РЕЦЕНЗИЯ
Умершего в отделении реанимации ГКБ№7 24.01.2016 в 19 часов 00 мин. – 4 часа пребывания в стационаре
Клинический диагноз.
Основное заболевание:
Внегоспитальная пневмония в нижних отделах обеих легких, тяжелое течение. ДН III. Отек легких.ТЭЛА?
Конкурирующее заболевание:
ИБС. Первичный инфаркт миокарда передне-перегородочно-верхушечной стенки от 24.01.2016г. КТ3.Тип 1 СН 2а.ФК 4.
Причина смерти: Интоксикация. Сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность. Отек головного мозга.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Двусторонняя нижнедолевая субтотальная серозно-гнойная пневмония
Осложнение основного заболевания: Острая легочно-сердечная недостаточность.
Причина смерти: Острая легочно-сердечная недостаточность.
В данном случае имеет место совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов.
Догоспитальный период: Мурзин А.М. доставлен в приемный покой 7 ГКБ в экстренном порядке бригадой скорой помощи 4/26 с диагнозом: «Внебольничная двусторонняя пневмония?» по вызову принятому в 13 часов 33 минуты 24.01.2016г.
Госпитальный период: в приемном покое осмотрен дежурным врачом терапевтом 24.01.2016г. в 15 часов 05 мин. Предъявляет жалобами на выраженную одышку, синюшность, слабость, боли в грудной клетке, нехватку воздуха, кашель, повышение t до 38о. Со слов пациента и родственников, болеет в течение недели, отмечал заложенность носа, насморк повышение t до 38,2о данное ухудшение в течение 2-х дней, вчера появился кашель, сегодня кашель усилился, появилась выраженная одышка, резко стал синюшным, вызвали «03».
Обьективные данные: Состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, диффузный цианоз, положение вынужденое. Температура тела 38,5оС. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное, в легких жесткое дыхание, на фоне которого по всем полям выслушиваются разнокалиберные хрипы. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 100/60 мм.рт.ст. ЧСС -98 уд в мин. Живот мягкий, б/б, печень у края реберной дуги. Стул офорленный. Симптом поколачивания отрицательно с обеих сторон. Мочеспускание безболезненое свободное. Отеков нет. Взяты анализы.
В реанимационном зале приемного покоя в 15час 10 мин. 24.01.2016г. осмотрен реаниматологом: Дз: Внебольничная двусторонняя пневмония, тяжелой степени. ДН I-II ст. Отек легких. Больной доставлен по скорой помощи, в сознании. Жалобы на слабость, одышку, кашель со скудной мокротой. Со слов болеет в течение недели. Принимал нимисил. В связи с ухудшением доставлен в приемный покой. Состояние тяжелое. Кожные покровы влажные, мраморной окраски. Видимые слизистые и ногтевые ложи цианотичным оттенком. Дыхание учащенное. ЧДД- 30 раз в 1 мин. Над легкими рассеянные разнокалиберные влажные хрипы, н/отделах крипитирующие влажные хрипы, АД 140/90 мм.рт.ст., пульс- 112 уд.в 1 мин. ритмичный, тахикардия. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Диурез через катетер, светлая. Зрачки равновеликие, фотореакция живая. Движения в конечностях в полном объеме. В связи с тяжестью состояния госпитализировать в реанимационное отделение.
16час 10 мин. ОР и ИТ: учитывая нарастание клиники дыхательной недостаточности больной переведен на ИВЛ. В экстренном порядке с подозрением аспирационного синдрома произведена ФБС и назначены препараты для форсирования диуреза.
16час 10 мин.АД 90\60 мм.рт.ст. ЧСС-108 в 1 мин. С целью нейровегетативной защиты больному сделано: промедол 2%-2,0 мл в\в стр, брузепам 4,0 мл в\в стр.
17час 30 мин. больной остается крайне тяжелым на ИВЛ. Из-за нестабильности гемодинамики через дозатор подключен дофамин 9,7 мкг/кг/мин.
24.01.16г18час. 30 мин. отмечается остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия – закрытый массаж сердца, адреналин 0,5 в\в №6, атропин 0,5 в/в №6, преднизолон 90 мг.
В 19 час. 00 мин констатирована биологическая смерть.
Проведено обследование:
Лабораторные исследования:
ОАК (24.01.2016г): лейк-3,6х109/л, эритр-5,6х1012/л, Нв-169г/л, тромб-52 х109/л,
ОАМ (24.01.2016г): удельный вес 1020, рН-5,0; белок-100++; BLD -50++
Коагулограмма(24.01.2016г) – АЧТВ- 30,40 сек., МНО-1,00 сек., ПТИ-100%, ПВ-12,4 сек., фибриноген 3,7 г/л.
Б\Х крови(24.01.16г): глюкоза 8,6 ммоль/л, АЛТ- 48 U/L, АСТ-178 U/L, билир.общ.- 6,7 мкмоль/л,
альфа-амилаза- 47 U/L, мочевина- 4,7 ммоль /л, креатинин- 80,6 мкмоль/л
рН газы крови (24.01.16)г: рН- 7,386; K-3,4, Nа-125, Cа -1,06; Lac-8,1, pCO2- 33, pO2- 18,2.
Инструментальные исследования:
Рентген легких: (24.01.2016г): 2-х сторонняя пневмония. Отек легких. Нельзя исключить левосторонний плеврит. Рек-но УЗИ плевральной полости. Надо сделать Р- снимок в динамике для исключения спецпроцесса (tbc).
УЗИ плевральной полости (24.01.2016г) – на момент осмотра в плевральных полостях свободной жидкости не выявлено.
Фибробронхоскопия (24.01.2016г): закл: признаки отека легких
ЭКГ (24.01.2016г): выраженная синусовая тахикардия с ЧСС- 120 в 1 мин. отклонение ЭОС влево. Перегрузка правого предсердия. Картина переднее-перегородочного Q инфаркта.
ЭКГ (24.01.2016г 15час40мин): умеренная синусовая тахикардия с ЧСС- 107 в 1 мин. нормальное положение ЭОС.
Проведено лечение:
В приемном покое:
Анальгин 2,0+димедрол 1,0 в/м, оксигенотерапия
В отделении Реанимации:
цефотоксим 1г в/в, гепарин 25 тыс.ед.+ натрий хлор 0,9%- 45.0 в\в через дозатор, дофамин 400 мг+ натрий хлор 0,9% 40,0 в/в через дозатор, преднизолон 90 мг в/в стр, фуросемид 40 мг в\в стр., промедол 2%-2,0 мл в\м, брюзепам 4,0 мл в\м. Адреналин 0,5 в/в № 6, атропин 0,5 в\в № 6, преднизолон 90 мг в\в № 1.
Замечания:
1. На догоспитальном этапе: 1. Поздняя обращаемость
2. На госпитальном этапе: 1. Анамнез заболевания у больного собран не в полном объеме. Непонятно обращался он за медпомощью или нет. Что кроме нимисила принимал.
2. Больному в приемном покое терапии проводится ЭКГ обследование и врачом приемного покоя не анализируется пленка ЭКГ (нет расшифровки). 3. Нет анализа мокроты.
3. по оформлению истории болезни: записи дежурного реаниматолога небрежны.
Полнота обследования:
С учетом тяжести состояния больного и короткого пребывания в клинике (4 часа) обследования были проведены в полном объеме
Своевременная диагностика:
Имеет место поздняя обращаемость. В клинике диагноз был выставлен своевременно.
Полнота лечения:
Больной находился в стационаре 4 часа, лечебные мероприятия были назначены в полном объеме.
Выводы: Клинический и патологоанатомический диагнозы совпадают. Клинический диагноз выставлен на основании имеющихся данных лабораторно-инструментальных методов обследования.
При гипоксемии со снижении рО2 ниже 60 мм.рт.ст. уже является основанием для помещения больного в отделение интенсивной терапии (Чучалин А.Г. 2013г.).
Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) обусловливают худший прогноз болезни. (Чучалин А.Г. 2013г.).
Артериальная гипоксемия, гиперкапния и метаболический ацидоз в сочетании с тяжелой интоксикацией и альвеолярной гиповентиляцией создают условия для формирования отека легких при вирусной или массивной сливной пневмонии (Палеев Н.Р. 1989г.).
Учитывая, что больной поступил в клинику с не леченной тяжелой пневмонией, осложненной острой дыхательно-сердечной недостаточностью, обусловливающую нестабильность гемодинамики прогноз данного пациента был не благоприятным.
Рецензент, к.м.н., ассистент кафедры
Интернатуры и резидентуры по терапии №2 КазНМУ Нукутова Б.Т.
22.02.16г.
РЕЦЕНЗИЯ
На историю болезни № 1686 больного Карачев Олег Васильевич, 1965 года рождения, умершего в отделении терапии 7 ГКБ 02.02.2016 в 18 часов 00 мин. – 1 койко-дня пребывания в стационаре.
Клинический диагноз.
Основное заболевание:
Внебольничная пневмония в нижних отделах обеих легких, тяжелое течение. ДН IIст. Туберкулез легких. Бактериальный эндокардит. Сепсис. Септический шок.
Фоновое заболевание: В20, 3 ст.
Сопутствующее заболевание:
Хроническая наркомания. Токсическая КМП. ХСН 2А, ФК 3. ХОБЛ, средней степени тяжести, смешанная форма, в стадии обострения. ДН 2, ХЛС субкомпенсация. Токсический гепатит, минимальной ст.активности
Причина смерти: Интоксикация. Сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность. Отек головного мозга.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Двусторонняя очагово-сливная гнойная пневмония с явлениями карнификации.
Осложнение основного заболевания: Абсцесс нижней доли правого легкого. Гнойный плеврит
Сопутствующее заболевание: хронический гепатит умеренной степени активности с началом цирроза печени. Хронический панкреатит.
Причина смерти: Интоксикация
В данном случае имеет место совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов.
Догоспитальный период: Карачев О.В. доставлен в приемный покой 7 ГКБ в экстренном порядке бригадой скорой помощи 8/41 с диагнозом: «Пневмония» по вызову принятому в 08 часов 38 минуты 01.02.2016г.
Госпитальный период: в приемном покое осмотрен дежурным врачом терапевтом 01.02.2016г. в 09 часов 25 мин. Предъявляет жалобами на повышение температуры тела до 40о, одышку в покое, слабость, недомогание, сухость во рту. Со слов ранее на «Д» учете не состоял. последняя госпитализация в 1ГКБ пульмонологическом отд. с 29.12.15 г по 15.01.16г с Дз: внебольничная двусторонняя пневмония бактериальной этиологии тяжелой степени тяжести. ДН 1. ЖДА легкой степени. Вторичная миокардидистрофия. Выписан с улучшением. Сегодня в связи с ухудшением состояния вызвали «03».
Обьективные данные: Состояние средней тяжести за счет интоксикации. Кожные покровы бледные, положение вынужденое. Температура тела 37,5оС. Дыхание через нос свободное, в легких дыхание ослабленное. ЧДД 18-19 в мин. Тоны сердца приглушены, АД 90/60 мм.рт.ст. ЧСС -90 уд в мин. Язык влажный. Живот мягкий, б/б, печень, селезенка в норме. Стул офорленный. Симптом поколачивания отрицательно с обеих сторон. Мочеспускание безболезненое свободное. Отеков нет. Взяты анализы. Госпитализирован в терапевтическое отд.
В отд.осмотрен дежурным терапевтом 01.02.16г 18час30 мин. Об-но: общее состояние тяжелое. В сознании, речь не внятная, адекватность снижена. В легких дыхание ослабленное, выслушиваются сухие и влажные хрипы по легочным полям. ЧДД-24 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные АД 90/55 мм.рт.ст. ЧСС-86 в 1 мин. Живот мягкий, б/б. Печень по краю реберной дуги. Стула не было. Симптом поколачивания «отр» с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, б\б. Отеков нет.
Наблюдение деж.терапевта: в 06.00 час 02.02.16г. - АД 100/60 мм.рт.ст. пульс-92 в 1 мин. Состояние без ухудшений.
11.25час и 13.25 час. 02.02.16г АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 88 в 1 мин.
15.25час. 02.02.16г АД 100/60 мм.рт.ст. пульс-90 в 1 мин.
12.30 час. 02.02.16г осмотрен доцентом Джубановой Г.И. и зав.отд. Алмахановой А.О. об-но: t-37,8о, состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности и интоксикации. Положение вынужденное, ортопноэ, одышка в покое, ЧДД-32 в 1 мин. Акроцианоз кожных покровов. Больной резко сниженного питания. В легких дыхание везикулярное с IV-V ребра влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Границы сердца: левая на 1 см кнаружи от СКЛ, тоны ритмичные приглушенные, тахикардия с ЧСС 100 в 1 мин.АД 90/60 мм.рт.ст. язык обложен белым налетом. Живот мягкий чувствителен при пальпации в правом подреберье. Печень выступает из-под рубурной дуги на 2,5-3см. симптом поколачивания отр. с обеих сторон. Дз: Внебольничная двусторонняя пневмония, тяжелой степени. ДН II ст. Твс легких? Сепсис? ХОБЛ 3 ст, смешанная форма. ХЛС в ст.декомпенсации. ХСН 2Б, ФК 3. Рек-но: Режим 1. Диета № 15. 1.цеф 4 по 2,0х2р в\в стр. 2. Макролиды в\в стр. 3. Ципрокс 100,0 в/в кап №5. 4.противогрибковые препараты. 5. Преднизолон 90,0+эуфиллин 5,0 +физ.р-р 100,0 в\в кап. 6. Фуросемид 40,0. 7. фраксипарин 3,0 п\кх2р. 8. коргликон 0,06%-1,0 в\в стр. 9. Глюкоза 5%-200,0+инсулин 4 Ед + КCL4%-20,0 в\в кап. 10. Увлажненный кислород. Больной нуждается в лечении в условиях реанимационного отделения.
17.45час. 02.02.16г. состояние больного ухудшилось: АД 60/40 мм.рт.ст. вызван реаниматолог и больной переведен в отд. реанимации.
17.50час 02.02.16г осмотрен реаниматологом состояние остается тяжелым гемодинамика прежняя. 18.00час. – переведен на аппарат ИВЛ.
02.02.16г18час. 10 мин. отмечается остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия – закрытый массаж сердца, адреналин 0,5 в\в №6, атропин 0,5 в/в №6, преднизолон 120 мг.
В 18 час. 40 мин констатирована биологическая смерть.
Проведено обследование:
Лабораторные исследования:
ОАК (01.02.2016г): лейк-18,9х109/л, эритр-3,6х1012/л, Нв-113г/л, тромб-132 х109/л,
ОАК (01.02.2016г): лейк-13,1х109/л, эритр-3,6х1012/л, Нв-110г/л, тромб-110 х109/л,
ОАК (02.02.2016г): лейк-15,7х109/л, эритр-3,5х1012/л, Нв-112г/л, тромб-93 х109/л,СОЭ-48мм/час
ОАМ (01.02.2016г): к-во-30 мл, сол.желт, слабо мутн. уд вес 1020, рекц-кисл; белок-0,99 г\л: лек-6-8-9, эп.пл-0-1; переходн-1-2, почечный-3-4, эр-неизм-3-4, эр.изм-1-3, гиалин.цил-4-6-8, зернист-3-5-7, слизь++, бактерии+++
ОАМ (01.02.2016г): уд вес 1020, рН-5,5; BLD -50++: кетоны 300+++
Коагулограмма(02.02.2016г) – ТВ- 15,7:АЧТВ- 34,40 сек., МНО-1,42 сек., ПТИ-69,5%, ПВ-18,7 сек., фибриноген 5,5 г/л.
Б\Х крови(01.02.16г): глюкоза 8,3 ммоль/л, АЛТ- 17 U/L, АСТ-26,6 U/L, билир.общ.- 14,2 мкмоль/л, альфа-амилаза- 49 U/L, мочевина- 6,7 ммоль /л, креатинин- 82,2 мкмоль/л
Б\Х крови(02.02.16г): глюкоза 5,0 ммоль/л, общ.белок-66,0 г/л: K-4,8, Nа-137, Cа -1,14; Lac-8,1, pCO2- 33, pO2- 18,2.
Спинномозговая жидкость от 01.02.16г.: к-во 1,0, прозрачн, цвет(до цинтриф)- бесцветный, эритр-не обнар.., цитоз-4 клетки, белок-0,33г/л, лимфоциты- 2 в /мкл, нейтрофилы – 2 в/мкл
Инструментальные исследования:
Рентген легких: (01.02.2016г): Хр. бронхит.
УЗИ ОБП (01.02.2016г) – спленомегалия. Признаки хронического двустороннего пиелонефрита, хр.холецистит.
ЭКГ (01.02.2016г): выраженная синусовая тахикардия с ЧСС- 150 в 1 мин. отклонение ЭОС влево. Низковольная ЭКГ. Признаки гипертрофии обеих желудочков.
Проведено лечение:
В приемном покое:
Анальгин 2,0+димедрол 1,0 + физ.р-р 500,0 в\в
В отделении Реанимации:
цефотоксим 1гх2р в/в, азитро 500мгх1 р, амбро 2,0х2 р в\в, витамин «С» - 6,0-400,0 физ.з-з в\в кап., эуфиллин 2,4%-5,0 по 200,0 физ. р-р. в\в кап., глюкоза 5%-200,0 в\в кап., фуросемид 40 мг в\в стр., ципрокс 100,0х2р в\в кап.
Замечания:
1. На догоспитальном этапе: 1. Поздняя обращаемость
2. На госпитальном этапе: 1. Анамнез заболевания у больного собран не в полном объеме. Непонятно обращался он за медпомощью или нет. Что кроме нимисила принимал.
2. Больному в приемном покое терапии проводится ЭКГ обследование и врачом приемного покоя не анализируется пленка ЭКГ (нет расшифровки). 3. Нет анализа мокроты.
3. по оформлению истории болезни: записи дежурного реаниматолога небрежны.
Полнота обследования:
С учетом тяжести состояния больного и короткого пребывания в клинике (4 часа) обследования были проведены в полном объеме
Своевременная диагностика:
Имеет место поздняя обращаемость. В клинике диагноз был выставлен своевременно.
Полнота лечения:
Больной находился в стационаре 4 часа, лечебные мероприятия были назначены в полном объеме.
Выводы: Клинический и патологоанатомический диагнозы совпадают. Клинический диагноз выставлен на основании имеющихся данных лабораторно-инструментальных методов обследования.
При гипоксемии со снижении рО2 ниже 60 мм.рт.ст. уже является основанием для помещения больного в отделение интенсивной терапии (Чучалин А.Г. 2013г.).
Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) обусловливают худший прогноз болезни. (Чучалин А.Г. 2013г.).
Артериальная гипоксемия, гиперкапния и метаболический ацидоз в сочетании с тяжелой интоксикацией и альвеолярной гиповентиляцией создают условия для формирования отека легких при вирусной или массивной сливной пневмонии (Палеев Н.Р. 1989г.).
Учитывая, что больной поступил в клинику с не леченной тяжелой пневмонией, осложненной острой дыхательно-сердечной недостаточностью, обусловливающую нестабильность гемодинамики прогноз данного пациента был не благоприятным.
Рецензент, к.м.н., ассистент кафедры
Интернатуры и резидентуры по терапии №2 КазНМУ Нукутова Б.Т.
22.02.16г.
РЕЦЕНЗИЯ
На историю болезни № 736 больной Сергеевой Валентины Ивановны 1955 года рождения, умершей в отделении терапии (реанимации) 7 ГКБ 16.01.2016 в 16 часов 15 мин. – 7 час 46 мин пребывания в стационаре.
Клинический диагноз.
Основное заболевание:
Периферический ариериоспазм. Тромбофлебит лучевой артерии правой руки? Хроническая ишемия правой руки 4 ст. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей.
Осложнения: ТЭЛА
Конкурирующее заболевание: ИБС. Инфаркт миокарда.
Сопутствующее заболевание:
ХОБЛ, смешанная форма, средней степени. ХЛС в ст. декомпенсации. Артериальная гипертония 3 ст. Риск 4. ХСН 2Б, ФК 4. Гипертоническая нефропатия. ХБП. ХПН 2-3 ст.
Причина смерти: Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Тромбофлебит и варикозная болезнь глубоких вен нижних конечностей (180.2).
Осложнение основного заболевания: Тромбоэмболия правой ветви и сегментарных артерий легочного ствола: бронспазм и острое легочное сердце очаговый отек и кровоизлияния в респираторные отделы легких.
Сопутствующее заболевание: Артериальная гипертония: концентрическая гипертрофия миокарда, атеросклероз, артериологиалиноз и очаговый гломерулосклероз; гангрена фаланга 2-го пальца правой руки. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз: хроническое общее венозное полнокровие: отеки на нижних конечностях, асцит и спленомегалия. Лейкомиома матки, узловая форма: итрамуральный лейкомиоматозный узел передней стенки тела матки с дистрофией. Рак эндометрия (эндомитриоидная аденокарцинома- гистологически; низкой степени дифференцировки) с прорастанием в мышечнй слой матки.
Хронический лимфоцитарный гастрит в фазе обострения: острые эрозии.
Диффузный микрофолликулярный колоидный зоб щитовидной железы.
Причина смерти: тромбоэмболия правой легочной артерии.
В данном случае имеет место совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов.
Догоспитальный период: Карачев О.В. доставлен в приемный покой 7 ГКБ в экстренном порядке бригадой скорой помощи 8/41 с диагнозом: «Пневмония» по вызову принятому в 08 часов 38 минуты 01.02.2016г.
Госпитальный период: в приемном покое осмотрен дежурным врачом терапевтом 01.02.2016г. в 09 часов 25 мин. Предъявляет жалобами на повышение температуры тела до 40о, одышку в покое, слабость, недомогание, сухость во рту. Со слов ранее на «Д» учете не состоял. последняя госпитализация в 1ГКБ пульмонологическом отд. с 29.12.15 г по 15.01.16г с Дз: внебольничная двусторонняя пневмония бактериальной этиологии тяжелой степени тяжести. ДН 1. ЖДА легкой степени. Вторичная миокардидистрофия. Выписан с улучшением. Сегодня в связи с ухудшением состояния вызвали «03».
Обьективные данные: Состояние средней тяжести за счет интоксикации. Кожные покровы бледные, положение вынужденое. Температура тела 37,5оС. Дыхание через нос свободное, в легких дыхание ослабленное. ЧДД 18-19 в мин. Тоны сердца приглушены, АД 90/60 мм.рт.ст. ЧСС -90 уд в мин. Язык влажный. Живот мягкий, б/б, печень, селезенка в норме. Стул офорленный. Симптом поколачивания отрицательно с обеих сторон. Мочеспускание безболезненое свободное. Отеков нет. Взяты анализы. Госпитализирован в терапевтическое отд.
В отд.осмотрен дежурным терапевтом 01.02.16г 18час30 мин. Об-но: общее состояние тяжелое. В сознании, речь не внятная, адекватность снижена. В легких дыхание ослабленное, выслушиваются сухие и влажные хрипы по легочным полям. ЧДД-24 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные АД 90/55 мм.рт.ст. ЧСС-86 в 1 мин. Живот мягкий, б/б. Печень по краю реберной дуги. Стула не было. Симптом поколачивания «отр» с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, б\б. Отеков нет.
Наблюдение деж.терапевта: в 06.00 час 02.02.16г. - АД 100/60 мм.рт.ст. пульс-92 в 1 мин. Состояние без ухудшений.
11.25час и 13.25 час. 02.02.16г АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 88 в 1 мин.
15.25час. 02.02.16г АД 100/60 мм.рт.ст. пульс-90 в 1 мин.
12.30 час. 02.02.16г осмотрен доцентом Джубановой Г.И. и зав.отд. Алмахановой А.О. об-но: t-37,8о, состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности и интоксикации. Положение вынужденное, ортопноэ, одышка в покое, ЧДД-32 в 1 мин. Акроцианоз кожных покровов. Больной резко сниженного питания. В легких дыхание везикулярное с IV-V ребра влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Границы сердца: левая на 1 см кнаружи от СКЛ, тоны ритмичные приглушенные, тахикардия с ЧСС 100 в 1 мин.АД 90/60 мм.рт.ст. язык обложен белым налетом. Живот мягкий чувствителен при пальпации в правом подреберье. Печень выступает из-под рубурной дуги на 2,5-3см. симптом поколачивания отр. с обеих сторон. Дз: Внебольничная двусторонняя пневмония, тяжелой степени. ДН II ст. Твс легких? Сепсис? ХОБЛ 3 ст, смешанная форма. ХЛС в ст.декомпенсации. ХСН 2Б, ФК 3. Рек-но: Режим 1. Диета № 15. 1.цеф 4 по 2,0х2р в\в стр. 2. Макролиды в\в стр. 3. Ципрокс 100,0 в/в кап №5. 4.противогрибковые препараты. 5. Преднизолон 90,0+эуфиллин 5,0 +физ.р-р 100,0 в\в кап. 6. Фуросемид 40,0. 7. фраксипарин 3,0 п\кх2р. 8. коргликон 0,06%-1,0 в\в стр. 9. Глюкоза 5%-200,0+инсулин 4 Ед + КCL4%-20,0 в\в кап. 10. Увлажненный кислород. Больной нуждается в лечении в условиях реанимационного отделения.
17.45час. 02.02.16г. состояние больного ухудшилось: АД 60/40 мм.рт.ст. вызван реаниматолог и больной переведен в отд. реанимации.
17.50час 02.02.16г осмотрен реаниматологом состояние остается тяжелым гемодинамика прежняя. 18.00час. – переведен на аппарат ИВЛ.
02.02.16г18час. 10 мин. отмечается остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия – закрытый массаж сердца, адреналин 0,5 в\в №6, атропин 0,5 в/в №6, преднизолон 120 мг.
В 18 час. 40 мин констатирована биологическая смерть.
Проведено обследование:
Лабораторные исследования:
ОАК (01.02.2016г): лейк-18,9х109/л, эритр-3,6х1012/л, Нв-113г/л, тромб-132 х109/л,
ОАК (01.02.2016г): лейк-13,1х109/л, эритр-3,6х1012/л, Нв-110г/л, тромб-110 х109/л,
ОАК (02.02.2016г): лейк-15,7х109/л, эритр-3,5х1012/л, Нв-112г/л, тромб-93 х109/л,СОЭ-48мм/час
ОАМ (01.02.2016г): к-во-30 мл, сол.желт, слабо мутн. уд вес 1020, рекц-кисл; белок-0,99 г\л: лек-6-8-9, эп.пл-0-1; переходн-1-2, почечный-3-4, эр-неизм-3-4, эр.изм-1-3, гиалин.цил-4-6-8, зернист-3-5-7, слизь++, бактерии+++
ОАМ (01.02.2016г): уд вес 1020, рН-5,5; BLD -50++: кетоны 300+++
Коагулограмма(02.02.2016г) – ТВ- 15,7:АЧТВ- 34,40 сек., МНО-1,42 сек., ПТИ-69,5%, ПВ-18,7 сек., фибриноген 5,5 г/л.
Б\Х крови(01.02.16г): глюкоза 8,3 ммоль/л, АЛТ- 17 U/L, АСТ-26,6 U/L, билир.общ.- 14,2 мкмоль/л, альфа-амилаза- 49 U/L, мочевина- 6,7 ммоль /л, креатинин- 82,2 мкмоль/л
Б\Х крови(02.02.16г): глюкоза 5,0 ммоль/л, общ.белок-66,0 г/л: K-4,8, Nа-137, Cа -1,14; Lac-8,1, pCO2- 33, pO2- 18,2.
Спинномозговая жидкость от 01.02.16г.: к-во 1,0, прозрачн, цвет(до цинтриф)- бесцветный, эритр-не обнар.., цитоз-4 клетки, белок-0,33г/л, лимфоциты- 2 в /мкл, нейтрофилы – 2 в/мкл
Инструментальные исследования:
Рентген легких: (01.02.2016г): Хр. бронхит.
УЗИ ОБП (01.02.2016г) – спленомегалия. Признаки хронического двустороннего пиелонефрита, хр.холецистит.
ЭКГ (01.02.2016г): выраженная синусовая тахикардия с ЧСС- 150 в 1 мин. отклонение ЭОС влево. Низковольная ЭКГ. Признаки гипертрофии обеих желудочков.
Проведено лечение:
В приемном покое:
Анальгин 2,0+димедрол 1,0 + физ.р-р 500,0 в\в
В отделении Реанимации:
цефотоксим 1гх2р в/в, азитро 500мгх1 р, амбро 2,0х2 р в\в, витамин «С» - 6,0-400,0 физ.з-з в\в кап., эуфиллин 2,4%-5,0 по 200,0 физ. р-р. в\в кап., глюкоза 5%-200,0 в\в кап., фуросемид 40 мг в\в стр., ципрокс 100,0х2р в\в кап.
Замечания:
1. На догоспитальном этапе: 1. Поздняя обращаемость
2. На госпитальном этапе: 1. Анамнез заболевания у больного собран не в полном объеме. Непонятно обращался он за медпомощью или нет. Что кроме нимисила принимал.
2. Больному в приемном покое терапии проводится ЭКГ обследование и врачом приемного покоя не анализируется пленка ЭКГ (нет расшифровки). 3. Нет анализа мокроты.
3. по оформлению истории болезни: записи дежурного реаниматолога небрежны.
Полнота обследования:
С учетом тяжести состояния больного и короткого пребывания в клинике (4 часа) обследования были проведены в полном объеме
Своевременная диагностика:
Имеет место поздняя обращаемость. В клинике диагноз был выставлен своевременно.
Полнота лечения:
Больной находился в стационаре 4 часа, лечебные мероприятия были назначены в полном объеме.
Выводы: Клинический и патологоанатомический диагнозы совпадают. Клинический диагноз выставлен на основании имеющихся данных лабораторно-инструментальных методов обследования.
При гипоксемии со снижении рО2 ниже 60 мм.рт.ст. уже является основанием для помещения больного в отделение интенсивной терапии (Чучалин А.Г. 2013г.).
Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) обусловливают худший прогноз болезни. (Чучалин А.Г. 2013г.).
Артериальная гипоксемия, гиперкапния и метаболический ацидоз в сочетании с тяжелой интоксикацией и альвеолярной гиповентиляцией создают условия для формирования отека легких при вирусной или массивной сливной пневмонии (Палеев Н.Р. 1989г.).
Учитывая, что больной поступил в клинику с не леченной тяжелой пневмонией, осложненной острой дыхательно-сердечной недостаточностью, обусловливающую нестабильность гемодинамики прогноз данного пациента был не благоприятным.
Рецензент, к.м.н., ассистент кафедры
Интернатуры и резидентуры по терапии №2 КазНМУ Нукутова Б.Т.
22.02.16г.
РЕЦЕНЗИЯ
на историю болезни № 237 больного Идоятова Джамалудина, 1940 года рождения, умершего в отделении терапии- реанимации 7 ГКБ 12.01.2016 в 16 часов 23 мин. – 7 к\дней пребывания в стационаре
Клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС, первичный инфаркт миокарда с зубцом Q, передне-распространенной локализации от 24.12.2015г. Рецидивирующее течение КТ 4, тип 1. Кардиогенный шок от 05.01.16г. ОПП, преренальная форма. ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии, инфарктная пневмония верхней доли правого легкого, нижней доли левого легкого.
Конкурирующий диагноз: Внегоспитальная пневмония в нижних долях обоих легких, тяжелое течение. Туберкулез легких? ДН 2ст. ХЛС, в стадии компенсации.
Сопутствующее: ХОБЛ, средней степени тяжести, смешанная форма, в стадии неполной ремиссии. ДН 2 ст.
Причина смерти: Острая сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность. Интоксикация. Отек головного мозга.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда
Причина смерти: Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
В данном случае имеет место совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию, причине смерти и сопутствующей патологии.
Догоспитальный период: В истории болезни имеется сигнальный лист бригады 2/64. Больной доставлен в приемное отделение 7ГКБ бригадой скорой помощи 2/64 05.01.16 года в 23 часов 55 мин. Время вызова 22 часов 31 мин. Врачом «скорой» выставлен диагноз «ИБС. СН ФК 3. ХСН 2Б. Нижнедолевая пневмония» АД 160/80 мм.рт.ст. Мед. помощь оказывалась Энапом 1,0 в/в на физ.растворе. Ингаляция кислорода. Снято ЭКГ.
Госпитальный период: Больной Идоятов Д. был доставлен в экстренном порядке, в тяжёлом состоянии в ППТ ГКБ №7 по «скорой» с диагнозом «ИБС. СН ФК 3. ХСН 2Б. Нижнедолевая пневмония» осмотрен врачом терапевтом ПП. Жалобы при поступлении: на одышку в покое, кашель со слизистой мокротой, общую слабость, температуру 38,5о. Со слов больного находился на стационарном лечении в ГКЦ 24.12.2015 г по 05.01.2016 г с диагнозом: ИБС. Первичный с зубцом Q инфаркт миокарда, передне-распространенный от 24.12.2015 г. Тип 1, КТ 3. ХСН 2а, ФК 3. Двухсторонняя нижнедолевая пневмония. ДН 0-1 ст. В ГКЦ отказался от КАГ. После выписке по приезду домой поднялся на 4-ый этаж по лестницу, сразу же отметил резкую общую слабость, чувство нехватки воздуха, боль за грудиной сжимающего характера. В связи с чем, вызвал бригаду СП, доставлен в ГКБ 7.
Status praesens при поступлении: общее состояние больного тяжелое. Сознание ясное. Положение ортопноэ. Кожные покровы диффузно- сероватым оттенком, видимые слизистые бледной окраски, чистые. Отеков нет. Температура тела 36,7
Перкуторно в нижних отделах легких притупление перкуторного звука. Аускультативно в нижних отделах обоих легких ослабленое везикулярное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД 26 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-100 в 1 мин. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.Мочеиспускание свободное, безболезненное. Учитывая тяжесть состояния, нестабильность гемодинамики больной госпитализирован в ОРИИТ.
В отделении реанимации больной постоянно, учитывая нестабильность гемодинамики, принимает через дозатор дофамин.
11.05.16г. переведен в отделение терапии для дальнейшего лечения. Где больной не соблюдал режим, выходил за пределы отделения. Неоднократно проводилась беседа о соблюдении режима покоя, строго постельного режима и физичесекой реабилитации.
12.01.16г 15 часов 49 минут вызов в палату. Состояние больного крайне тяжелое. Уровень сознания оглушение, на вопросы не от вечает. Кожные покровы диффузно серым оттенком, выраженный акроцианоз. В легких дыхание ослаблено везикулярное. ЧД 12 раз в 1 мин. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный. АД 50/20 мм.рт.ст.
Сделано преднизолон 90 мг в/в стр. вызван реаниматолог. Реаниматолог 15:53 у пациента признаки остановки сердечной деятельности. Пульсация на крупных артериях отсутствует. АД не определяется. Сito начаты реанимационные мероприятия: ИВЛ. Непрямой массаж сердца
Адреналин 0,5 в/в дробно №5, преднизолон 120 мг в/в стр, атропин 1,0 в/в №5 АД- abs, PS- abs. Реанимационные мероприятия в течении 30 минут, без эффекта.
12.01.2016 г. В16:23 Констатирована биологическая смерть.
Проведено обследование:
Результаты лабораторных обследований:
микрореакция от 06.01.2016 г.№72209402- отрицательно
ОАК от 06.01.201 6г 00:32: лейк- 15,4, эритр- 3,9, НСТ – 34,2 %, Нв-122 г/л, тромб- 508 тыс.
ОАК от 06.01.201 6г 03:54: лейк- 12,5, эритр- 4,0, НСТ – 35,1 %, Нв-123 г/л, тромб- 384 тыс, СОЭ – 59 мм/час.
ОАК от 070.01.2016 г: лейк- 16,2 эритр- 3,9, НСТ -34 %, Нв-119 г/л, тромб- 429 тыс
ОАК от 08.01.201 6г: лейк- 18,1, эритр- 4,1, НСТ – 35,8 %, Нв-124 г/л, тромб- 435 тыс.
ОАК от 09.01.201 6г: лейк- 17,8, эритр- 3,9, НСТ – 34,5 %, Нв-120 г/л, тромб- 441 тыс.
ОАК от 10.01.201 6г: лейк- 15,0, эритр- 4,1, НСТ – 36,4 %, Нв-124 г/л, тромб- 427 тыс.
ОАК от 11.01.201 6г: лейк- 13,9, эритр- 3,9, НСТ – 34,3 %, Нв-118 г/л, тромб- 370 тыс.
ОАМ от 06.01.16 г 00:32: SG- 1020, pH- 5,0, белок 30+
ОАМ от 06.01.16 г. 03:35: SG- 1020, pH- 5,0, эритр - нет,белок-нет, лекоциты-нет
Б/х крови от 06.01.2016 г. 00:32: глюкоза – 8,0 ммоль/л, общ билирубин 5,2 мкмоль/л, креатинин- 81,2 мкмоль/л, мочевина-5,7 ммоль/л, АСТ – 41,1 u/l, АЛТ – 25 u/l
Б/х крови от 06.01.2016 г. 03:35: глюкоза – 7,1 ммоль/л, о.белок – 56,8 г/л, общ билирубин 6,5 мкмоль/л, креатинин- 108 мкмоль/л, мочевина-6,6 ммоль/л, АСТ – 45,6 u/l, АЛТ – 30 u/l
Б/х крови от 07.01.2016 г.: глюкоза – 6,8 ммоль/л, о.белок – 50,3 г/л, общ билирубин 8,9 мкмоль/л, креатинин- 99,4 мкмоль/л, мочевина-7,6 ммоль/л, АСТ – 27,9 u/l, АЛТ – 19 u/l
Б/х крови от 08.01.2016 г.: глюкоза – 5,1 ммоль/л, о.белок – 47,1 г/л, общ билирубин 6,7 мкмоль/л, креатинин- 53,4 мкмоль/л, мочевина-9,0 ммоль/л, АСТ – 19,7 u/l, АЛТ – 17 u/l
Б/х крови от 09.01.2016 г.: глюкоза – 5,8 ммоль/л, о.белок – 46,8 г/л, общ билирубин 10,2 мкмоль/л, креатинин- 61,5 мкмоль/л, мочевина-9,8 ммоль/л, АСТ – 15,4 u/l, АЛТ – 13 u/l
Б/х крови от 10.01.2016 г.: глюкоза – 5,4 ммоль/л, о.белок – 48,2 г/л, общ билирубин 9,2 мкмоль/л, креатинин- 65,8 мкмоль/л, мочевина-9,2 ммоль/л, АСТ – 20,4 u/l, АЛТ – 14 u/l
Б/х крови от 11.01.2016 г.: глюкоза – 6,0 ммоль/л, о.белок – 36,4 г/л, общ билирубин 9,7 мкмоль/л, креатинин- 70,5 мкмоль/л, мочевина-10,0 ммоль/л, АСТ – 13,1 u/l, АЛТ – 8 u/l
рН/газы крови от 06.01.16 г 00:32: pH-7,415, pCO2- 37,0 mmHg, pO2- 31,2 mmHg, Na-135, K- 4,7, Ca- 1,14, Lac- 2,9.
рН/газы крови от 06.01.16 г 11:23: pH-7,317, pCO2- 40,6 mmHg, pO2- 35,8 mmHg, Na-136, K- 4,8, Ca- 0,78, Lac- 1,1.
рН/газы крови от 07.01.16 г: pH-7,462, pCO2- 35,8 mmHg, pO2- 58,8 mmHg, Na-138, K- 4,4, Ca- 1,15, Lac- 1,6.
рН/газы крови от 08.01.16 г: pH-7,44, pCO2- 39,0 mmHg, pO2- 31,0 mmHg, Na-140, K- 4,2, Ca- 1,12, Lac- 1,4.
рН/газы крови от 09.01.16 г: pH-7,5, pCO2- 32,0 mmHg, pO2- 48,0 mmHg, Na-139, K- 4,3, Ca- 1,08, Lac- 1,9.
рН/газы крови от 10.01.16 г: pH-7,490, pCO2- 32,0 mmHg, pO2- 62,0 mmHg, Na-142, K- 4,3, Ca- 1,13, Lac- 1,5.
рН/газы крови от 11.01.16 г 00:32: pH-7,45, pCO2- 36,0 mmHg, pO2- 51,0 mmHg, Na-141, K- 4,4, Ca- 1,10, Lac- 1,7.
Коагулограмма: от 06.01.16 г. 03:35 АЧТВ – 38,5 ПТИ- 61,6 %; ПВ- 18,9 сек, МНО -1,64, Фибриноген – 1,0 г/л
Коагулограмма: от 10.01.16 г. АЧТВ – 31,2 с, ПТИ- 66,8 %; ПВ- 18,3 сек, МНО -1,58, Фибриноген – н/о.
Тропонин I от 06.01.16 г: 1,10 нг/мл
Д-димер от 08.01. 16 г: 3091,0 мг/л.
Инструментальные исследование:
ЭКГ (06.01. 16 г) – Ритм синусовый ЧСС- 85 в мин. Нормальное ЭОС. QS в V2-3-4 отведениях с подъемом ST V2-3-4-5 до 2 мм.
ЭКГ (06.01. 16 г) бр. с/п – Ритм синусовый ЧСС- 85 в мин. Нормальное ЭОС. QS в V2-3-4 отведениях с подъемом ST V2-3-4-5 до 3-4 мм.
ЭКГ (06.01. 16 г) в ПП терапии – Ритм синусовый ЧСС- 85 в мин. Нормальное ЭОС. QS в V2-3-4 отведениях с подъемом ST V2-3-4-5 до 3 мм.
ЭКГ (08.01. 16 г) в ОРИИТ – Ритм синусовый ЧСС- 80 в мин. Суправентрикулярные кстрасистолии по типу бигемении. Нормальное ЭОС. QS в V2-3-4 отведениях с подъемом ST V2-3-4-5 до 3 мм без динамики.
ЭКГ (09.01. 16 г) в ОРИИТ – Ритм синусовый ЧСС- 85 в мин. Нормальное ЭОС. QS в V2-3-4 отведениях с подъемом ST V2-3-4-5 до 3 мм с переходом в отрицательный зубец Т. Динамика переднераспространенной с зубцом Q инфаркта миокарда.
ЭКГ (11.01. 16 г) в ОРИИТ – Ритм синусовый ЧСС- 85 в мин. Нормальное ЭОС. QS в V2-3-4 отведениях с подъемом ST V2-3-4-5 до 3 мм с переходом в отрицательный зубец Т. Динамика переднераспространенной с зубцом Q инфаркта миокарда.
Рентген ОГК от 06.01.16г.: Двухсторонняя нижнедолевая пневмония.
Рентген ОГК от 08.01.16г.: Признаки отека легких.Двухсторонняя нижнедолевая пневмония. Увеличение левого желудочка сердца. Без положительной динамики.
КТ ОГК от 08.01.2016 г.: КТ – картина прикорневой инфильтрации легочной ткани обоих легких. Мешотчатые бронхоэктазы нижней доли правого легкого. Аденопатия корней легких и средостения. Признаки легочной гипертензии.
ЭхоКГ от 06.01.2016 г.: Аорта и створки АК, МК, ТК склерозированы. Дилятация ЛП, ЛЖ, ПП. Систолическая функция ЛЖ значительно снижена (ФИ-31%, дельта С- 15%). Акинезия МЖП, п/перегородочного сегмента основания до верхушки. Гипокинезия задне-перегородочного и переднего сегмента в среднем отделе до верхушки.ЭхоДГ: - относительная недостаточность МК 2-3 ст. признаков ЛГ не выявлен
УЗИ плевральной полости от 06.01.2016 г.: В левой плевральной полости свободная жидкость не обнаружена. В п