Status praesens communis

Кафедра госпитальной хирургии

 

Заведующий кафедрой: профессор Лубянский В.Г.

Преподаватель: доцент кандидат медицин­ских наук. Алиев А. Р.

Куратор: студент 620 гр. Терентьев А.Н.

 

Академическая история бо­лезни

 

 

Больной: Доронин Сергей Иванович

 

 

Клинический диагноз: Посттравматический суставной панариций проксимального межфалангового сустава вто­рого пальца левой кисти.

 

 

Барнаул-2004

 

 

АККБ г. Барнаул A (II), Rh (-)

Отделение гнойной хирургии

 

Паспортные данные:

 

Ф.И.О.: Доронин Сергей Иванович

Возраст: 34 года.

Место жительства: Славгородский р-он, с. Кулунда, ул. Партизанская 50.

Место работы: ООО «Кулунда» разнорабочий.

Семейное положение: холост, детей нет.

Дата поступления в больницу: 6 октября 2004 г.

Время курации: с 12 октября 2004.

Кем направлена: Славгородской районной больницей.

 

Диагноз направившего учреждения: Посттравматический остеомиелит второго пальца левой кисти.

 

Клинический диагноз: Посттравматический суставной панариций проксимального межфалангового сустава второго пальца левой кисти.

 

 

Жалобы

Беспокоят боли во втором пальце отсутствие активных движений в проксимальном межфаланговом суставе, наличие гнойной раны с отделяемым.

 

Anamnesis morbi

6 сентября 2004 года, в 12⁰⁰ при рубке дров больной случайно ударил себя лезвием топора в об­ласти проксимального межфалангового сустава. За помощью в лечебное учреждение не обращался. Пе­ревязки делал систематически у себя на дому. Через две недели рана зажила. Через неделю внезапно у больного подымается температура тела, появляется гиперемия и отек в области ранения. Больной обра­тился в Славгородскую районную больницу где ему поставили диагноз посттравматический остеомиелит второго пальца левой кисти. Дважды проводили вскрытие гнойника и один раз под общим обезболиванием остеонекротомию. Из-за отсутствия положительной динамики был направлен в АККБ в отделение гнойной хирургии. 6. 10. 04. поступает по направлению с диагнозом: Посттравматический остеомиелит второго пальца левой кисти.

 

 

Anamnesis vitae

Родился в 1969 году в селе Кулунда Славгородского района. В физическом развитии от свер­стников не отставал. Окончил 9 классов средней школы. После школы поступает в ПУ затем уходит в ар­мию. После армии работает некоторое время водителем потом разнорабочим.

Воспа­лительными заболеваниями в детстве болел редко. Хроническими заболеваниями органов ЖКГ и других органов, со слов больного, не страдает.

Была апендэктомия в 6 лет и в 1996 году флегмона правой стопы.

Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепа­тит, венерические заболе­вания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки – курит с 16 лет в среднем пачка в день, спиртным не злоупотребляет.

В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в частном доме.

 

Status praesens communis

Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное. Положение больного в актив­ное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложе­ние правильное. Больной умерен­ного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 179 см, вес 75 кг.

Кожа, периферические лимфоузлы и слизистые оболочки: Кожные покровы обычного цвета, темпе­ратуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка не выражена. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфо­узлы не увеличены.

Опорно-двигательный аппарат: Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотнений не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суста­вов не изменена.

Органы дыхания:Частота дыхания 15 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нор­мальная, обе половины симмет­ричны, в акте дыхания участвуют равномерно. При пальпации грудной клетки температура кожи на сим­метричных участ­ках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосо­вое дрожание проводится с одинаковой силой с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочной звук во всех точках.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

границы легочного края и его подвижность в пределах нормальных показа­телей.

 

Нижние границы легких
Линии	Справа	Слева
Парастернальная	5 м/р	-
Среднеключичная	6 м/р	-
Передняя подмышечная	7 м/р	7 м/р
Средняя подмышечная	8 м/р	8 м/р
Задняя подмышечная	9 м/р	9 м/р
Лопаточная	10 м/р	10 м/р
Паравертебральная	11 м/р	11 м/р
Подвижность легочного края
Среднеключичная	4 см	-
Средняя подмышечная	4 см	5 см
Лопаточная	4 см	4 см

Аускультативно: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Патологий не выявлено. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов пато­логических отклонений и боли не обнаружено. Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,0 см кнутри от среднеключичной линии. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено.

 

Границы относительной тупости сердца
Правая	В IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины
Левая	В V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя	В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины в IV межреберье
Левая	На 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя	У левого края грудины в IV межреберье

 

Ширина сосудистого пучка по ширине не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громко­сти по всем точкам.

Артериальное давление 110/60 мм рт. ст.

Система органов пищеварения. Язык влажный, розового цвета. Слизистая полости рта бледно – ро­зового цвета, без патологических изменений. Зубы в удовлетворительном состоянии. Десны не кровото­чат, миндалины не увеличены, проходимость пищевода не нарушена. Живот симметричный, округлой формы, без выбуханий. В правой подвздошной ямке виден линейный рубец длиной 6 см ориентированный на 11 – 5 часов условного циферблата (в анамнезе апендэктомия). Видимой перистальтики нет. Венозный рисунок не выражен.

Поверхностная пальпация. Живот мягкий, безболезненный. Опухолевых образований и грыж не обнаружено. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация по Образцову–Стражеско. При глубокой пальпации размеры, форма, подвиж­ность и консистенция желудка и всех отделов кишечника – в пределах физиологической нормы, печень нормальных размеров, не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка и желчный пузырь не пальпи­руются.

Аускультация. Выслушивается слабый периодический шум перистальтики кишечника. Шума трения брюшины не выслушивается.

Мочевыделительная система: Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицатель­ный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезнен­ное, регулярное, 2-3 раза в день.

Нейроэндокринная система: Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные поло­вые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.

 

Status localis

Имеется деформация, отечность, припухлость второго пальца левой кисти. Активные движения в проксимальном межфаланговом суставе отсутствуют, движения сохранены в пястно-фаланговом суставе. На латеральной передней и задней поверхности видны раны до 4 см из которых выступают сухожилия сги­бателй и разгибателей второго пальца левой кисти. Некрозов и затеков нет. На ретгенограмме деструкция суставной поверхности проксимального межфалангового сустава второго пальца левой кисти.

 

Предварительный диагноз

 

На основании жалоб, анамнеза заболевания, локального статуса, выписки и диагноза направившего лечебного учреждения ЦРБ Славгородского района прихожу к следующему предварительному диагнозу: Посттравматический остеомиелит второго пальца левой кисти.