| Стадия | Объем операции | Доступ | Степень рекомендации | |||||||||||||||||||||||||
| T1 | Резекция почки Нефрэктомия | Открытая Лапароскопическая Лапароскопическая Открытая | Стандарт В центах с большим опытом лапароскопии Оптимальна для больных которым невозможна резекция Для больных, у которых невохможна резекция и лапароскопия | |||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
Сегодня стандартом хирургического лечения больных раком почки Т1а является органосохраняющее оперативное лечение – резекция почки (парциальная нефрэктомия), которая может быть выполнена как с временным прекращением кровотока в почке, так и без ишемии.
Показания к резекции почки можно разделить на три группы:
Абсолютные – анатомически или функционально единственная почка
Относительные – снижение функции второй почки или наличие заболевания, которое может привести к снижению ее функции в будущем
Элективные – при здоровой второй почке, но технической возможности резекции
Распространение опухоли в околопочечную жировую клетчатку является очень важным прогностическим фактором, определяющим результат лечения. Важным моментом радикальной нефрэктомии является первоначальное лигирование почечной артерии и вены, а затем удаление почки с паранефральной клетчаткой (с фасцией Герота).
В настоящее время удаление надпочечника не рассматривается как обязательный компонент радикальной нефрэктомии. Частота поражения надпочечника со стороны опухоли и противоположной стороны, по данным разных авторов, примерно одинаковы и составляет менее 3% и 1% соответственно. В случае распространенных форм заболевания частота поражения возрастает до 10% и 12% соответственно.
Компьютерная томография является методом выбора при диагностике поражения надпочечника. Отсутствие изменений на КТ с высокой степенью вероятности может говорить об отсутствии поражения надпочечника.
Абсолютными показаниями к удалению надпочечника являются изменения надпочечника по данным компьютерной томографии и интраоперационное обнаружение поражения последнего.
Лимфаденэктомия
Вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов является одним из важнейших факторов, определяющих прогноз заболевания, а, следовательно, и назначение дополнительной терапии пациентам с почечно-клеточным раком.
Вероятность поражения регионарных лимфатических узлов при раке почки возрастает со стадией заболевания. Поражение лимфатических узлов встречается в 6% случаев в стадии Т1-Т2; в 46% - в стадии ТЗ; у 62% пациентов с наличием отдаленных метастазов и 67% - у пациентов с отдаленными метастазами и вовлечением в опухолевый процесс сосудов
Границами, в пределах которых выполняется расширенная лимфодиссекция при раке почки, являются: сверху - верхняя брыжеечная артерия, снизу - бифуркация аорты и нижняя полая вена. Лимфаденэктомия при раке правой почки включает в себя удаление прекавальных, ретрокавальных, латерокавальных и аортокавальных лимфатических узлов. В связи с частым поражением преаортальных узлов их также рекомендуют удалять. Лимфодиссекция при левостороннем процессе подразумевает удаление преаортальных, ретроаортальных и латероаортальных лимфатических узлов. Аортокавальные лимфатические узлы удаляются в том случае, если они макроскопически изменены.
Выполнение лимфаденэктомии позволяет окончательно установить факт поражения регионарных лимфатических узлов. Лечебная значимость лимфодиссекции до сих пор остается дискутабельной. Поэтому данный этап радикальной нефрэктомии в первую очередь преследует диагностическую цель.
За выполнение лимфаденэктомии говорят те факты, что она позволяет точно установить стадию опухолевого процесса, улучшить прогноз для больных с возможными микрометастазами и уменьшить частоту местных рецидивов, без повышения частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений.
При выполнении резекции почки в настоящее время удаляют опухоль в пределаих визуально здоровых тканей с обязательным интраоперационным морфологическим исследованием, подтверждающим отрицательный хирургичесий край. Основной проблемой парциальной нефрэктомии остается сокращение ишемических повреждений почечной паренхимы.
Метастазирование
Метастазирование при почечно-клеточном раке отличается непредсказуемостью. Одновременно при наличии непораженных регионарных лимфатических узлов возможно наличие отдаленных метастазов.
Частота поражения органов метастазами почки
n Легкие – 76 %
n Л/узлы – 64 %
n Кости (преимущественно литические метастазы) – 43 %
n Печень – 41 %
n Надпочечник: 19 % ипсилатеральный, 11,5 % - контралатеральный
n Другая почка – 25 %
n Головной мозг – 11,2 % (наихудший прогноз)
Лечение метастатического рака почки
Следует отметить, что около 25 % больных имеют метастатический ПКР на момент диагностики, у 35 – 50 % пациентов развиваются поздние метастазы в отдаленные сроки после нефрэктомии и Приблизительно 12 % пациентов живут более 5 лет, если метастазы удается удалить (В.Б. Матвеев, 2008).
При этом диссеминированный ПКР отличается выраженной резистентностью к системной противоопухолевой химио- и лучевой терапии. К настоящему времени наиболее разработанным в клиническом отношении подходом является таргетная терапия (англ. target - цель).
Пути таргентного воздействия на канцерогенез
n блокировка ферментативных процессов в опухолевой клетке
n влияние на факторы роста клетки (IGF, VEGF, FGF, TGF)
Эффективность таргетной терапии во многом определяется критериями прогноза по Motzer. (В 1999 г. R. Motzer на основании многофакторного анализа выделил 5 независимых параметров, коррелирующих с выживаемостью 670 больных диссеминированным ПКР, наблюдавшихся в Memorial Sloan-Kettering онкологическом центре с 1975 по 1996 г.)
Критерии прогноза метастатического рака почки по Motzer
- соматический статус по шкале Карновского <80%
- превышение в >1,5 раза нормального уровня ЛДГ
- высокая концентрация скорректированного кальция в сыворотке крови (>10 мг/дл)
- уровень Hb <130 г/л
- отсутствие в анамнезе нефрэктомии