 188 “О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации”. | |||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | |||||
Заявление принято к рассмотрению
| “ | ” | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Понятие “иностранный гражданин” включает в себя понятие “лицо без гражданства”.
2 Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
3 Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
4 Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление при достижении 14-летнего возраста.