Алгоритм грыжесечения при паховой грыже.
1. Цель - предотвращение возникновения осложнений ЖКБ в дальнейшем, ликвидация приступа желчной колики.
Область применения
2.1. Алгоритм применяется в хирургическом отделении;
2.2. Правила распространяются на врачебный персонал хирургического отделения
Перечень оборудования
3.1 Хирургический набор инструментов для лапаротомных операций.
3.2 Хирургический комплект белья, дезинфицирующие растворы.
3.3 Аппарат ИВЛ, набор для спинномозговой анестезии, электроотсос, кардиомонитор.
Операция
Условия для проведения операции
¾ Оснащенная операционная
¾ Квалифицированный персонал;
¾ Идентификация пациента (фамилия, имя и отчество, число, месяц, год рождения);
¾ Информированное согласие пациента.
Показания к операции лапароскопической холецистэктомии.
хронический калькулезный холецистит;
холестероз ЖП, полипоз ЖП;
асимптоматический холецистолитиаз;
хронический бескаменный холецистит.
Противопоказания
- выраженные сердечно-легочные нарушения;
- некорригируемые нарушения свертывания крови;
- диффузный перитонит;
- воспалительные изменения передней брюшной стенки;
- поздние сроки беременности (II-III триместр);
- ожирение IV степени;
- острый холецистит после 48 ч от начала заболевания;
- выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки;
- механическая желтуха;
- острый панкреатит;
- билио-дигестивные и билио-биллиарные свищи;
- рак желчного пузыря;
- перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.
Определение грыжи и основных понятий, связанных с ней.
Грыжа – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневрот
ической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит. Паховая грыжа –это разновидность грыжи передней брюшной стенки, при которой грыжевой мешок оказывается в паховом
канале. Основной критерий грыжи – наличие дефекта брюшной стенки
в области пахового канала. При этом присутствие грыжевого мешка не обязательно, хотя обычно составными частями грыжи являются:
· грыжевые ворота, грыжевой
· мешок, содержимое грыжевого
· мешка
Грыжевые ворота– врожденный или приобретенный дефект в мышечно- апоневротическом слое брюшной стенки.
Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок.
Различают следуюшие виды грыж:
·Бессимптомная паховая грыжа не сопровождается дискомфортом или болевым
синдромом;
·Паховая грыжа с минимальной симптоматикой -наличие жалоб, которые не
оказывают влияния на повседневную активность человека;
· Симптоматическая паховая грыжа — наличие симптомов, характерных для
паховой грыжи;
Невправимая паховая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых —ущемление.
Ущемленная паховая грыжа — паховая грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости.
Различают следующие виды герниопластик:
Передняя пластика — пластика пахового канала по Lichtenstein (Лихтенштейн);
Задняя пластика — эндоскопическая пластика пахового канала;
IPOM - intraperitoneal onlay mesh (внутрибрюшинная герниопластика по методу «onlay»;
ТЕP - total extra peritoneal plastic.
Полностью внебрюшинная эндоскопическая герниопластика, при которой и доступ к паховобедренной
области, и размещение протеза — внебрюшинные;
TAPP - transabdominal preperitoneal. Трансабдоминальная предбрюшинная
эндоскопическая операция паховой грыжи, при которой доступ к паховобедренной области — трансабдоминальный (чрезбрюшной), а окончательное размещение протеза —внебрюшинное (экстраперитонеальное).
Подготовка к операции.
Стандартный перечень клинико-лабораторных обследований для плановых оперативных вмешательств в хирургии.
Проводят для уточнения характера основного заболевания, выявления его осложнений и сопутствующей патологии со стороны других органов. При анализе полученных результатов могут быть выявлены противопоказания к ЛХЭ как со стороны гепатобилиарной системы, так и общего характера, связанные с непереносимостью интубационного наркоза или ПП.
- УЗИ — основной метод диагностики ЖКБ. Позволяет определить:
— наличие конкрементов в желчном пузыре и их размеры;
— наличие конкрементов в общем желчном протоке или косвенные признаки холедохолитиаза;
— степень воспалительно-инфильтративных изменений и толщину стенки желчного пузыря;
— диаметр общего печеночного, общего желчного и пузырного протоков;
— расположение и размеры желчного пузыря;
— наличие спаечного процесса в подпеченочном пространстве.
- Биохимические анализы. Важны для диагностики сопутствующего гепатита и желтухи. Определяют уровень билирубина (прямую и непрямую фракции), АЛТ, АСТ и ЩФ.
- Ретроградная холангиопанкреатикография (РХПГ) — прямое трансдуоденальное эндоскопическое контрастирование желчевыводящих путей. РХПГ выполняют при подозрении на холедохолитиаз, для выяснения характера механической желтухи и для изучения анатомии протоков перед операцией. Показания к РХПГ должны быть строго аргументированы, так как это инвазивная процедура, частота осложнений при которой достигает 3%, а летальность — 0,1-0,2%. Основные осложнения: панкреонекроз, перфорация двенадцатиперстной кишки, кровотечение в просвет ЖКТ.
- Обследование сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем для исключения противопоказаний к операции. При необходимости проводят предоперационную подготовку и коррекцию выявленных нарушений.
Техника операции.
Обезболивание. Общее обезболивание (интубация). Положение пациента. Лежа на спине (может потребоваться рентгенопрозрачный стол).
Этапы лапароскопической холецистэктомии:
1. Кожный разрез;
2. Установка троакаров;
3. Диссекция треугольника Кало;
4. Обнажение пузырного протока;
5. Пересечение пузырного протока;
6. Пересечение пузырной артерии;
7. Ретроградная диссекция желчного пузыря, гемостаз ложа желчного пузыря;
8. Аспирация жидкости и дренирование ложа желчного пузыря;
9. Извлечение препарата;
10. Окончание операции.
Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Ход желчного протока очень вариабелен;
- Предупреждение: не путайте общий или правый печеночный проток с пузырным протоком, а правую печеночную артерию с пузырной артерией;
- Мелкие желчные протоки могут впадать непосредственно в желчный пузырь, их необходимо перевязать с прошиванием.
Кожный разрез
Вначале выполняют разрез выше или ниже около пупка, через него вводят иглу для наложения пневмоперитонеума, а затем и троакар для лапароскопа.
Установка троакаров
Типичную лапароскопическую холецистэктомию выполняют из четырех доступов. Технические особенности (например, гепатомегалия или внутрипеченочное расположение желчного пузыря) могут потребовать введения в левом подреберье дополнительного пятого троакара для отведения печени.
Большинство операторов используют четыре основные точки введения троакаров в брюшную полость:
1. «умбиликальную» непосредственно выше или ниже пупка;
2. «эпигастральную» на 2-3 см ниже мечевидного отростка по средней линии;
3. по передней подмышечной линии на 3-5 см ниже реберной дуги;
4. по среднеключичной линии на 2- 4 см ниже правой реберной дуги.
3. Диссекция треугольника Кало;
Тракция. Цель этого этапа — приподнять желчный пузырь, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки.
На дно желчного пузыря накладывают мягкий анатомический зажим, введенный через доступ 4. Если из-за рубцового процесса или припаявшегося сальника дно желчного пузыря не визуализируется, выполняют препаровку тканей L-образным электродом или диссектором, введенным через доступ 2. Спайки между печенью и диафрагмой должны быть пересечены, так как затрудняют создание экспозиции. Зажимом дно желчного пузыря приподнимают, выполняя тракцию в цефалическом направлении и несколько латерально. Освобождают от спаек область тела желчного пузыря. На карман Гартмана накладывают второй зажим, введенный через доступ 3. В процессе операции этот инструмент находится в левой руке хирурга. Последующая тракция возможна в двух вариантах — французском (А) и американском (Б):
А) В первом случае выполняют тракцию латерально, вниз и по направлению к передней брюшной стенке. Этот вариант расправляет треугольник Кало и открывает его обзору.
Б) Во втором случае выполняют тракцию вверх и латерально. При этом треугольник Кало сморщивается. Пузырный проток приближается к ОПП и становится непосредственным продолжением ОЖП. Именно такой вариант тракции — одна из причин высокого уровня повреждений ВЖП (до 1%) в США в период освоения ЛХЭ.
Прицельному осмотру зоны «шейки» желчного пузыря может препятствовать нависающая увеличенная квадратная доля печени. Изменение положения тела и тракция, как правило, позволеют исправить ситуацию. При неэффективности этого приема через дополнительный 5 мм прокол в левом подреберье вводят ретрактор и приподнимают квадратную долю вверх. У полных пациентов осмотр и препаровка «шейки» желчного пузыря может быть затруднена из-за выраженной паравезикальной клетчатки и увеличенных размеров большого сальника. Облегчить визуализацию ворот печени помогают ретрактор и лапароскоп со скошенной оптикой.
Тупо, при помощи диссектора, тупфера или «пяточки» электрохирургического крючка рассеченную брюшину вместе с подлежащей жировой клетчаткой смещают проксимально, по направлению к гепатодуоденальной связке. Обнажают пузырный проток и артерию. Разделение тканей производят крючком или диссектором строго вдоль стенки желчного пузыря, не углубляясь в сторону ОПП. Пузырный проток и артерию очищают от спаек и жировой клетчатки, подготавливая к клипированию и пересечению.
Мобилизацию начинают с рассечения брюшины L-образным электродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности желчного пузыря. Далее U-образный разрез продолжают над карманом Гартмана с переходом на латеральную стенку органа. Для сохранения принципа безопасности очень важно рассечь брюшину скорее дистально — в зоне кармана Гартмана, чем проксимально — над пузырным протоком или элементами гепатодуоденальной связки. Рассекают только брюшину, без подлежащей клетчатки, захватывая и приподнимая ее электрохирургическим крючком. Ошибочный уровень рассечения брюшины нередко бывает первым звеном в цепи ошибок, приводящих в конечном счете к повреждению ВЖП.
4. Обнажение пузырного протока;
Выделение элементов «шейки» желчного пузыря — один из наиболее ответственных моментов операции. В настоящее время наиболее безопасной признана техника «хобот слона», которая восстанавливает естественные топографические взаимоотношения между пузырным и общим желчным протоков в условиях тракции. Основной ее принцип состоит в том, что медиальную стенку желчного пузыря выделяют на протяжении 1/3 по всей окружности, не пересекая пузырный проток. Это чрезвычайно важно, так как именно здесь может проходить интимно спаянный с медиальной стенкой пузыря ОПП или правая ветвь печеночной артерии. Такую ситуацию часто наблюдают при склероатрофическом желчном пузыре или при его остром воспалении. Два правила, выработанные еще в начале ХХ века, следует строго соблюдать при выделении органа:
Ни одно трубчатое образование, идущее к желчному пузырю, не должно быть пересечено до полного прояснения анатомии этой зоны.
Необходимо убедиться, что после выполнения обратимой мобилизации лишь два трубчатых образования — артерия и проток — подходят к желчному пузырю.
5. Пересечение пузырного протока;
Выделяют пузырный проток по всему периметру. Размер клипсы (5 или 8 мм) выбирают в зависимости от диаметра протока. Первой накладывают дистальную клипсу как можно ближе к шейке пузыря. Затем накладывают две проксимальных клипсы. В момент клипирования в поле зрения должны находиться пузырный проток и обе бранши аппликатора. Пузырный проток пересекают ножницами без коагуляции, оставляя 2 клипсы на проксимальной культе. Обращают внимание на то, что пересеченная структура имеет один просвет.
6. Пересечение пузырной артерии;
Пересечение артерии. Сосуд предварительно клипируют или коагулируют диссектором в 3-4 местах на протяжении, затем пересекают его около стенки желчного пузыря. В половине случаев ствол пузырной артерии не визуализируется, а терминальные веточки сосуда коагулируют при выделении медиальной стенки органа.
После пересечения артерии, проксимальная часть желчного пузыря вместе с пузырным протоком внешне напоминает хобот слона.
7. Ретроградная диссекция желчного пузыря, гемостаз ложа желчного пузыря;
После пересечения пузырной артерии и протока при помощи электрохирургического крючка (классический способ, позволяющий точно выделить и детально осмотреть любую тканевую структуру) или ножниц (более травматичный способ, хотя и занимает меньше времени) выделяют желчный пузырь из ложа. Иногда для этого удобно использовать марлевый тупфер. В процессе мобилизации в 25% случаев хирург повреждает стенку пузыря, что не считается осложнением, но создает определенные неудобства. В этих случаях желчь аспирируют через перфорационное отверстие, а выпавшие конкременты помещают в контейнер и извлекают. Перед отсечением от печени дна желчного пузыря последний закидывают вверх под диафрагму, промывают ложе и подпеченочное пространство, коагулируют кровоточащие участки (полный гемостаз обязателен). Желчный пузырь временно укладывают за печень под диафрагму.
8. Аспирация жидкости и дренирование ложа желчного пузыря;
Через четвертый троакар устанавливают подпеченочный дренаж. Полная аспирация промывной жидкости, желчи и крови – залог гладкого течения послеоперационного периода. Оставленная жидкость приводит к болям в плече, локальному напряжению мышц и симптомам раздражения брюшины в первые дни после операции. При наличий показаний (острое воспаление желчного пузыря, сомнения в гемостазе, перфорация стенки желчного пузыря) дренируют брюшную полость.
10. Извлечение препарата;
Извлечение желчного пузыря из брюшной полости ответственный момент операции, поскольку возможен разрыв стенки органа с выпадением камней, излитием желчи, инфицированием брюшной полости и потерей препарата. Традиционно желчный пузырь извлекают через доступ 1, перемещая лапароскоп во второй троакар. При крупных конкрементах целесообразно расширить отверстие в брюшной стенке или извлечь наружу и вскрыть шейку желчного пузыря, после чего аспирируют желчь, разрушают и извлекают окончатым зажимом конкременты по частям (А). При остром воспалении желчного пузыря или нарушении его герметичности целесообразно использовать контейнер или переходную гильзу.
Окончание операции.
После извлечения препарата проводят контрольный осмотр брюшной полости и зоны операции. Аспирируют остатки жидкости. Под контролем зрения извлекают инструменты, из брюшной полости удаляют газ. Швы на апоневроз накладывают только в местах введения 10-миллиметровых троакаров – доступы 1 и 2.
Профилактика антибиотиками.
При отсутствии противопоказаний (непереносимость антибиотиков или наличие поливалентной аллергии) необходима антибиотикопрофилактика инфекционных послеоперационных осложнений интраоперационно.
Ссылки.
1. Gilliland T.M., Traverso L.W. Modern Standards for Comparison of Cholecystectomy with Alternative Treatments for Symptomatic Cholelithiasis with Emphasis on Long Term Relief of Symptoms. Surgery Gynecology and Obstetrics 1990; 170: 39-44.
2 Zacks S.L., Sandler R.S., Rutledge R., Brown R.S. A population-based cohort study comparing laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy. Am J Gastroenterol 2002; 97: 334-340.
3. Kratzer W., Mason R.A., Kachele V. Prevalence of gallstones in sonographic surveys worldwide. J Clin Ultrasound 1999; 27:1-7.
4. Fahlke J., Ridwelski K., Manger T., Grote R., Lippert H. Diagnostic workup before laparoscopic cholecystectomy-which diagnostic tools should be used? Hepatogastroenterology 2001; 48: 59-65.
5. Lee C.L., Wu C.H., Chen T.K. et al: Prospective study of abdominal ultrasonography before laparoscopic cholecystectomy. J Clin Gastroenterol 1993; 16/2: 113-116.
Документ
1. Карта стационарного больного (раздел операции, анестезии).
2. Хирургический журнал регистрации операций (опер. блок).
ЛИСТ ОЗНАКОМЛЕНИЯ