КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
В. А. Костенко
Определение
Кардиогенный шок - наиболее тяжелый вариант ОСН, обусловленной значительным повреждением миокарда ЛЖ. Характеризуется тяжелой гипотензией (САД <80 мм рт.ст.), продолжающейся более 30 мин, ассоциированной с выраженным снижением сердечного индекса (обычно <1,8 л/мин/м2) и повышенным давлением наполнения (давление заклинивания легочной артерии >18 мм рт.ст.), что ведет к органной гипоперфузии. Часто сочетается с кардиогенным отеком легких.
Этиология и патогенез
Основная причина (75-80%) кардиогенного шока - острый ИМ с поражением не менее 40% объема сердечной мышцы. Остальные 20-25% причин кардиогенного шока составляют:
• острая митральная недостаточность (разрыв или надрыв папиллярных мышц) - 8%;
• разрыв миокарда с дефектом межжелудочковой перегородки - 4,5% или тампонадой перикарда - 1,7%;
• изолированный инфаркт ПЖ - 3,5%;
• другие причины - 3% (острая аневризма или псевдоаневризма сердца, терминальная стадия дилатационной кардиомиопатии, терминальная фаза аортального стеноза, травма сердца, сепсис, фульминантный миокардит).
Возможной причиной может быть также резкое снижение преднагрузки вследствие гиповолемии.
Ранее считали, что частота кардиогенного шока при ИМ составляет около 20%, данные последних лет - 5-8%. Летальность без реваскуляризации достигает 90%; при срочной ангиопластике или аортокоро-нарном шунтирование она снижается до 45-55%.
Патогенез кардиогенного шока:
• активация симпатической нервной системы;
• активация системного воспаления, выброс провоспалительных цитокинов;
• вазодилатация с нарушением системной перфузии;
• увеличение потребности миокарда в кислороде;
• нарушение диастолической релаксации ЛЖ;
• повышение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) с усилением постнагрузки;
• задержка жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличения преднагрузки;
• замедление тканевого кровотока, сгущение крови, склонность к тромбообразованию.
Все это за счет формирования порочных кругов ведет к прогрессирующей дисфункции миокарда и смерти.
Факторы риска развития кардиогенного шока:
• передняя локализация ИМ;
• пожилой возраст, повторный ИМ;
• наличие в анамнезе СД, хронической СН, систолической дисфункции ЛЖ.
Клиническая картина
• Системная артериальная гипотензия (САД <80 мм рт.ст.).
• Снижение пульсового АД <20-25 мм рт.ст.
• Тахикардия >100 или брадикардия <40 уд/мин.
• Нитевидный пульс.
• Одышка.
• Признаки гипоперфузии - нарушения сознания, холодные конечности, мраморная пятнистость, бледность, влажность кожных покровов (следует помнить, что до 25% пациентов с кардиогенным шоком могут иметь сухую кожу!).
• Олигурия (<20 мл/мин).
• Ацидоз.
• Слабый пульс.
• Глухие тоны сердца.
• Застойные явления в легких - влажные хрипы в базальных отделах, возможно сочетание с отеком легких.
Дифференциальная диагностика
• Инфекционно-токсический шок.
• Гиповолемический шок.
• Расслоение аорты.
• Тахиили брадиаритмический шок.
• Вазовагальная гипотензия.
• Анафилаксия на ЛС или другие аллергены.
• ТЭЛА.
• Синдром Такоцубо.
Советы позвонившему
• Уложить больного, ножной конец кровати приподнять, обеспечить максимальный покой. Систематически измерять АД.
• До приезда СМП подготовить предыдущие записи ЭКГ, справки, амбулаторные карты и другую доступную медицинскую документацию.
• Пациент должен быть под постоянным наблюдением.
Лечение
Цели лечебных мероприятий при кардиогенном шоке - стабилизация АД и срочная доставка в специализированный стационар.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Действия на вызове. Осмотр и объективное обследование:
• оценка общего состояния и жизненно важных функций - сознание, дыхание, кровообращение;
• оценка психического статуса - адекватность, возбуждение, тревога;
• осмотр кожного покрова - бледность, влажность;
• исследование пульса - правильность, наполнение, регулярность, частота, наличие дефицита при аритмии;
• измерение АД - на обеих руках, в положении лежа, не менее двух раз с интервалом 3-4 мин;
• перкуссия - наличие укорочений, коробочного звука;
• аускультация сердца - шумы, акценты, ритм галопа;
• аускультация легких - наличие застойных явлений (влажные мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах, не исчезающие при откашливании), подсчет ЧД.
Инструментальные исследования
• Регистрация ЭКГ в покое в 12 отведениях.
Признаки ИМ: как правило, Q-тип, распространенные очаговые изменения, при ИМ ПЖ - элевация сегмента ST в отведении V4R.
• Контроль уровня сатурации О2 с помощью пульсоксиметра.
• При использовании портативного эхокардиографа можно непосредственно оценить наличие зон гипо-/акинезии, глобальную систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, наличие механических причин кардиогенного шока, в том числе - выпота в полости перикарда.
• Крайне желательно проведение экспресс-теста на тропонин для исключения ишемического повреждения миокарда.
Лечебные мероприятия
• Уложить пациента, ножной конец кровати приподнять.
• Оксигенотерапия (цель - добиться уровня сатурации О2 не менее 95%).
• Обеспечить надежный доступ к периферической вене для продолжения инфузии во время транспортировки пациента.
• При отсутствии застойных явлений в легких и признаках гиповолемии - быстрая инфузия 200-250 мл 0,9% раствора натрия хлорида за 10 мин. Возможно повторное введение препарата при необходимости достижения суммарного объема 400 мл. Поддержание оптимальной преднагрузки особенно важно для пациентов с изолированным поражением ПЖ.
• Введение инотропных ЛС с целью подъема АД (желательно через дозатор).
◊ Допамин с начальной скоростью 2-10 мкг/кг в минуту. При отсутствии эффекта скорость увеличивают каждые 5 мин до 20-50 мкг/кг в минуту. Эффект наступает быстро - в первые минуты, но при прекращении инфузии длится до 10 мин. Стандартный раствор готовят путем добавления 400 мг допамина к 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида, что дает концентрацию 1600 мкг на 1 мл. Не смешивать со щелочными растворами! При отсутствии дозатора начальная скорость введения составляет 4-8 капель в минуту. Инфузию прекращают постепенно. Дозы до 5 мкг/л в минуту улучшают почечный кровоток, 5-10 мкг/л в минуту - обеспечивают позитивный инотропный эффект, свыше 10 мкг/л в минуту - вызывают вазоконстрикцию. Допамин может увеличивать потребность миокарда в кислороде. Побочные эффекты - тахикардия, нарушения сердечного ритма, тошнота, усугубление ишемии миокарда. Противопоказания - феохромоцитома, опасные для жизни желудочковые нарушения ритма (ФЖ, ЖТ).
◊ Добутамин. 250 мг лиофилизата растворяют в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, разводят до объема 50 мл и добавляют в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Инфузию проводят со скоростью 2,5-10 мкг/кг в минуту с увеличением ее при необходимости на 2,5 мкг/кг в минуту до максимальной 20 мкг/кг в минуту (без инфузомата введение начинают с 8-16 капель в минуту). Эффект развивается через 1-2 мин, при прекращении инфузии продолжается 5 мин. Добутамин обладает отчетливым позитивным инотропным эффектом, снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, мало влияя на общее периферическое сопротивление. Основное показание к применению - кардиогенный шок с отеком легких. При появлении тошноты/рвоты скорость инфузии допамина/добутамина необходимо уменьшить.
◊ При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей артериальной гипотензии с САД <80 мм рт.ст. возможно введение вазопрессоров - норэпинефрина (норадреналина♠) или эпинефрина (адреналина♠) в дозе 0,1-5 мкг/мин в виде инфузии.
• При отеке легких после стабилизации САД выше 100 мм рт.ст. к терапии добавляют:
◊ нитраты внутривенно, начиная с малых доз;
◊ морфин дробно внутривенно по 2 мг (в том числе и для адекватного обезболивания);
◊ фуросемид 40-80 мг внутривенно.
• Решение вопроса о необходимости назначения ацетилсалициловой кислоты (аспирина♠) (250325 мг, разжевать), клопидогрела или тикагрелора (брилинты♠) (нагрузочные дозы - 300-600 мг и 180 мг соответственно, внутрь) и антикоагулянтов (гепарин натрия - 70 ЕД/кг массы тела, не более 4000 ЕД или эноксапарин натрия 1 мг/кг массы тела внутривенно).
• Тщательное мониторирование АД, ЧСС, диуреза (желательна катетеризация мочевого пузыря).
• Показание к госпитализации - наличие кардиогенного шока. Осуществляют срочную госпитализацию с продолжением в ходе транспортировки инфузии вазопрессоров и мониторирования жизненно важных функций, желательно в стационар с наличием кардиохирургического отделения и рентгенэндоваскулярной операционной для возможной коронароангиопластики и баллонной внутриаортальной контрпульсации. Транспортировку больного проводят только на носилках.