Введение
Работа психолога в психиатрическом учреждении (подразделении) включает участие в бригаде, оказывающей психиатрическую помощь. Для этого определяются его индивидуальные задачи в бригадном взаимодействии (сессиях бригадного взаимодействия), а также психодиагностическая, психокоррекционная индивидуальная, семейно-супружеская и групповая работа, мероприятия по комплексному обеспечению лечебно-диагностического процесса. В графике работы психолога предусматривается его работа с микросоциальном окружением пациентов в условиях пребывания в психиатрическом учреждении и вне его (в клубе бывших пациентов), а также мероприятия по оптимизации всего процесса лечения.
Экспериментально-психологическое обследование, результаты наблюдения за пациентом протоколируются, копии протоколов хранятся у психолога, а подлинники приобщаются к истории болезни.
На основании анализа полученных психологом данных экспериментально-психологического обследования и наблюдений составляется заключение, в котором отражается совокупность познавательных, мотивационных и поведенческих характеристик психической деятельности пациента с обязательным описанием сохранных сторон психической деятельности, формулируются предложения по проведению лечебно-реабилитационных мероприятий. В заключении обосновывается необходимость и общий план психокоррекционной и консультативной деятельности психолога с пациентом, его семьей и социальным окружением, предусматривается направление психологической работы с медицинским и другим персоналом учреждения.
Заключение психолога обсуждается на заседании бригады, которая составляет комплексную программу терапии и реабилитации пациента. Программа утверждается руководителем бригады – врачом.
Взаимодействие клинического психолога и врача-психиатра при проведении психотерапии
Перспективы развития психотерапевтической помощи открываются при условии привлечения психолога к проведению психотерапевтических мероприятий в рамках бригадной модели оказания психотерапевтической помощи. Однако реализация возможностей такого подхода в настоящее время затрудняется тем, что пока не существует разработанных моделей взаимодействия этих специалистов. Ни врачи-психотерапевты, ни клинические психологи к такому сотрудничеству не готовы. Более того, наблюдается стремление каждого из указанных специалистов вытеснить другого из психотерапевтического пространства. Нередко врачи-психотерапевты определяют в качестве основной задачи участия психологов в психотерапевтическом процессе либо проведение только психодиагностики, либо применение вспомогательных форм психотерапии (арттерапия, телесно-ориентированная психотерапия и пр.). При этом, как правило, врачи-психотерапевты мало используют в своей работе психодиагностические заключения клинических психологов. Со своей стороны, психологи полагают, что врач должен «выписывать рецепты» или, иными словами, проводить в основном биологические виды лечения. С одной стороны, это столкновение интересов двух очень близких по своему профилю специалистов в рамках психотерапевтического процесса помогает увидеть методологические проблемы самой психотерапии. Наличие проблем такого уровня означает, что вопросы применения тех или иных психотерапевтических методов и частных подходов уже не актуальны. Реальная практика показывает: если пациент и его психотерапевт (и врач, и психолог) стремятся к достижению помощи, а не игре в метод (гештальт-психотерапия, психоанализ), то требуется что-то большее, чем просто качественное применение психотерапевтической техники. С другой стороны, возникает вопрос о смысле применения конкретного психотерапевтического подхода, который различен для психотерапевта-врача и психолога.
Существующие юридические сложности (психолог не может заниматься по действующему законодательству психотерапией потому, что это медицинская специальность, а психолог не имеет медицинского образования), организаторы психиатрической и психотерапевтической службы в настоящее время намерены преодолеть созданием закона «О психотерапии». Вместе с тем, проблема взаимодействия врача и психолога в психотерапевтическом процессе приобретает гораздо более широкий смысл. Ответ на вопрос о сути подобного взаимодействия врача и психолога представляется весьма важным. От его разрешения, возможно, зависят пути дальнейшего, по крайней мере, в организационном отношении развития психотерапии и психологической помощи.
В настоящее время предлагают различные варианты решения данного вопроса.
Вариант первый. Психотерапия, осуществляемая клиническим психологом, идентична лечению у врача-психотерапевта. Специалисты ссылаются на представления о психотерапии как интердисциплинарной области, которая развивается совместно с медициной, психологией, психофизиологией и социологией. Такое формирование психотерапии как специальности предполагает, что ее представители должны знать клинические и иные основы психотерапии, в первую очередь, психологические. Подобная аргументация вызывает сомнения, потому что современная подготовка психотерапевтов с медицинским и психологическим образованием принципиально различна. Врачи недостаточно образованы в фундаментальных и прикладных аспектах психологии. То же можно сказать и о психологах по отношению к клиническим дисциплинам.
Вариант второй. Психотерапия – самостоятельная специальность, прямо не зависящая от психологии и клинической психиатрии. Недостатком данной концепции является то, что ею игнорируются существующие теоретические предпосылки психотерапии, понимание различий между патологией и нормой. Вместе с тем, достаточно разработаны динамическое, поведенческое и гуманистическое направления психотерапии. В каждом из указанных направлений существуют общая методология, собственная интерпретация патологии и нормы, теории личности, методы лечения.
Вариант третий. Психотерапия – использование психотерапевтических методов по отношению к больным, а психологическая коррекция, психологическая помощь, психологическое консультирование – это применение психотерапевтических методов по отношению к здоровым. При этом выделяются медицинские и психологические этапы психотерапии: «Чем больше патологии, тем больше психотерапии, чем меньше патологии, тем больше психологии». Именно такой взгляд сыграл важную роль в развитии психотерапии и клинической психологии в нашей стране. Недостатком подобной точки зрения в настоящее время можно считать то, что используемый дихотомический подход к применению медицинского и психологического вариантов психотерапевтической помощи противоречит почти интуитивному пониманию того, что страдающему человеку нужны врач-психотерапевт и клинический психолог одновременно.
Резюмируя рассмотренные выше точки зрения, можно прийти к выводу, что различия между клиническим (врачебным) и психологическим подходами к психотерапии более сложные, чем это представляется на первый взгляд. Между ними есть и общее, и существенные различия.
Ответ на вопрос о характере взаимодействия врача и психолога в рамках психотерапевтического процесса может быть найден при рассмотрении направленности, целей и мишеней психотерапии.
Направленность психотерапии. В самом общем смысле психотерапия врача и психолога направлена на личность пациента и именно через личность опосредуется вся система взаимодействия. Однако спецификой клинической (врачебной) психотерапии может быть не просто направленность на личность вообще, а работа с теми личностными механизмами, которые так или иначе обусловлены патологическим состоянием. Врача интересует, какие личностные процессы включены в механизм болезни и выздоровления и как реагирует личность на болезненные проявления. Личностный аспект интересов врача в психотерапии концентрируется на взаимовлиянии личности и болезни, личности и телесных (психических и социальных) проявлений болезни. Такое понимание направленности клинической (врачебной) психотерапии позволяет ответить на вопрос: должен ли врач-психотерапевт применять, например, элементы экзистенциальной психотерапии. Ответ, который вытекает из обоснования вышеназванной направленности психотерапии – следующий: может и должен, если разрешение этого экзистенциального вопроса напрямую или хотя бы существенно связано с патогенетическими механизмами заболевания. В противном случае врач не выполняет своих задач и переходит в сферу деятельности психолога.
Клинического психолога в такой плоскости аспект личность – болезнь интересовать не может, поскольку в рамках психологической парадигмы любые клинические феномены психологизируются. Например, какие страдания в случае заболевания переживает человек, как он проявляет себя с учетом имеющейся болезни, как он в этом случае строит свои отношения с другими людьми. В частности, это происходит потому, что в мировоззрении психолога болезнь существует как некая абстракция, не подкрепленная клиническим видением пациента и клиническим мышлением. Можно предположить, что основой психологической психотерапии является личность человека и возможность ее реализации или, другими словами, психологов в большей степени интересуют проявления личности и социума. С этой, психологической, точки зрения на психотерапию, болезненные механизмы также имеют значение, но, очевидно, носят характер контекста.
Если согласиться с таким способом рассмотрения проблемы, возникает вопрос о разработке типологии состояний, относящихся к компетенции каждого из двух указанных специалистов. Опыт медицины дает возможность осуществить «привязку» клинического (врачебного) понимания личности и болезни к существующим клиническим их классификациям. Что же касается клинического психолога в психотерапии, то приходится признать, что такой возможности в настоящее время у него пока нет. Не существует классификации психологических проблем, сложностей и конфликтов, сопоставимой с медицинской классификацией. Большинство психологов, работая со своими клиентами, ориентируются главным образом на четыре сферы, порождающие психологические проблемы: сферу семейных отношений, профессиональную, сферу микро- и макроотношений.
Мишени психотерапии. Отмечая специфику направленности клинической (врачебной) и психологической психотерапии, можно выделить для рассмотрения и более частные вопросы.
Врач, планируя процесс психотерапии, не может отказаться от клинического видения больного, отражающего «длинник» проявлений болезни по разделам: анамнез – клиническое состояние – диагноз – терапия – прогноз. При таком подходе к исследованию случая вся врачебная психотерапия уже оказывается клинической. Актуализируется и значимость контрактных взаимоотношений врач-пациент. Контракт заключается с поправкой на реальные возможности психотерапии по отношению к конкретной клинической картине. Общими мишенями клинической (врачебной) психотерапии становятся специфика внутренней картины болезни и механизмы участия личности в симптомообразовании.
Клинический психолог меньше интересуется историей возникновения и происхождения существующих патологических проявлений. Для психолога основным является вопрос: как при наличии определенных условий реализуются различные функции или их система? Его видение пациента (клиента) охватывает лишь «поперечный срез» проявлений всех возможностей человека при том или ином состоянии психического и физического здоровья. Мишенью работы психолога становятся механизмы воспроизводства проблем в различных плоскостях функционирования личности, механизмы реализации человеческих возможностей.
Следовательно, целью клинической (врачебной) психотерапии является выздоровление человека, целью психологической психотерапии – наиболее полная реализация его возможностей.
Приведенные данные о специфике клинической (врачебной) и психологической психотерапии не относятся к способам применения психотерапии. Они показывают, что психотерапия используется с различными целями. Не затрагиваются и общие механизмы психологической адаптации (защитные механизмы, копинг-поведение, механизмы компенсации), которые учитываются при использовании конкретных методов психотерапии. Например, работа различной направленности может проводиться по отношению к формам психологической защиты (психодинамическая психотерапия) или копинг-поведению (когнитивно-поведенческая психотерапия).
Заключение
Таким образом, психотерапия – это весьма сложная и ответственная область профессиональной деятельности психолога. Она требует соответствующего образования, профессионального мастерства и может затрагивать судьбы людей, например, когда на ее основе ставится медицинский или судебно – психологический диагноз, осуществляется конкурсный отбор или прием на работу. В этой связи практический психолог в первую очередь обязан руководствоваться социально – этическими требованиями в своей работе. Часть из них включена в этический кодекс практического психолога, другие требуют дополнительного обсуждения. Среди них – соблюдение тайны, научная обоснованность, ненанесение ущерба, открытость результатов обследования для обследуемых, объективность выводов и эффективность предлагаемых практических рекомендаций.