Возникновение и формирование различных типов и клинических форм отклоняющегося поведения, как правило, не зависят от состояния человека. Они появляются у психически и физически здоровых людей по многим при- чинам, лежащим в плоскости психологии личности и отношений индивида. На базе психического нездоровья (расстройств или патологических состоя- ний) возможно формирование психопатологического или патохарактероло- гического типов девиантного поведения. В подобных случаях главенствую- щую роль начинает играть фактор патологии психической деятельности, расстройства познавательных процессов. В случаях же хронической сомати- ческой патологии и заболеваний девиантные формы поведения человека сле- дует рассматривать как формы психического реагирования, которые с тече- нием времени и при сохранении симптомов болезни преобразуют личность или блокируют личностное развитие, проводя к ее своеобразной деформа- ции.
Клиническое многообразие проявлений девиаций поведения у хроничес- ки больных связано с влиянием самой болезни, а также с сопутствующими любому заболеванию факторами. Болезнь характеризуется набором специ- фических особенностей, затрагивающих значимые для пациента сферы жиз- недеятельности. Можно выделить следующие параметры, на основании ко- торых оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней:
1) вероятность летального исхода;
2) вероятность инвалидизации и хронификации;
3) болевая характеристика болезни;
4) необходимость радикального или паллиативного лечения;
5) влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень об- щения;
6) социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболев- шим в микросоциуме;
7) влияние болезни на семейную и сексуальную сферы;
8) влияние болезни на сферу развлечений и интересов.
ПСИХОЛОГИЯ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Вероятность летального (смертельного) исхода — одна из наиболее психо- травмирующих характеристик болезни. Она способна существенно менять лич- ностное отношение к экзистенциальным проблемам и влиять на поведение человека. Известно, что смерть, непрерывно проникая в пределы жизни, ока- зывает огромное влияние на опыт и поведение человека (И. Ялом). Проблема смерти считается одной из основнополагающих экзистенциальных проблем человека. С возникновением хронического заболевания с высокой вероятнос- тью летального исхода приходит осознание того факта, что «никто не может умереть вместо нас», и появляется страх личного исчезновения. В преодоле- нии этого глубинного и базисного страха наблюдаются две поведенческие так- тики, каждая из которых нацелена на нейтрализацию и неосознаваемое отри- цание факта возможной смерти: тактика исключительности, реализующаяся в иррациональной убежденности в том, что «этого (смерти) не может произойти со мной, поскольку я...» (далее следует набор причин, объясняющих, почему этого не может произойти, например «потому, что я всю жизнь придерживался диеты») и тактика веры в конечного спасителя, характеризующаяся верой в то, что «найдется кто-то, кто не позволит умереть» (божественная сила, врачи и пр.). Девиантной формой поведения при первой тактике может стать трудого- лизм (эргопатическое поведение), направленный на то, чтобы максимально за- полнить свободное время какой-либо деятельностью и избавить себя от раз- мышлений о возможной смерти. Другими разновидностями отклоняющегося поведения в рамках тактики «исключительности» при столкновении с пробле- мой возможной смерти являются нарциссическое и агрессивное поведение (И. Ялом). На базе тактики «веры в конечного спасителя» нередко формирует- ся повышенная религиозность хронически больных.
Вероятностьинвалидизацииихронификации оказываетпсихотравмирующее влияние в силу, с одной стороны, значимости для человека возможности со- хранения или утраты работоспособности по причине длительной болезни, с другой — возможности приобщения к негативному социально-психологичес- кому статусу инвалида.
Болевая характеристика болезни оказывает влияние на поведение, осно- вываясь на психофизиологическом параметре — уровне тактильной и боле- вой чувствительности. Плохая переносимость боли способна вызвать агрес- сивное и аутоагрессивное отклоняющееся поведение.
Психотравмирующая характеристика параметра необходимости радикаль- ного или паллиативного лечения базируется как на страхе смерти во время опе- ративного вмешательства, так и на непереносимости боли, которая ассоции- руется у пациента с проведением и последствиями операции.
Такие параметры, как влияние болезни на возможность поддерживать пре- жнийуровеньобщения,социальнаязначимостьболезниитрадиционноеотноше- ние к заболевшим в микросоциуме, влияние болезни на семейную и сексуальную сферы, на сферуразвлечений и интересов, демонстрируют отношение человека к возможной длительной изоляции, ограничению традиционного круга об- щения и поведения. Его вынужденное аутистическое поведение может вызвать агрессию и аутоагрессию.
ГЛАВА 8 ДЕВИАНТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ УСОМАТИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Можно выделить тринадцать разновидностей девиантного поведения па- циента, возникающегося в условиях его хронического соматического заболе- вания. Они базируются на известных типах психологического реагирования на заболевания (А. Е. Личко, Н. Я. Иванов). Типы объединены в блоки. Пер- вый блок включает типы отношения к болезни и поведения, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармоничный, эргопати- ческий и анозогнозический. Во второй и третий блоки включаются типы по- ведения, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием. При этом второй блок включает типы реагирования преиму- щественно с интрапсихинеской направленностью (тревожный, ипохондричес- кий, неврастенический, меланхолический и апатический). Эмоционально-аф- фективная сфера отношений у больных с этими типами поведения клинически проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходом» в бо- лезнь, отказе от борьбы — «капитуляции» перед заболеванием и т. п. В третий блок входят поведенческие типы с интерпсихической направленностью. Этот блок включает типы с таким сенсибилизированным отношением к болезни, которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей лич- ности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный идисфори- ческий. Больные с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях на болезнь также характеризуются де- задаптивным поведением, приводящим к нарушению их социального функ- ционирования (Э. Б. Карпова).
Отношение к болезни, обладая всеми характеристиками, присущими пси- хологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты (Л. И. Вассерман). Когнитивный включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизненное функ- ционирование больного, предполагаемый прогноз; эмоциональный — ощу- щение и переживание болезни и всей ситуации, с ней связанной; поведен- ческий — связанные с болезнью реакции и стереотипы, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработке определенной стратегии по- ведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больно- го, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установ- ки и пр.).
Нормативное поведение пациента, страдающего каким-либо хроническим соматическим заболеванием, называется гармоничным и включает в себя не- которые специфически особенности. К ним относятся: трезвая оценка свое- го состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни, стремле- ние во всем активно содействовать успеху лечения, а также нежелание обре- менять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации нормативным считается переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При небла- гоприятном прогнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов на судь- бе близких, своего дела.