КАФЕДРА Детских болезней
История болезни
Выполнила: студентка 5 курса
Лечебного факультета 30 гр.
Исмаилова Г.А.
Преподаватель: Осминина М.К.
Москва 2015
ФИО: Никишина Владислава Валерьевна
Возраст: 06.06.2007 (8 лет)
Дата поступления в клинику: 23.11.2015 13:17
Место учебы: посещает школу
Место жительства: г. Москва
Клинический диагноз: Хронический гастродуоденит, обострение
Жалобы при поступлении в клинику
На боли в животе, натощак, чаще несвязанные с приемом пищи, тошноту,периодически неприятный запах изо рта и желтушность кожи, учащенное мочеиспускание (до 10 раз в сутки).
Жалобы на момент курации: тошнит после и о до еды, боли перед едой, головная боль, при простуде сразу болят уши,следовательно капли в ухо.
Анамнез жизни
Ребенок от 3 беременности протекающей на фоне повышенного тонуса матки,2 физиологических, срочных родов. Вес 3150 г, длина тела 51 см. Закричала сразу.
На грудном вскармливании 5 месяцев, с 3 месяцев- смешанное вскармливание.
Прикормы с 5 мес. года 2 мес. Раннее развитие по возрасту. Из перенесенных заболеваний -в новорожденном периоде не болела, с 1 г-2 лет-фебрильные судороги, позднее: частые отиты, ОРВИ (3,4 раза в год), 2014г-дисметаболическая нефропатия (получала Канефрон, Ксидифон, MgB6). Лето 2015г-резанная рана на своде стопы (наступила на осколок стелка). Из инфекционных заболеваний - ветряная оспа(2013). Проф.прививки в срок, без реакций. Аллергоанамнез: аллергия на цитрусы, в виде зуда. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечалось.
В семье и коллективе обстановка благоприятная, девочка контактна, школу посещает с 7 лет, успеваемость хорошая.
Анамнез заболевания
Девочка больна в течении 1 года (с 2014), когда стала отмечать тошноту после приема пищи. В последующем присоединились боли в животе, больше в эпигастральной области, неприятный запах изо рта, периодически желтушность кожи. Ребенок не обследовался. Мама самостоятельно давала Фосфалюгель / Гастал, с временным положительным эффектом в течение 1,5 месяца. В настоящее время сохраняются боли в животе, тошнота. В связи с этим ребенок поступает в г / э отделение для обследования, уточнения диагноза и подбора терапии.
Данные объективного исследования на день курации 25.11.2015
Общее состояние: средней тяжести по основному заболевнию
Реакция на окружающее: адекватно происходящему.
Нервная система (психоневрологический статус):
Сознание –ясное, поведение-адекватно происходящему
Интеллектуальное развитие- соответствует возрасту
Внимание- сосредоточено, память- сохранена,
Речь-правильная, сон- диссомния
Черепно-мозговые нервы- без видимой патологии.
Рефлексы: сухожильные- вызываются, кожные- живые, патологические-нет
Менингеальный синдром- отсутствует
Потливость- умеренная
Физическое развитие: рост 132 см, масса тела 24,9 кг
Телосложение – астеническое
Кожа-загорелая, сухая, сыпи нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
Видимые слизистые- розовые,чистые
Лимфатическая система: пальпируются поднижнечелюстные л / у, диаметром
0,5-1 см, безболезненный, эластичные, подвижные, кожа над ними не изменена.
Костная система: форма черепа округлая, роднички закрыты, швы закрыты,
грудная клетка симметричная, конечности пропорциональны, ровные,
позвоночник-нарушения осанки нет, ригидности нет, безболезненный при
пальпации, суставы- не деформированы, движения в полном объеме.
Мышечная система: мышечный тонус сохранен.
общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных групп мышц не наблюдается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует, уплотнений нет. Тонус мышц нормальный.
Состояние статики и движений: походка не изменена
Зев не гиперемирован.
Уши –слух не нарушен
Нос- дыхание свободное, отделяемого нет
Гортань-голос чистый, звонкий
Органы дыхания.
Жалобы: на момент осмотра не предъявляет.
Осмотр: дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет, патологических выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Форма носа не изменена. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции гайморовых пазух (самостоятельных и при прощупывании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос умеренно громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при прощупывании области гортани болезненности не определяется. Ритм дыхания правильный, ЧДД 20 в минуту. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный. Одышки нет.
Одышка отсутствует. Кашель-нет
При аускультации в легких дыхание везикулярное, проводится равномерно по
всем полям хрипы не выслушиваются. Перкуторно - ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких
| Ориентиры | Правое легкое | Левое легкое |
| Спереди (над ключицей) | 3 см | 3 см |
| Сзади | Над уровнем остистого отростка VII шейного позвонка | Над уровнем остистого отростка VII шейного позвонка |
| Поля Кренига | 6 см | 6 см |
Нижние границы легких
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | 5 межреберье | |
| Среднеключичная | 6 ребро | |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое | |||
| На вдохе | На выдохе | Суммарно | На вдохе | На выдохе | |
| Среднеключичная | 2,0 | 3,0 | 5,0 | - | - |
| Среднеподмышечная | 3,0 | 4,0 | 7,0 | 3,0 | 4,0 |
| Лопаточная | 2,0 | 3,0 | 5,0 | 2,0 | 3,0 |
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипы и шум трения плевры не определяются. При бронхофонии голосовой шум одинаков с обеих сторон.
Органы кровообращения:
ЧСС 92 ударов в мин.
АД 95 / 61 мм.рт.ст.
Границы сердца в пределах возрастной нормы.
Тоны сердца звучные, ритмичные, систолический шум на верхушке.
Органы пищеварения и полости живота:
Полость рта: слизистая губ и рта розовая, умеренной влажности
язык- обложен белым налетом
десны-не кровоточат
зубы-санированы
аппетит-снижен
тошнота-после еды
срыгивание, рвота-отсутствует
Стул- регулярный, оформленный, без патологических примессей.
Исследование живота:
Живот округлый, симметричный, при поверхностной пальпации мягкий,
Умеренно вдут, чувствительный в эпигастрии.
Перкуссия живота:
При перкуссии живота отмечается диффузный тимпанит различной степени выраженности.
При глубокой пальпации:
болезненный в эпигастральной области, зоне Шоффара, точках Кача и Кера.
При исследовании «слабых мест» брюшной стенки грыжевых выпячиваний нет. Пупочное кольцо нормальной конфигурации. При глубокой методической скользящей пальпации не удалось пропальпировать поперечную ободочную кишку, терминальной отдел повздошной кишки, остальные отделы соответствуют норме:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области цилиндрической формы, мягко-эластичной консистенции, диаметром 3 см, безболезненная,слегка урчащая при пальпации.
Печень не выступает из-под края реберной дуги.
Селезенка не пальпируется
Мочевыделительная система: мочеиспускание до 10 раз в сутки, симптом
Половые органы сформированы по женскому типу, правильно.
Суставы: нормальной конфигурации, безболезненные, состояние кожных покровов над суставами не изменено.
Щитовидная железа: не визуализируется, при глотании смещается вверх на 1 см, мягкой консистенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штелльвага – отрицательные. Наличия экзофтальма, мелкого тремора пальцев вытянутых рук, повышенного блеска глазных яблок не отмечается.