___ ребенок предпочитает быть в одиночестве
___ ребенок не любит, когда к нему прикасаются
___ ребенок плачет без видимой причины
___ ребенка беспокоит чрезмерный шум
___ ребенок цепляется за других людей
___ ребенок расстраивается, если происходит смена деятельности
___ ребенок смеется без всякой видимой причины
___ ребенок чрезмерно тревожный
Объясните вышестоящие позиции:____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пожалуйста, перечислите вещи, которые пугают или расстраивают ребенка (например, боязнь животных, молний, темноты):______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пожалуйста, опишите, что помогает успокоить ребенка, когда он/она грустит, чувствует боль, страх, гнев или расстроен в другом проявлении:___________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ваш ребенок проводил когда-либо 2 ночи и более, вдали от дома ранее? □ Да □ Нет
Что ему помогло?_________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Стимуляторы
Стимуляторы/мотиваторы
___ В виде пищи или напитка
___ Устные (похвала)
___ Жетоны
___ Особые предметы
___ Любимая деятельность
___ Совместная деятельность
___ Другое
Пожалуйста, опишите, как и когда вы используете стимуляторы (например: после каждой деятельности, в конце дня, и т.д.):_____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сенсорные реакции
Пожалуйста, укажите реакцию вашего ребенка на следующие сенсорные раздражители, если реакция является необычной:
| Чрезмерно | Индифферентно | Комментарии (если это нравится ребенку, укажите) | |
| Визуальные стимулы | |||
| Свет ламп, фар, фонарика | |||
| Солнечный свет | |||
| Жара | |||
| Прикосновения | |||
| Грозы | |||
| Боль | |||
| Животные | |||
| Звуки | |||
| Голоса | |||
| Температура | |||
| Другое: |
Пожалуйста, перечислите другие чувства или предоставьте дополнительную информацию:______ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какие сенсорные входные данные помогают успокоить ребенка?____________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Уровни активности
___ ребенок имеет типичную продолжительность концентрации внимания и уровень активности для его/ее возраста
___ ребенок имеет очень короткий промежуток концентрации внимания
___ ребенок менее активен/ необходима мотивация к участию
___ ребенок гиперактивный
___ ребенок легко отвлекается на происходящее вокруг, звуки, людей и т.д.
Пожалуйста, опишите, как вы контролируете уровень активности вашего ребенка; мотивируете его/ее участие в деятельности и т.п.:___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Деятельность в помещении
Пожалуйста, укажите предпочтения вашего ребенка. Перечисленные мероприятия не обязательно будут включены в расписание.
___ Книги
___ Журналы
___ Рукоделие
___ Живопись
___ Прослушивание музыки
___ Кроссворды
___ Пазлы
___ Поиск слова
___ Игра на муз. инструментах
___ Судоку
___ Рисование
___ Написание писем
___ Настольные игры: Любимые?______________________________________________________
___ Карточные игры: Любимые?______________________________________________________
___ Другое:______________________________________________________________________
___ Ребенок будет выполнять деятельность хорошо, работая за столом с другими детьми
___ Ребенок должен иметь свой собственный рабочий уголок, отдельно от других, чтобы быть успешным
Деятельность на улице
Пожалуйста, отметьте все виды деятельности, которые подходят для способностей и интересов вашего ребенка. Пожалуйста, обведите все мероприятия, которые вы особенно бы хотели, чтобы ваш ребенок попробовал. Мероприятия, перечисленные ниже, не обязательно пройдут во время летнего отдыха.
Деятельность с мячом
___ Сортировка мячей
___ Бросание мяча
___ Боулинг
___ Пинать мяч
Поездки
___ Катание на тележке
___ Езда на скутере
___ Езда на велосипеде
Сенсорная
___ Пузыри
___ Сенсорная деятельность (свет, звуки, текстуры, запахи)
___ Деятельность, направленная на баланс (то есть: специальные шары)
___ гамаки
Упражнения
___ Полоса препятствий
___ Походы в лес
___ Скакалка
Групповая деятельность
___ Вышибалы
___ Музыкальные стулья
___ Парашютные игры
___ Эстафеты
___ Баскетбол
___ Футбол
___ Волейбол
Индивидуальная деятельность в группе
___ Веревочный курс
___ Боевые искусства
___ Строительство
___ Стена для скалолазания
___ Танцы
___ Стрельба из лука
___ Пение
___ Рыбалка
___ Рукоделие
___ Йога
___ Театр
Индивидуальная деятельность
___ Качание (гамак)
___ Фрисби
___ Кольцеброс
___ Классики
___ Раскраска лица
Пожалуйста, перечислите любые дополнительные мероприятия, которые ваш ребенок любит делать:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Разное
Какие любимые занятия вашего ребенка?_______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Каковы сильные стороны вашего ребенка?______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Что вам больше всего нравится в вашем ребенке?_________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Что еще мы должны знать о вашем ребенке, чтобы сделать его/ее опыт участия в летних программах незабываемым? Пожалуйста, используйте столько дополнительных листов, сколько вам нужно. Чем больше мы знаем о предпочтениях, навыках и потребностях вашего ребенка, тем наиболее благоприятное времяпрепровождение сможем ему обеспечить.
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подтверждаю, что информация, указанная в анкете, передана с максимальной точностью, которая мне известна.
Подпись____________/______________________ Дата___________