Определение
Головная боль (цефалгия) – это частный случай регионального болевого синдрома, с фокальным или генерализованным распространением, имеющего внутричерепную локализацию или ограниченного на поверхности черепа областью от надбровных дуг до кранио-цервикального перехода.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Головные боли делятся на первичные и вторичные (таблица 1).
Намного чаще встречаются первичные формы головных болей, при которых цефалгия и сопутствующие ей симптомы составляют ядро клинической картины. К ним относятся мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль, хроническая гемикрания.
Вторичные цефалгии, по сути, являются синдромом и обусловлены какими-либо заболеваниями нервной и/или соматических систем (патология шейного отдела, диссекция сонной артерии, артериальная гипертензия, лихорадка, гиперкапния, гипоксия, реакция на вазодилятаторы (нитраты), спазмолитики, диуретики и др.). Это могут быть отит, глаукома, заболевание синусов черепа, височно-нижнечелюстного сустава, стоматологическая патология и др. Догоспитальная диагностика головной боли требует изучения анамнеза и учета, характерных дифференциально-диагностических признаков, помогающих распознать их тип (таблицы 2,3). Следует помнить, что у одного и того же больного могут встречаться несколько типов головной боли.
Таблица № 1
Классификация и коды МКБ-10 ВОЗ (WHO ICD-10NA)
| № п.п. | Код по МКБ-10 | Нозологическая форма | |
| Первичные головные боли | |||
| G 43 | Мигрень | ||
| G 44 | Другие синдромы головной боли: | ||
| G44.2 | Головная боль напряжения | ||
| G44.0 | Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии | ||
| G44.80 | Другие первичные головные боли | ||
| Вторичные головные боли | |||
| G44.88 | Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи | ||
| G44.81 | Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника | ||
| G44.82 | Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями | ||
| G44.4; G44.83 | Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой | ||
| G44.82 | Головные боли, связанные с инфекциями | ||
| G44.882 | Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза | ||
| G44.84 | Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица | ||
| R51 | Головные боли, связанные с психическими заболеваниями | ||
| Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли | |||
| G44.847; G44.848; G44.85 | Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли | ||
| R51 | Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли | ||
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
В патогенезе головной боли возможно сочетание нескольких патогенетических механизмов, но чаще выделяют четыре основных.
Сосудистая головная боль возникает вследствие несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки усилению пульсового объема крови, обычно боль носит пульсирующий характер, меняет свою интенсивность в соответствии с изменениями центрального артериального давления и динамикой экстракраниального венозного кровотока.
Головная боль мышечного напряжения имеет ишемическую природу,обусловленную нарушением микроциркуляции при длительном напряжении мышц шеи и головы или сдавлением нервно-сосудистых образований мягких тканей головы.
Ликвородинамическая головная боль связана с растяжением оболочек головного мозга при любых «возмущающих» воздействиях, приводящих к ликвородинамическим изменениям (длительное горизонтальное положение, наклон, натуживание, задержка дыхания и др.) или при изменении баланса между продукцией и резорбцией спинномозговой жидкости.
Боль может возникать как при избыточном давлении ликвора, так и при его низких значениях. При внутричерепной гипертензии (травма, кровоизлияние, воспаление оболочек) боль распирающая, усиливается при кашле, натуживании, наклонах, в положении лёжа, сопровождается тошнотой, рвотой, чаще возникает по утрам. При внутричерепной гипотензии (травма, обезвоживании, при избыточном дренировании) боль усиливается в положении стоя, уменьшается при сгибании головы и наклонах - утрачивается ликворная «поддержка» мозга.
Невралгическая (радикулалгическая) боль – проявление асептического воспалительного процесса (неврит / радикулит), возникает при раздражении (натяжении, компрессии) чувствительных черепных нервов или нервов, имеющих в своем составе чувствительные волокна (тройничный, языкоглоточный, блуждающий), а также 1 и 2 пар спинномозговых корешков (большие и малые затылочные нервы). Боль, часто острая, возникает при перемене позы головы, жевании или при нанесении раздражающих воздействий на кожу или слизистые. Как правило, имеет пароксизмальный характер, иррадиирует в соседние и отдалённые участки, сопровождается формированием триггерных («курковых», пусковых) зон.
Отдельно выделяют центральную или ипохондрическую головную боль, когда не удается связать причины боли с перечисленными выше механизмами. Как правило, основной причиной боли становится снижение порогов болевой чувствительности на фоне изменения баланса процессов торможения и возбуждения в ЦНС.
Таблица № 2
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
| № п.п. | характерные признаки головной боли | пучковая (кластерная) головная боль | мигрень | головная боль напряжения |
| локализация | односторонняя, в периорбитальной области | односторонняя, редко с двух сторон | с двух сторон, часто лобно-затылочная или чисочно-затылочная область | |
| характер | острый, непереносимый | пульсирующий | ноющий, распирающий, давящий, охватывающий | |
| в каком возрасте начало | 20 - 50 | 10 - 40 | 20 – 40 | |
| пол | м (90%) | ж (65 – 70%) | м/ж (50%) | |
| частота пароксизмов | ежедневно несколько дней (недель, месяцев) | регулярно повторяющиеся 1 – 8 раз в месяц | ежедневные (годы), связаны с изменением погоды | |
| продолжительность пароксизма | десятки минут | часы и сутки | приступы от нескольких часов до нескольких суток | |
| наличие сезонности | + | - | ± | |
| наличие продромального периода | - | ± | - | |
| тошнота (рвота) | редко | часто | редко | |
| светобоязнь | редко | часто | редко | |
| слезотечение | часто | редко | редко | |
| заложенность носа | часто | нет | нет | |
| птоз | часто | редко | нет | |
| миоз | часто | нет | нет | |
| напряжение мышц шеи | нет | редко | часто | |
| полиурия | нет | часто | нет | |
| наличие семейного анамнеза | редко | часто | редко | |
| нарушения эмоционально-волевой сферы | психомоторное возбуждение в момент приступа боли | нехарактерно | часто депрессивное или тревожное состояние |
Таблица № 3
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ВТОРИЧНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
| N п.п. | Причина (диагноз) | Характерные особенности клинической картины и анамнеза |
| Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние) | Головная боль возникает на фоне внезапно появившейся очаговой и/или общемозговой, менингеальной неврологической симптоматики, как правило, у лиц старше 50 лет с сопутствующими заболеваниями и факторами риска развития инсульта (артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, ИБС, сахарный диабет, атеросклероз, избыточная масса тела, курение и др.). | |
| Острое нарушение мозгового кровообращения (субарахноидальное кровоизлияние) | Характерны внезапное начало, головная боль по типу «удара» по голове, максимально выраженная в момент появления («самая сильная за всю жизнь»), возможно появление ощущения горячей волны, распространяющейся в голове, очаговая неврологическая симптоматика может отсутствовать. Часто имеются факторы риска развития инсульта (артериальная гипертензия, сахарный диабет, васкулит, избыточная масса тела, курение и др.) или сведения об аномалиях развития любой локализации. | |
| Внутричерепной объёмный процесс (опухоль, абсцесс) | Характерна гипертензионная головная боль в анамнезе: часто «утренняя» с типичным пробуждением ночью из-за боли, прогрессирующая, глубинная, распирающая, провоцирующаяся физической нагрузкой, усиливающаяся в положении лёжа,, на последних стадиях заболевания нередко возникает внезапная сильная рвота («мозговая рвота»). | |
| Менингит | Головная боль, усиливающаяся после 2–3 поворотов головы в горизонтальной плоскости, сопровождается тошнотой и рвотой, нарушением сознания, высыпаниями на туловище и нижних конечностях (менингококцемия), менингеальным синдромокомплексом. Начало болей следует за инфекционным процессом, сопровождается лихорадкой и воспалительными изменениями в крови и спинномозговой жидкости. | |
| Воспаление придаточных пазух | Боль в области лица, часто возникает при наклоне вперёд, сопровождается лихорадкой и воспалительными изменениями в крови на фоне местных симптомов заболевания (слизисто-гнойные выделения из носа, болезненность при пальпации над поражённой пазухой). | |
| Доброкачественная внутричерепная гипертензия | Постоянная и нарастающая, «разлитая» головная боль с максимальной выраженностью в лобной области, усиливающаяся ночью или в утренние часы, а также при чиханье, кашле. Боль может сопровождаться головокружением, тошнотой, нарушением зрения, нарушением походки, снижением контроля за функциями тазовых органов. Может сочетается с ожирением, беременностью, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, приемом пероральных контрацептивов. | |
| Острая гипертензионная энцефалопатия (ПНМК) | Интенсивная головная боль на фоне высокого АД, сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой, ухудшением зрения, неустойчивым эмоциональным фоном, психомоторным возбуждением, иногда спутанностью сознания, оглушением или дезориентацией. При снижении АД отмечают быстрое восстановление функций головного мозга. | |
| Височный (гигантоклеточный) артериит | Характерна односторонняя головная боль с локализацией в височной области у лиц старше 50 лет, длящаяся несколько дней. При пальпации области перед наружного слухового прохода (перед козелком) и на 2 см кверху отмечают уплотнение и болезненность височной артерии. Болям нередко сопутствуют зрительные нарушения, лихорадка, артралгии, миалгии, ревматическая полимиалгия, снижение массы тела. | |
| Острая закрытоугольная глаукома | Боль локализуется в области глазниц, сопровождается затуманиванием и снижением остроты зрения (острая потеря зрения), концентрическим сужением полей зрения, покраснением глаз, фиксацией глазных яблок в среднем положении (анталгическая позиция). | |
| Черепно-мозговая травма | Сочетание головной боли с наличием признаков повреждения мягких тканей головы и лица, с очаговой и/или общемозговой, менингеальной неврологической симптоматикой, а также анамнестические сведения о недавно перенесенной черепно-мозговой травме. | |
| Генерализованный инфекционный процесс | Наличие инфекционного анамнеза, лихорадки, интоксикации, воспалительных изменений в анализах крови, симптомов указывающих на инфекционное поражение слизистых и кожи, ЖКТ в сочетании с очаговой и/или общемозговой, менингеальной неврологической симптоматикой являются основанием для предположения инфекционного процесса вовлекшего структуры нервной системы. | |
| Невроз | Головные боли, возникающие на фоне эмоциональных переживаний, или связанные с повторением психогенного фактора, ярко и подробно описываемые пациентом, как «стягивание обручем, шлемом, шапкой». | |
| Боли вызванные действием лекарственных препаратов | Возникновение или усиление головной боли связано с приемом лекарственных препаратов, часто сопровождается изменением параметров центральной гемодинамики (АД, пульс), в некоторых случаях вызвано гиповолемическим, гиперкоагуляционным эффектом лекарственных средств (мочегонные, контрацептивные и др.) |