Отказе от гражданства Украины от ХХ.ХХ.ХХ г. с моей нотариально заверенной подписью,
(документ, подтверждающий указанные сведения)
квитанция заказном почтовом отправлении №ХХХХХ от ХХ.ХХ.20ХХ года__________________
9. Национальность русская __________________________________________________________
(указывается по желанию)
10. Вероисповедание православие ____________________________________________________
(указывается по желанию)
11. Образование и специальность по образованию, профессия высшее, экономика и______
предпринимательство, экономист, экономика предприятия, учебное заведение,__________
(какое учебное заведение, где и когда окончено,
г. Ххххххх, Ххххххххххх обл., Украина, ХА № ХХХХХХХХ, 30 июня 20ХХ г. _____________
номер диплома, дата и место выдачи)
12. Ученая степень, ученое звание нет, не имею _____________________________________
(номер диплома, дата и место выдачи)
13. Семейное положение замужем, свидетельство о браке, 1-ВЛ №ХХХХХХ, выдан ХХ.ХХ.20ХХг
(женат (холост), замужем (незамужняя),
Отделом государственной регистрации актов гражданского состояния по городу Хххххххх_
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
регистрационной службы Хххххххххххх городского управления юстиции___________________
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| муж | Фамилия Имя Отчество | ХХ.ХХ.19ХХг., г. Хххх, Ххххххххххх обл., Украинская ССР | Украина | РФ, Новосибирская область, г.Новосибирск, Советский район, ул. Ххххххх, д. Х, кв. ХХХ | ООО «ХХХХХХХ» |
| дочь | Фамилия Имя Отчество | ХХ.ХХ.20ХХг., г. Ххххххх, Ххххххххххх обл., Украина | Украина | РФ, Новосибирская область, г.Новосибирск, Советский район, ул. Ххххххх, д. Х, кв. ХХХ | ДС № ХХХ, г.Новосибирск |
| мать | Фамилия Имя Отчество | ХХ.ХХ.19ХХг., г. Хххх, Ххххххххххх обл., Украинская ССР | Украина | Украина, г. Ххххххх, ул. Хххххххх, д. Х, кв. ХХХ | Место работы |
| отец | Фамилия Имя Отчество | ХХ.ХХ.19ХХг., г. Хххх, Ххххххххххх обл., Украинская ССР | Украина | Украина, г. Ххххххх, ул. Хххххххх, д. Х, кв. ХХХ | пенсионер |
| брат | Фамилия Имя Отчество | ХХ.ХХ.19ХХг., г. Хххх, Ххххххххххх обл., Украинская ССР | Украина | Украина, г. Ххххххх, ул. Хххххххх, д. Х, кв. ХХХ | Сведений не имею |
| брат | Фамилия Имя Отчество | ХХ.ХХ.19ХХг., г. Хххх, Ххххххххххх обл., Украинская ССР | Украина | Украина, г. Ххххххх, ул. Хххххххх, д. Х, кв. ХХХ | Сведений не имею |
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу) <6>
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства) | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 21.06.2010 | 28.09.2015 | Место работы, должность | Украина, Ххххххххкая область, г. Хххххх |
| 29.09.2015 | наст. время | Домохозяйка | РФ, Новосибирская область, г. Новосибирск |
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды
доходов за период проживания на территории Российской Федерации) <7> _____________
_ заработная плата мужа ___________________________________________________________
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории
Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате
обращения с заявлением
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | не имею |
| 2. Доход от иной деятельности | не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | не имею |
18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) ХХХХХХХХХХХХ, серия 54 _______
(номер свидетельства,
№ ХХХХХХХХХ, г. Новосибирск, Новосибирская область, ХХ.ХХ.20ХХ г. _________________
дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
19. Владеете ли русским языком да, владею _________________________________________
(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)
20. Отношение к воинской обязанности не военнообязанная________ ___________________
(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны
__________________________________________________________________________________
ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)
21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или
временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное
проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства
<8> разрешение на временное проживание № ХХХХХ/ХХ, выдан Х.ХХ.ХХХХ г.,____________
(с какого времени, в том числе непрерывно,
УФМС России по Новосибирской области _ срок действия Х.ХХ.20ХХ г. __________________
вид документа, подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
Не выезжала
| Выезд | Въезд | |||||
| Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания <9> до 1.11.2002 г. не прибывала ________________________________________________________
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания
____________________________________________________________________________________
до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении (обстоятельства нахождения) на ее
_____________________________________________________________________________________
территории до дня обращения с заявлением)
23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, прожи-вающих за рубежом) Свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ,
(вид документа, его номер, кем и когда выдан)
ВУ № ХХХХХХХ, выдан ХХ.ХХ.20ХХ, УФМС России по Новосибирской области; член семьи_____
участника Госпрограммы Свидетельство участника___ Государственной программы по_______ оказанию содействия добровольному переселению в РФ____ соотечественников, проживающих за рубежом, СС-№ХХХХХХХХ, выдано Х.ХХ.20ХХ г. ФМС___ России УФМС России по___________ Новосибирской области________________________________________________________________
24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство (восстановлении в гражданстве) Российской Федерации _ нет _______________________________________________
(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении)
25. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства _ нет _________________________________________________________________________________
(если да, то указать, где, в какой период, последняя должность, звание, чин)
26. Привлекались ли к уголовной ответственности <10> __ нет __________________________
(если да, то указать, где, когда,
____________________________________________________________________________________
по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства,
____________________________________________________________________________________
в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)
27. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления _ нет _________________________________________
(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям
_____________________________________________________________________________________
уголовного законодательства соответствующего государства)
28. Адрес места жительства, телефон РФ, Новосибирская область,_ г. Новосибирск,_____
Советский район, ул. Ххххххх, д. Х, кв. ХХХ, т. 8 ХХХ ХХХ ХХ ХХ _____________________
29. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон <11> РФ, Новосибирская_
область,___ г. Новосибирск, Советский район, ул. Ххххххх, д. Х, кв. ХХХ,____________
т. 8 ХХХ ХХХ ХХ ХХ _________________________________________________________________
30. Документ, удостоверяющий личность _ Свидетельство о предоставлении временного___
(при наличии указать вид
убежища на территории РФ, ВУ № ХХХХХХХ, выдан ХХ.ХХ.20ХХ, УФМС России по ___________
документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи
Новосибирской области ______________________________________________________________
с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)
Вместе с заявлением представляю следующие документы ___________________
_ Свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ________
_ Свидетельство участника Государственной программы по оказанию содействия__ добровольному переселению в РФ соотечественников, проживающих за рубежом ___
_фото_, квитанция об оплате гос. пошлины___________________________________
_ Свидетельство о заключении брака, Свидетельство о рождении ________________
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в│
│гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и│
│добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с│
│Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской│
│Федерации. │
│ │
│ ___________________________ │
│ (подпись заявителя) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8
Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме
меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской
Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных
сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных
подтверждаю.
_______________________________ ___________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов│
│проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи│
│заявителя удостоверяю <12>. │
│ _______________________________________________________________________ │
│ (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы │
│ _______________________________________________________________________ │
│ должностного лица территориального органа Федеральной миграционной │
│ службы, │
│ _______________________________________________________________________ │
│ принявшего документы) │
│ ____________ ________________________________ │
│ (дата) (подпись должностного лица) │
│ │
│ Заявление принято к рассмотрению ______ на основании ________________ │
│ (дата) (статья, часть, │
│ пункт) │
│Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". │
│ │
│ Начальник ____УФМС__России__по__Новосибирской области___________ │
│ (наименование территориального органа │
│ _______________________________________________________________________ │
│ Федеральной миграционной службы) │
│ │
│ полковник_вн.службы___ _____________ __Ю.К.Звягинцев ____ │
│ (специальное звание, (подпись) (фамилия, инициалы) │
│ классный чин) │
│ │
│ М.П. <13> │
│ │
│В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона "О│
│гражданстве Российской Федерации" выдан документ, удостоверяющий личность│
│заявителя <14>. │
│ _______________________________________________________________________ │
│ (серия и номер документа, │
│ _______________________________________________________________________ │
│ должностное лицо территориального органа Федеральной миграционной │
│ службы) │
│ __________________ ______________________ │
│ (подпись) (фамилия, инициалы) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Примечания: <1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
<2> Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.
<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<4> Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
<5> Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.
<6> При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.
<7> Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
<8> Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета - также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.
<9> Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
<10> Указываются неснятые и непогашенные судимости.
<11> Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
<12> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", удостоверяется должностным лицом территориального органа Федеральной миграционной службы.
<13> Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.
<14> Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".