1) гормонотерапия с использованием антиандрогенов (ципротерон-аце- тата, медроксипрогестерон-ацетата, флютамида);
2) использование негормональных препаратов со специфическим отри- цательным влиянием на половое влечение у мужчин (бенперидол);
3) психофармакотерапия коморбидных аффективных расстройств с по- мощью антидепрессантов и нормотимиков (анафранила, прозака и се- лективных ингибиторов обратного захвата серотонина, солей лития и карбамазепина);
4) психофармакотерапия антиконвульсантами;
5) неаверсионная психотерапия.
Главной целью комбинированной психотерапии аномального сексуального поведения считается реализация поведения, замещающего парафильное в функции обеспечения эмоциональной саморегуляции, а стержневым прин- ципом — принцип «зеркального онтогенеза», то есть этапы психотерапии должны повторять этапы онтогенеза в обратном порядке. Г. Е. Введенским предложены следующие этапы психотерапии сексуальных девиаций:
1)этап разрушения паттерна аномального сексуального поведения, во время которого приоритетными становятся техники телесно ориенти- рованной терапии (действующей на мышечный компонент паттерна), гештальттерапии (направленной на «отщепление» эмоционального компонента) и нейролингвистическое программирование (воздейству- ющее на сенсорный компонент);
2) этап купирования аффективных нарушений с помощью трансовых техник;
3) этап психокоррекции расстройств половой идентичности в виде тре- нингов полоролевого поведения, выработки эмпатии к жертве и пр.;
4) этап выработки и реализации поведения, замещающего парафильное, например с помощью рефрейминга.
В терапии гиперсексуального и асексуального поведений важная роль отво- дится психофармакотерапии. В зависимости от этиопатогенеза могут при- меняться транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, ноотропы, гор- мональные препараты. Наряду с ними, эффективными считаются методы психологической помощи, в частности поведенческая секс-терапия. Она ис- пользуется при многих сексуальных девиациях и включает в себя (И. Кемпер) тренировку чувствительности, технику «стоп-старт», мастурбационные тех- ники. Кроме этого, известна такая методика, как «запретный плод». Пере- численные методики поведенческой секс-терапии оказываются наиболее эф- фективными при коррекции нарушений эректильногоповедения, аноргазмическом поведении, вагинизме, при которых показаны также суггестивные методы пси- хотерапии.
При терапии нарушений психосексуального развития в форме его ускоре- ния или ретардации основным является психофармакотерапия с использова- нием малых доз транквилизаторов и антидепрессантов. Терапевтическая стра- тегия зависит от этиопатогенетических механизмов отклонений.
/
ПСИХОЛОГИЯ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Наибольшие сложности возникают при коррекции и терапии таких сексу- альных девиаций, как педофилия, эксгибиционизм, вуайеризм, фетишизм, са- домазохизм, характеризующихся периодически возникающими сексуальны- ми влечениями и фантазиями, включающими необычные (нетрадиционные) предметы, осуществляющимися в виде поступков, нарушающих нормы, и нередко сопровождающимися дистрессом и состоянием эмоционального дис- комфорта в связи с их существованием. Терапия перечисленных сексуальных девиаций должна быть комплексной, феномено-, симптомо- и нозоцентри- ческой и включать в себя психофармакотерапию и методы психологической коррекции и терапии. Из психотропных препаратов наиболее часто приме- няются нейролептики, антиконвульсанты, антидепрессанты, транквилизато- ры, ноотропы.
Э. Шорх различает четыре уровня психотерапевтической работы при парафилиях: уровень жизневспоможения, уровень вмешательства при кри- зисах, уровень коррекции методом поведенческой психотерапии в ограни- ченных областях и уровень толкования и противостояния. Основой психоло- гической работы при сексуальных девиациях в виде парафильного поведения считается поведенческая психотерапия — тренинги совладающего поведения.
По мнению В. Н. Краснова и И. Я. Гуровича, в методике комплексной те- рапии расстройств сексуального предпочтения выделяется несколько после- довательных этапов:
Этап 1 — коррекция эмоционального фона и закрепление установки на ле- чение. Важное место при этом занимает нормализация соматических функций, оптимизация режима сна — бодрствования. При астенических явлениях исполь- зуются препараты нейрометаболического действия, адаптогены. Для коррек- ции аффективных нарушений депрессивного круга используются антидепрес- санты (анафранил — при наличии обсессивных расстройств, амитриптиллин и людиомил — при преобладании тревожных расстройств), транквилизаторы по показанию. Психотерапевтическое лечение включает рациональную психоте- рапию, суггестию в гипнозе и бодрствующем состоянии, самовнушение с ис- пользованием модифицированных методик самовнушения.
Этап 2 — ослабление, а затем и устранение патологического сексуального влечения и связанных с ним переживаний. Особое внимание уделяется устра- нению тенденций к самообвинению, формированию чувства уверенности в себе.
Этап 3 — выработка адекватного эстетического восприятия лиц противо- положного пола, правильного этического отношения к ним. Формируются и закрепляются навыки естественного общения с лицами противоположного пола.
Этап 4 — формирование и закрепление адекватного эротического отно- шения к лицам противоположного пола.
Учитывая выявленный факт сочетания парафильного поведения с пара- аутистическими тенденциями (А. А. Ткаченко), характеризующий общий ме- ханизм психического развития индивида как неравномерный и асинхронный, стратегия психотерапии и коррекции сексуальных девиаций должна вклю-
ГЛАВА 9. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ И ТЕРАПИЯ
чать развитие навыков коммуникативной компетентности и толерантности, избегание формирования гиперролевого поведения. В основе парафилий многие авторы усматривают незрелость психики, нарушения самосознания, коммуникативные нарушения, признаки психической ригидности, склон- ность к искажениям сознания в период исполнения девиантного акта, а так- же признаки психического регресса (онтогенетического в виде символизации, стереотипизации и предпочтения игровой деятельности и филогенетического).
Терапия и коррекция сексуальных девиаций, основанных на нарушении процесса половой идентификации, также является крайне сложной. К пси- хофармако- и психотерапии прибегают лишь в случаях, когда девиант стремится избавиться от психологического дискомфорта (или иных сопут- ствующих проблем) в связи с сексуальными отклонениями. Психокоррекция транссексуализма направлена на психологическую поддержку в период под- готовки к хирургической операции по смене пола, а также после перемены пола на этапе гормональной коррекции. Суть психологической помощи за- ключается в коррекции возможных психогенных реакций на новый сомати- ческий статус. В случае обращения за помощью девианта с трансвестизмом двойной роли используется суггестивная психотерапия.
Особо следует отметить случаи гомосексуализма, при которых сам индивид желает избавиться от нетрадиционной сексуальной ориентации. Мотивами обращения к специалистам в подобных случаях становятся социально-пси- хологические проблемы, возникающие у гомосексуалиста в связи ^'сексуаль- ной ориентацией, и нарушения адаптации. Тактика психологической помо- щи строится на научном факте признания гомосексуального поведения разновидностью непатологического поведения и отсутствием показаний к лечению. Предпочтительно использование рациональной психотерапии. В не- которых случаях интенсивная психотерапия в сочетании с гормонотерапией приводит к изменению сексуальных предпочтений и ориентации индивида (Г. С. Васильченко). Успех зависит от возраста (лучше поддаются терапии лица моложе 35 лет), наличия и стойкости гетеросексуального опыта.
Сексуальные девиации, встречающиеся у детей (мастурбационное поведе- ние, вуайеризм, игры с взаимным обнажением), как правило, не требуют психо- фармакологической коррекции. В некоторых случаях требуется психологи- ческая коррекция с целью избегания нарушений психосексуального развития на этапах половой идентификации, полоролевого поведения и психосексу- альных ориентации.