Терминология
Согласно современной классификации основные нарушения частоты, периодичности менструального цикла, интенсивности и времени появления кровотечений, могут быть определены следующими терминами: меноррагия, метроррагия, межменструальные кровотечения, полименорея, олигоменорея, аменорея и дисфункциональные маточные кровотечения.
Меноррагия (гиперменорея) – это продолжительное (более 7 дней) и обильное (более 80 мл) маточное кровотечение, возникающее с регулярными интервалами.
Метроррагия – маточное кровотечение с нерегулярными, короткими интервалами, обычно длительное, различной интенсивности.
Менометроррагия – продолжительное маточное кровотечение, возникающее через нерегулярные интервалы времени.
Межменструальные кровотечения появляются между регулярными менструациями и варьируют по интенсивности.
Полименорея – маточное кровотечение, возникающее с регулярными, короткими интервалами (менее 21 дня).
Олигоменорея – редкие маточные кровотечения с интервалами более 40 дней.
Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 мес и более.
Дисфункциональные маточные кровотечения – ациклические маточные кровотечения, не сопровождающиеся органическими нарушениями. При отсутствии органической патологии (миомы матки, внутреннего эндометриоза, полипа эндометрия, эндометрита, прерывания беременности в ранние сроки, заболеваний крови) меноррагия чаще всего обусловлена нарушением функции желтого тела (его недостаточностью или персистенцией). Межменструальные мажущие выделения являются следствием снижения уровня эстрогенов в середине цикла после овуляции, а частые менструации (полименорея) – короткой фолликулиновой фазы. Олигоменорея с последующей метроррагией или менометроррагией обусловлена ановуляцией на фоне персистенции фолликула или его (их) атрезии.
Аменорея
Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более у женщин 16 – 45 лет.
Классификация
Истинная аменорея – отсутствие циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всем организме. Гормональная функция яичников резко снижена, и для осуществления циклических изменений в эндометрии половых гормонов недостаточно.
Ложная аменорея – отсутствие менструаций при наличии циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всем организме. Причинами для нарушения выделения крови и тканей эндометрия могут быть сплошная девственная плева, атрезия влагалища или шейки матки. Менструальная кровь скапливается во влагалище (гематокольпос), матке (гаматометра), трубах (гематосальпинкс).
Физиологическая аменорея – отсутствие менструаций перед или сразу после менархе, во время беременности и лактации, после менопаузы. Такое состояние является физиологическим и не требует обследования пациенток.
Патологическая аменорея – бывает первичной и вторичной.
Первичная аменорея – отсутствие менструаций и признаков полового созревания в 14 лет или отсутствие менструации в 16 лет при наличии других признаков полового созревания.
Вторичная аменорея – прекращение менструаций после установления менструальной функции.
В зависимости от уровня поражения репродуктивной системы условно выделяют маточную, яичниковую, гипофизарную, гипоталамическую, а также гипогонадотропную, нормогонадотропную (эугонадотропную) и гипергонадотропную (ВОЗ) форму аменореи.
Этиология
Причинами первичной аменореи могут быть как поражение гонад (синдромы Тернера, тестикулярной феминизации и резистентных яичников), так и внегонадная патология (гипопитуитаризм, гипогонадотропный гипогонадизм, задержка менархе, врожденная гиперплазия надпочечников, аномалия развития яичников, матки и влагалища, психические заболевания).
Причинами вторичной аменореи являются: беременность, постменопауза, туберкулез эндометрия, снижение массы тела, внутриматочные синехии (синдром Ашермана), ампутация матки, гипоталамо-гипофизарные нарушения (гипопитуитаризм, психогенная, несбалансированное питание, хронические заболевания, чрезмерные физические и умственные нагрузки, прекращение приема пероральных контрацептивных препаратов, избыток пролактина, опухоли гипофиза), нарушения функциональной активности яичников (истощение, оперативное удаление, лучевая или химиотерапия, гиперэстрогения, опухоли, поликистоз), а также заболевания щитовидной железы и надпочечников.
Гипогонадотропная аменорея характеризуется снижением секреции гонадотропинов в результате первичного поражения центральных структур (гипофиза и гипоталамуса), и, как правило, эстрогенов яичниками. Гипогонадотропная аменорея развивается вторично и относится к одной из наиболее тяжелых форм аменореи.
Гипогонадотропная аменорея наблюдается при синдроме Кальмана – врожденная форма гипогонадотропной аменореи: аносмия, наружные половые органы и молочные железы развиты слабо, соски не выражены, матка и яичники не пальпируются; недостаточность питания при синдроме нервной анорексии; чрезмерных физических и эмоциональных нагрузках, отмене оральных гормональных контрацептивов, ганглиоблокаторов, резерпина и производных фенотиазина, которые действуют на гипоталамус, нарушая баланс дофамина и норадреналина, при этом иногда развивается галакторея; заболеваниях гипофиза (опухоли – хромофобные и пролактинсекретирующих аденомах; синдроме Шихана, гипо- или гиперфункции щитовидной железы или надпочечников.
При нормогонадотропной (эугонадотропной) аменорее яичники секретируют нормальное количество эстрогенов и прогестерона, а механизм обратной связи обеспечивает нормальный уровень секреции гонадотропинов гипофизом. Маточные формы аменореи, а также ложная аменорея обычно сопровождаются нормальным уровнем гонадотропинов. Нормогонадотропная аменорея может быть как первичной, так и вторичной, является симптомом врожденных и приобретенных аномалий матки и половых путей, а также заболеваний, сопровождающихся гиперандрогенией. Врожденные аномалии: врожденный порок развития в виде аплазии матки и влагалища (синдром Рокитанского–Кюстера–Хаузера), возникающий в результате регрессии мюллеровых протоков; врожденный порок развития в виде заращения (атрезии) девственной плевы и поперечной перегородки влагалища, обусловленный патологическим течением антенатального периода и характеризующийся отсутствием естественного оттока для менструальной кровопотери. Приобретенные аномалии: синдром Ашермана, возникающий из-за полной или частичной облитерации матки внутриматочными синехиями, обусловленными травматизацией эндо- и миометрия вследствие чрезмерного выскабливания матки при аборте или после родов, осложненным эндометритом, а также криодеструкцией или введением в полость матки раствора йода; туберкулезный эндометрит, вызывающий выраженные рубцовые изменения эндометрия с образованием синехий и облитерацию полости матки; опухоли надпочечников (аденома или карцинома), синтезирующие большое количество андрогенов с избытком кортизола или без него; врожденная гиперплазия надпочечников – адреногенитальный синдром (АГС) развивается в результате недостаточности 21-гидроксилазы и 11-гидроксилазы при синтезе кортизола, вследствие чего повышается продукция АКТГ, развивается гиперандрогения; склерокистозные яичники (синдром Штейна–Левенталя), причиной которых является врожденная или приобретенная недостаточность 19-гидроксилазной и 3-альдегидроге-назной ферментных систем (обеспечивающих превращение андрогенов в эстрогены в процессе синтеза последних). Яичник секретирует избыточное количество андрогенных стероидов (андростендион и другие андрогены), препятствующих созреванию фолликулов и способствующих ановуляции, нарушается циклическое выделение гонадотропинов гипофизом, а постоянная стимуляция гонадотропинами яичников приводит к кистозной атрезии фолликулов, гиперплазии тека-клеток и стромы яичников (места секреции андрогенов), дистрофическим процессам в клетках гранулезы, утолщению белочной оболочки.
Гипергонадотропная аменорея возникает первично и включает гонадные, хромосомные или генетические нарушения, которые изменяют механизм обратной гормональной связи подавления секреции гонадотропинов. К ним относятся хромосомные аномалии: дисгенезия гонад, обусловленная синдромом Шерешевского-Тернера (характерен кариотип 45ХО или мозаицизм), а также заболевания, не сопровождающиеся хромосомными аномалиями: синдром резистентных яичников при кариотипе 46ХХ, который объясняется дефектом мембранных рецепторов к гонадотропинам; синдром тестикулярной феминизации вследствие дефекта цитозольных рецепторов тестостерона и соответственно резистентности тканей-мишеней к андрогенам (кариотип 46ХY), а также случаи вторичной аменореи яичникового происхождения.
В последние годы были диагностированы случаи аменореи с повышенным уровнем гонадотропинов, обусловленные синтезом аномальных молекул ЛГ или ФСГ с низкой биологической активностью. При этом иммуноферментным или радиоиммунологическим исследованием обнаруживаются высокие уровни (количество молекул, но не активность!) ЛГ или ФСГ. Выявить эту форму аменореи достаточно сложно, так как в обычной клинической практике определение биологической активности (не концентрации!) ЛГ и ФСГ проводится редко.
В особую группу выделяют аменорею на фоне высокого уровня пролактина, первичного поражения надпочечников и щитовидной железы. Гиперпролактинемия обычно сопровождается сниженным уровнем гонадотропинов, однако может сопровождаться нормальным уровнем ЛГ и ФСГ. Первичное поражение надпочечников (опухоли, адреногенитальный синдром и другие нарушения синтеза стероидов), а также некоторые формы овариальной гиперандрогении (гипертекоз, синдром поликистозных яичников, опухоли) обычно сопровождаются нормальным уровнем гонадотропинов или нарушением их циклической секреции, реже – снижением их концентраций в крови.
Клиника гипогонадотропной аменореи, наряду с отсутствием менструаций, гипоплазией молочных желез, наружных и внутренних половых органов и бесплодием, определяется характером заболевания:
· «психогенная» аменорея характеризуется также общей слабостью, быстрой утомляемостью, головной болью, потливостью, ухудшением памяти, плаксивостью, раздражительностью или апатией, потерей массы тела;
· нервная анорексия сопровождается отсутствием аппетита, кахексией, гипотермией, артериальной гипотонией, брадикардией, акроцианозом, сухостью кожи, общей слабостью, атонией желудка, запорами, психика больных не нарушена, физическая активность сохранена;
· синдром Киари–Фроммеля, возникающий при лечении производными фенотиазина, резерпином и ганглиоблокаторами, характеризуется присоединением галактореи, может сочетаться с ожирением, психическими расстройствами;
· синдром Кальмана – врожденная форма гипогонадотропной аменореи, причина которой – нарушение импульсной секреции гонадолиберина в гипоталамусе;
· синдром Шихана проявляется агалактией, выпадением волос на лобке и подмышечных впадинах, слабостью, головокружением, обморочным состоянием, артериальной гипотонией, микседемой, похуданием, сухостью, бледностью и потерей тургора кожных покровов, ухудшением памяти, апатией, гипотермией, брадикардией, адинамией, анорексией, тошнотой, рвотой, запорами, снижением полового влечения, анемией, ломкостью ногтей;
· ацидофильная аденома аденогипофиза приводит к гигантизму или акромегалии (увеличение роста, непропорциональное увеличение костей лица и конечностей), быстрой утомляемости, явлениям маскулинизации, головным болям, снижению умственных способностей, нарушению зрения, огрубению голоса, утолщению и огрубению кожи, образованию ее складок на черепе;
· базофильная аденома аденогипофиза обусловливает развитие болезни Иценко–Кушинга, проявляющейся ожирением, головной болью, раздражительностью, снижением либидо, нарушением памяти и сна, жаждой, полиурией, нередко гирсутизмом, бледностью и сухостью кожи, лунообразным лицом, красными угрями, артериальной гипертонией, гиперпигментацией кожи;
· хромофобная аденома гипофиза сопровождается ожирением, нарушением зрения и т.д.;
· гипотиреоз характеризуется галактореей и гипохолестеринемией.
Для нормогонадотропной аменореи характерны следующие клинические симптомы:
· синдром Рокитанского–Кюстера–Хаузера характеризуется аменорей в 15–16-летнем возрасте на фоне нормального соматического развития и выраженных вторичных половых признаков, отсутствием или укорочением (до 2 см) влагалища, отсутствием или наличием матки в виде плоского тяжа при нормальных размерах яичников.
· заращение девственной плевы или поперечная перегородка влагалища выявляются с наступлением периода полового созревания, когда на фоне нормального физического и полового развития ежемесячно возникают боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, затруднения при мочеиспускании и дефекации из-за отсутствия естественного оттока менструальной крови с образованием гематокольпоса, гематометры и гематосальпинкса.
· синдром Ашермана и туберкулезное поражение матки проявляются аменореей и бесплодием при отсутствии явных патологических изменений.
· опухоли надпочечников проявляются быстроразвивающимся и резко выраженным вирильным синдромом (гирсутизм, ожирение, артериальная гипертония, остеопороз, полосы растяжения на коже, понижение тембра голоса, уменьшение молочных желез и т.д.).
· врожденная гиперплазия надпочечников обычно проявляется в виде псевдогермафродитизма, ускоренным физическим и половым развитием по мужскому типу, ускорением костного возраста, вирилизацией половых органов, гиперпигментацией кожных покровов;
· синдром Штейна–Левенталя клинически характеризуется аменореей, бесплодием, гирсутизмом, увеличением яичников, повышенной жирностью кожи, акне и иногда ожирением.
Клиническая картина гипергонадотропной аменореи может бытьобусловлена следующими состояниями:
· синдром Тернера: аномалия развития яичников (небольшие тяжи), гипоплазия половых органов, отсутствие молочных желез, низкий рост, аркообразное нёбо, короткая шея, наличие крыловидных складок на шее, низкое расположение ушных раковин, бочкообразная грудная клетка, дефекты развития сердечно-сосудистой, костной, мочевыделительной и других систем.
· синдромом резистентных яичников, который проявляется прекращением менструаций и бесплодием в возрасте до 35 лет.
· синдромом тестикулярной феминизации (синдром Морриса), который диагностируется в период полового созревания: ребенок выглядит как девочка с выраженными молочными железами, но отсутствует оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, наружные половые органы – женские, половые губы недоразвиты, влагалище недоразвито и заканчивается в виде слепого мешка, яички могут располагаться в паховом канале или больших половых губах, вместо матки и маточных труб имеются гипоплазированные мужские протоки.
Диагностика аменореи.
При сборе анамнеза у больной с аменореей особое внимание следует обратить на сведения о наследственности; перенесенных заболеваниях, травмах и операциях; особенностях становления и характера менструальной и репродуктивной функций; семейном анамнезе (отсутствие менструаций у близких родственниц); особенностях течения перинатального, препубертатного и пубертатного периодов жизни; о воздействии патогенных факторов (психоэмоциональный стресс, изменение массы тела, чрезмерные физические нагрузки, изменение аппетита, прием лекарственных средств, заболевания щитовидной железы и надпочечников, патологическая кровопотеря в родах и т.д.).
При объективном обследовании больной оценивают телосложение, характер отложения жира, выраженность вторичных половых признаков, характер оволосения на лице и теле, состояние щитовидной железы, признаки дефеминизации и маскулинизации, развитие половых органов.
О причинах аменореи, не связанных с патологией половых желез, свидетельствуют нормостенический тип телосложения, выраженные вторичные половые признаки и нормальные размеры половых органов.
Высокий рост, длинные верхние и нижние конечности, узкий таз, слабо выраженные вторичные половые признаки и гипоплазия половых органов свидетельствуют о гипоэстрогении с начала пубертатного периода. Повышенное отложение жировой ткани на животе и бедрах, полосы растяжения, пигментные пятна, сухость кожи, наличие угрей, повышенное оволосение характерны для нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы и надпочечников. Аналогичные симптомы наблюдаются при синдроме Штейна–Левенталя, болезни Иценко–Кушинга, адреногенитальном синдроме.
При гинекологическом (бимануальном) исследовании следует обратить внимание на тип оволосения на лобке, развитие наружных половых органов, складчатость слизистой влагалища, степень развития шейки и тела матки, размеры яичников. Симптомами гипофункции яичников являются: скудное оволосение на лобке; плохо выраженная складчатость слизистой влагалища; недоразвитая коническая шейка матки; уменьшенные размеры тела матки.
Гиперандрогения (адреногенитальный синдром, опухоли коры надпочечников, андрогенпродуцирующая опухоль яичников) сопровождается оволосением на лобке по мужскому типу и гипертрофией клитора. При увеличенных размерах обоих яичников без признаков воспаления можно думать о склерокистозных яичниках.
После исключения с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) пороков развития половых органов в пубертатном периоде (таблица) и беременности в репродуктивном периоде проводят диагностику нейроэндокринных причин аменореи, в том числе уровня первичного поражения РС с определением уровня гормонов аденогипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, АКТГ) и половых гормонов (Е2, Р); производят рентгенографию черепа, турецкого седла и/или МРТ головного мозга с дополнительным контрастированием сосудистой сети, что позволяет выявлять опухоли более 5 мм, гипоплазию или аплазию гипофиза и гипоталамуса, аномалии сосудов мозга, эктопию нейрогипофиза, отсутствие или недоразвитие обонятельных луковиц при синдроме Каллманна;
По показаниям производится УЗИ молочных желез, щитовидной железы, надпочечников с определением Т3, Т4, кортизола, 17-оксипрогестерона, ДЭА-С, ДЭА, ГСПС; гистеросальпингография и/или гистероскопия с биопсией эндометрия – при маточной форме; · маммография; а также лапароскопия и биопсия яичников и др.
По необходимости к исследованию привлекают других специалистов – невропатолога, психиатра, эндокринолога, офтальмолога и др.
Таблица
Алгоритм выявления причин первичной аменореи