Течение раневого процесса (фазы заживления ран)




Санкт-Петербургский Медико-Социальный институт

Факультет стоматологии

Реферат по дисциплине:

Общая хирургия

на тему:

" Раны, раневой процесс".

Выполнила студентка

Гр. Турыжникова Л.Л.

 

 

Санкт-Петербург - 2017-

Содержание

Введение…………………………………………………………….3стр.

Раны и ее классификация………………………………………...4-6стр.

Клиническая картина раны……………………………………….7-9стр.

Раневая инфекция…………………………………………………9-12стр.

Фазы заживления ран……………………………………………..12-18стр.

Техника снятия швов……………………………………………….18стр.

Заключение…………………………………………………………..19стр.

Использованная литература………………………………………20стр.

 

Введение

Поскольку раны составляет большую часть при повреждениях тела, их обработка является основой первой помощи при травмах. Ранение человек может получить в любой обстановке и в любое время – дома, на работе, в школе, на улице и др.

Раной называется любое повреждение целостности слизистых оболочек или кожных покровов тела человека и глублежащих тканей.

Клиническая картина ран зависит от характера раны, ранящего снаряда, размеров раны, повреждения полостей и внутренних органов, нарушения целостности сосудов, нервов и костей.

Грамотная обработка раны препятствует появлению осложнений и в несколько раз сокращает время ее заживления.

Поэтому каждый человек обязан уметь оказывать помощь как себе (самопомощь), так и другому потерпевшему (взаимопомощь). Эта несложная процедура, поэтому при изучении мер первой помощи ее усвоение стоит на первом месте.

Первая медицинская помощь - комплекс экстренных простых мероприятий, направленный на спасение жизни человека, а также предупреждения возможных при несчастном случае осложнений, проводимых непосредственно на месте происшествия самим пострадавшим или другим лицом, который находился поблизости.

Цель – раскрыть понятие «рана», рассмотреть классификацию ран и изучить особенности оказания первой медицинской помощи при разных видах ран. Объект – раны, виды ран; п редмет – оказание первой медицинской помощи при разных видах ран.

Рана (vulnus) — это механическое повреждение тканей, характеризующееся нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки и сопровождающееся болью, кровотечением и зиянием.

Рану также еще называют открытым повреждением, подчеркивая тем самым, что основным критерием раны является нарушение целости покровов тела. В связи с этим раной не считаются подкожные разрывы тканей и органов, важной отличительной особенностью которых является отсутствие в них микрофлоры.

Механизм ранения определяется взаимодействием механической силы и характером ранящего предмета, с одной стороны, и эластическим сопротивлением повреждаемой ткани - с другой. Иными словами, чем больше сила, с которой наносится повреждение, и чем меньше плотность и эластичность ткани, тем значительнее ранение.

Наука, занимающаяся изучением ран, называется вулънерологией. Учение о ранах составляет одну из важнейших теоретических основ хирургии, так как большинство оперативных вмешательств сопровождается нанесением ран и опасности, связанные с этим, долгое время служили препятствием на пути развития хирургии. После решения проблемы боли, остановки кровотечения и особенно профилактики инфицирования раны хирургия стала бурно развиваться и достигла современного состояния.

Классификация ран.

Раны являются одним из наиболее частых видов травмы. Они разнообразны по размерам, форме, глубине, происхождению, локализации, степени инфицированности.

По обстоятельствам ранения различают раны:

• хирургические (операционные);

• случайные;

• полученные в бою.

Каждая из этих ран имеет свои особенности.

По характеру ранящего оружия раны делят на колотые, резаные, руб­леные, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестрельные, смешанные, отравленные.

По степени инфицированности выделяют раны асептические (условно-асептические), микробно-загрязненные, свежеинфицированные и гнойные.

Асептические раны(условно-асептические раны) наносятся при "чистых" операциях (операционные раны) в стерильных условиях. В таких ранах микробов нет или они присутствуют в небольших количествах. Заживают быстро, первичным натяжением, не дают осложнений.

Загрязненные раны содержат микроорганизмы, в том числе и патогенные, находящиеся в фазе адаптации. Первичное микробное загрязнение ран наступает в момент нанесения ранения, вторичное - в процессе лечения вследствие внутригоспитального инфицирования. Признаков воспаления в ране нет.

Инфицированные раны в отличие от микробно-загрязненных ран имеют признаки местной или общей инфекции. В процессе очищения от некроза рана выполняется молодой соединительной тканью и называется гранулирующей. Всякая инфицированная рана заживает вторичным натяжением.

Рана, нанесенная вне операционной в течение 3 суток с момента повреждения, является свеже инфицированной раной.

Гнойные раны имеют выраженные воспалительные изменения, некроз, гнойный экссудат и явления общей интоксикации.

Гнойные раны делятся на первичные, образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов (вскрытия флегмон, абсцессов и т.д.), и вторичные - посттравматические раны, нагноившиеся в процессе заживления. Развитию инфекции в ране способствует наличие гематомы, некроза, местное нарушение кровообращения и ослабление системных механизмов защиты (шок, кровотечение, нарушение питания, сопутствующая патология и др.). Основным возбудителем гнойных травматических ран является "госпитальная" микрофлора, которая проникает в рану при несоблюдении правил асептики и антисептики при хирургической обработке раны или при последующих перевязках.

По отношению к полостям тела (черепа, груди, живота, суставов и др.) различают проникающие и непроникающие раны.

Выделяют простые и осложненные раны, дополнительное поврежде­ние тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с по­вреждением кости, полых органов и др.

Следует отметить, что форма и размеры ран, особенно огнестрельных, бывают весьма разнообразны. По форме выделяют раны:

• линейные;

• дырчатые;

• лоскутные;

• с потерей вещества.

Отдельные виды ран отличаются одна от другой по характеру краев и состоянию окружающих тканей. Согласно этому С.С. Гирголав разделил все виды ран на две большие группы:

• раны с малой зоной повреждения;

• раны с большой зоной повреждения окружающих тканей.

В окружности ран с малой зоной повреждения травматические измене­ния отсутствуют или незначительны - ткани, составляющие стенки раны, сохраняют жизнеспособность. К этой группе относятся резаная и колотая раны.

К ранам с большой зоной повреждения относятся ушибленные, рваные и особенно огнестрельные раны. Они окружены обширной зоной тканей, подвергшихся значительным травматическим изменениям, имбибированных кровью. Ткани, образующие стенки этих ран, не только нежизнеспособны на большем или меньшем протяжении, но часто утрачивают свою структуру, превращаясь в кашицеобразную массу.

Резаная рана (vulnusincisum) возникает под воздействием острого предмета, к примеру бритвы, скальпеля, ножа, и имеет ровные гладкие края, которые зияют и значительно кровоточат. В зависимости от направления разреза они могут быть продольными, поперечными, косыми, лоскутными.

Рубленая рана (vulnuscaesum) является следствием нанесения удара тяжелым острым предметом, например топором, и характеризуется ровны­ми гладкими краями, обильно кровоточит наподобие резаной раны. Однако, она отличается большой глубиной, повреждением глубжележащих тканей и органов, что определяет более тяжелое клиническое течение.

Колотая рана (vulnuspunctum) - следствие укола шилом, стилетом, штыком и любым другим колющим предметом, который повреждает ткани, проникая в них на узкой ограниченной площади. Колотая рана не зияет, слабо кровоточит даже при повреждении крупного глубжележащего сосуда, зона повреждения окружающих тканей тем меньше, чем острее ранящий предмет. Несмотря на небольшие внешние проявления колотой раны, последствия ее могут быть весьма тяжелыми, особенно в случае ранения крупных сосудов, нервов, проникновения колющего предмета в полости организма с повреждением органов, содержащихся в них. При этом виде раны высока опасность возникновения инфекционных осложнений вслед­ствие имплантации инфекции в организм человека нестерильным ранящим предметом.

Ушибленная рана (vulnuscontusum) возникает в случае повреждении тканей тупым предметом при падении, сдавлении, нанесении удара и др. Края ушибленной раны неровные, зазубренные, имбибированы кровью, часто имеют безжизненные цианотичные участки, они мало кровоточат иногда при повреждении даже крупных сосудов.

Сосуды часто тромбируются, что ведет к нарушению питания тканей, их некрозу, обширным нагноениям, иногда к развитию вторичных кроветечений. Как разновидность ушибленной раны отдельно выделяют рваную рану, которая чаще всего является следствием грубых механических повреждений тканей, к примеру при машинных травмах, взрывах, огнест­рельных ранениях. При этих ранах наряду с ушибами кожных покров и надлежащих тканей в ряде случаев наблюдаются отслойка целых лоскутов кожи, повреждение сосудов, сухожилий, мышц.

Размозженная рана (vulnuscouquassatum) образуется при воздействии тупого тяжелого предмета (колесо автомобиля, удар камнем, палкой, копытом животного и др.), когда мягкие ткани оказываются как бы зажатыми под прессом между ранящим предметом и твердой основой. Края таких ран обычно раздавлены, кровотечение небольшое, питание нарушено на значительной площади, просвет выполнен детритом и обрывками тканей.

Укушенная рана (vulnusmorsum) наносится зубами животных, человека. Наиболее тяжелые раны бывают при травме тканей клыками крупами хищных животных. Укушенные раны всегда инфицированы полимикробной флорой, края их рваные и ушибленные, раны часто сопровождаются гнойными осложнениями и плохо заживают.

Отравленная рана (vulnusvenenatum) является комбинированным повреждением, возникающим при укусе и попадании в рану яда змеи, скорпиона, химических и отравляющих веществ и др.

Огнестрельная рана (vulnussclopetarium) вызывается огнестрельным оружием. По виду раны весьма разнообразны и отличаются от ран неогнеcтрельного происхождения как по характеру ранящего оружия, так и по особенностям повреждаемой ткани. Размеры, характер раны и поврежде­ния тканей по ходу раневого канала зависят от кинетической энергии раня­щего снаряда, его формы и величины, положения в момент прохождения сквозь ткани, образования и скорости движения вторичных снарядов. Ог­нестрельные раны могут быть сквозные, слепые и касательные. Такое де­ление почти всегда определяет отсутствие или наличие инородного тела - зоны некроза в ране. В ней различают четыре зоны повреждения: собствен­но раневой канал, зону первичного некроза, зону последующего некроза и зону парабиоза.

Клиническая картина.

Следует различать местные и общие симптомы ран. Местные симпто­мы обусловлены преимущественно болью, кровотечением и зиянием краев раны.

Боль является неизбежным спутником случайных и боевых ран. Лишь операционные раны наносятся безболезненно вследствие местной или об­щей анестезии. Интенсивность боли может быть различной, что обусловлено рядом факторов.

Во-первых, она зависит от локализации раны. В частности, боль будет тем сильнее, чем обильнее ткани зоны повреждения снабжены болевыми рецепторами (кожа кисти, особенно кончиков пальцев, зубы, язык, сосок, кожа половых органов, область заднего прохода). Ранение тканей, имеющихнезначительную болевую чувствительность (мозг, мышцы, висцеральная брюшина, печень и др.), может совсем не сопровождаться болью.

Во-вторых, на интенсивность боли влияет характер режущего оружия: чем острее режущий предмет, тем меньше боль.

В-третьих, она зависит от быстроты ранения: чем быстрее наносится рана, тем меньше боль. В связи с этим наименее безболезненны пулевые ранения, которые в ряде случаев сразу не замечают.

В-четвертых, не последнюю роль играют реакция организма раневого, тип нервной системы и его психоневрологический статус. В связи с этим одна и та же травма вызывает количественно и качественно различную болевую реакцию у людей с уравновешенным и слабым типами нервной системы. Если в первом случае боль пострадавшим воспринимается как терпимая. то во втором - как невыносимая.

Продолжительность боли, вызванной самим нанесением раны, сравни­тельно невелика. Если пораженным тканям обеспечен покой, то уже через несколько часов после ранения боли заметно ослабевают. Длительные упорные боли могут быть обусловлены продолжающимся механическим воздействием, например давлением инородного тела на нервный ствол. Во­зобновление или усиление затихших болей обычно указывает на возникно­вение осложнения. Боль усиливается при высыхании тканей, сдавлении нервных окончаний или нервов сгустками крови, особенно при развитии инфекции в ране.

По характеру боли могут быть острые, тупые, постоянные, пульсирую­щие, колющие, ноющие и др. Характер боли может указывать на то, какие патологические изменения происходят в ране. Резкая распирающая боль в области раны часто служит признаком анаэробной инфекции, постоянная нарастающая боль свидетельствует о воспалительном процессе и т. д.

Забота о прекращении или хотя бы уменьшении боли необходима во всех случаях ранения.

Зияние раны, или расхождение ее краев, определяется размером, на­правлением и глубиной раны, упругостью и сократительной способностью тканей. При ранении тканей, обладающих значительной эластичностью и упругостью (артерии, мышцы, кожа, сухожилия и др.), края раны сильно расходятся и она зияет (раны ладони, подошвы и др.).

В областях, где кожа малоподвижна, зияние часто определяется глуби­ной раны, в частности, оно незначительно при целости глубоких слоев тка­ней и редко увеличивается в случае их нарушения. Примером может слу­жить рана волосистой части головы. Малое зияние раны волосистой части головы свидетельствует о целости qallaaponeurotica, в то время как значи­тельное расхождение краев раны указывает на его повреждение и проник­новение раны до надкостницы.

Степень зияния также зависит от того, соответствует рана ходу эласти­ческих волокон кожи (лангеровским линиям) или нет. Если рана нанесена перпендикулярно к лангеровским линиям или под углом, она будет зиять. В связи с этим, если нет специальных показаний, операционные раны обычно наносятся параллельно их ходу, что позволяет добиться нежного тонкого рубца и избежать грубого, нередко келлоидного.

Следует отметить, что степень зияния раны во многом определяет осо­бенности течения раневого процесса. Поэтому в зависимости от предпола­гаемого его течения хирургу приходится бороться то с зиянием раны, то поддерживать и даже искусственно увеличивать его.

Интенсивность и продолжительность кровотечения зависят от калиб­ра поврежденных сосудов и вида раны. В резаной и рубленой ранах в силу гладкого перерезания и минимальной травмы сосудов даже мелкие сосу­ды кровоточат весьма обильно. При ушибленных, рваных и размозжен­ных ранах кровотечение может быть незначительным даже при повреж­дениях весьма крупных сосудов, так как их концы часто смяты, скруче­ны, а стенки раздавлены и слипшиеся. При колотых и неосложненных ог­нестрельных ранениях мягких тканей без повреждения крупных сосудов кровотечение не всегда бывает выраженным. Выход крови из сосудов мо­жет осуществляться в ткани и приводить к образованию распространен­ных гематом.

На продолжительность кровотечения влияет главным образом калибр кровоточащего сосуда, хотя, как было отмечено выше, имеет значение и вид раны. Самопроизвольная остановка кровотечения из мелких сосудов при резаных ранах наступает спустя 7-15 мин, при колотых и ушибленных - значительно быстрее. Кровотечение из ран, продолжающееся более 15-20 мин, указывает на ранение более крупного сосуда либо на наруше­ние системы гемостаза. Остановка кровотечения является одним из важ­нейших и обязательных мероприятий при ранениях лишь в особых случа­ях, к примеру при отравленных и радиоактивно зараженных ранах, неболь­шое кровотечение может оказаться полезным, так как способствует вымы­ванию вредных веществ.

Наряду с местными проявлениями ранения во всех случаях развиваются общие реакции организма, выраженные в той или иной степени. Ране­ния воздействуют на организм как комплексный раздражитель, который включает в себя наряду с болью, крово- и плазмо потерей интоксикацию продуктами распада тканей, микробными токсинами в случае подключе­ния инфекции, метаболитами вследствие нарушения метаболизма. В ответ на болевое раздражение происходит выраженная стимуляция симпатоадреналовой системы, что ведет к изменению сердечно-сосудистой, дыхатель­ной, выделительной и других систем, клинически проявляющихся тахи­кардией, повышением, а затем снижением артериального и центрального венозного давления, развитием тахипноэ, уменьшением диуреза, наруше­нием водно-электролитного и кислотно-основного баланса. При легких ранах эти изменения бывают кратковременными и преходящими, при тяжелых сопровождаются шоком, который в случае крово- и плазмопотери раз­бивается быстрее вследствие гиповолемии. Существенную роль в клинических проявлениях раны играют интоксикация организма продуктами распада поврежденных тканей, микробные экзо- и эндотоксины, протеолитические ферменты и другие продукты нарушения метаболических процессов, которые бывают выраженными при открытой тяжелой травме и ин­фекции и незначительными - при легкой.

В течении раневого процесса различают две фазы: катаболическую и анаболическую. Катаболическая фаза наступает вслед за травмой и харак­теризуется распадом белков организма с развитием азотемии и азотурии. При тяжелой травме и инфекции выделение азота с мочой достигает 15-20 г. в день и может удерживаться на этом уровне при отсутствии осложне­ний 3-5 дней. Известно, что выделение 10 г. азота соответствует распаду и потере 62 г. белка или 300 г. мышечной массы тела. Необходимо подчерк­нуть отсутствие корреляции между белковыми потерями организма и уров­нем белка в крови, поэтому последний не может быть критерием оценки катаболической фазы. Задача врача - сократить продолжительность и уменьшить интенсивность этой фазы посттравматического периода, что достигается высококалорийным энтеральным и парентеральным питанием и введением белков. Для этой фазы характерна гипертермия, а со стороны крови наряду с азотемией отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение альбумин-глобулинового коэффициента плазмы крови, гипопротеинемия, гипергликемия и др.

В отличие от катаболической анаболическая фаза посттравматического периода характеризуется превалированием в организме созидательных процессов над процессами разрушения: нормализуются белковый и другие виды обмена, гематологические и биохимические показатели крови, пре­кращается падение массы тела и отмечается тенденция к ее восстановле­нию.

Раневая инфекция.

Раневая инфекция является одной из главных проблем хирургии и обусловлена внедрением патогенных микробов в организм, реакцией тка­ней и организма в целом на их внедрение и продуцируемые ими токсины. Каждая рана без исключения является воротами для проникновения мик­робов. Любая случайная рана инфицирована. Загрязнение чистой раны па­тогенными, способными к размножению бактериями при отсутствии вос­палительной реакции организма называют бактериальной контаминацией. Появление признаков воспаления на внедрение микробов свидетельствуем о переходе контаминации в явную бактериальную инфекцию. Этот процесс зависит от состояния защитных сил макроорганизма, количества и виру­лентности микроорганизмов, попавших в рану, наличия входных ворот для инфекции и характера изменения местных тканей. Попадание в рану мик­роорганизмов в момент ранения называется первичным инфицированием, а инфицирование ее в процессе лечения - вторичным инфицированием.

Только операционные раны при так называемых «чистых» операциях, могут рассматриваться условно как абактериальные.

При первичном инфицировании микробы, попав в рану, не сразу про­являют свои патогенные свойства, а лишь спустя некоторое время после адаптации их к новой среде обитания, размножаясь, они достигают опре­деленного критического уровня, при котором появляются признаки воспа­ления. Этот период чаще всего соответствует 6-8 ч с момента ранения. Че­рез столько часов микробы начинают бурно размножаться, проникают в лимфатические сосуды, в ткани стенок раны и проявляют свои патогенные свойства, что ведет к развитию раневой инфекции.

Вопрос о том, разовьется ли раневая инфекция и какие будет иметь клинические проявления, зависит от ряда причин: вида микроорганизмов, количества бактерий, степени их вирулентности, инкубационного периода, локализации, общего и местного состояния защитных сил организма.

Не каждый попавший в рану микроорганизм становится возбудителем раневой инфекции. Различают патогенные раневые бактерии, условно-па­тогенные и непатогенные (сапрофиты). В зависимости от вида микроорга­низмов выделяют гноеродную (пиогенную и гнилостно-путридную), ана­эробную и бактериально-токсическую раневую инфекцию. Для каждой группы микробов характерна определенная клиническая реакция тканей. В частности, образование экссудата является специфическим для конкретно­го возбудителя инфекции. Стафилококки образуют желтоватый гной кон­систенции густых сливок, стрептококки и пневмококки - желтовато-зеле­ный и более жидкий, синегнойная палочка дает сине-зеленое окрашивание повязки и сильный сладкий запах гноя, кишечная палочка - коричневый гной с каловым запахом.

Количество бактерий менее чем 105 микробных тел на 1г. тканей, как правило, оказывается недостаточным для развития выраженной раневой инфекции. Наличие гематом, инородных тел, некротических тканей снижа­ет количество бактерий для развития раневой инфекции.

Вирулентность возбудителей, в значительной степени определяющих интенсивность раневой инфекции, представляет собой сумму специфичес­ких воздействий микроорганизмов, интенсивности размножения и токси­ческого влияния на организм. Интенсивность раневой инфекции сущест­венно зависит от соотношения вирулентности и числа микроорганизмов, с одной стороны, и состояния защитных реакций организма - с другой. Если местные условия благоприятны, защитные силы организма находятся на высоком уровне, организм может самостоятельно обеспечить заживление ран. В случае ослабления или полного исчезновения защитных сил организма, когда он не в состоянии оказать сопротивление микроорганизмам, даже маловирулентная флора может привести к тяжелейшему воспалению, безграничному распаду тканей и прорыву инфекции в лимфатические и кровеносные сосуды с развитием сепсиса.

Инкубационный период, или время между моментом обсеменения раны патогенными возбудителями и клиническими проявлениями раневой ин­фекции, в ходе которого микроорганизмы приспосабливаются к новой сре­де обитания, является важнейшим фактором в течении инфекционного процесса. В среднем инкубационный период продолжается от 6 до 8 ч, од­нако отмечено, что чем выше вирулентность и слабее защитные силы орга­низма, тем короче инкубационный период. Эти данные должны учитываться при лечении контаминированных ран.

Влияние локализации раны на течение раневой инфекции обусловлено различной восприимчивостью к одному и тому же возбудителю отдельных участков организма человека, что во многом определяется характером их кровоснабжения. Так, подкожная жировая клетчатка, серозные оболочки суставов, грудной клетки, брюшной полости, сухожилия, кости имеют повышенную предрасположенность к инфекции, а полость рта, лицо, волосис­тая часть головы, кисти - умеренную.

Общее и местное состояние защитных сил организма во многом предо­пределено гуморальным и клеточным механизмами защиты или гомеостазом. В данном случае речь идет о равновесии между патогенными факто­рами и общими и местными защитными силами организма.

Местная и общая резистентность организма против патогенных микроорганизмов может снижаться вследствие белковой недостаточности, ане­мии, сахарного диабета, в связи с возрастом, сопутствующими заболевани­ями. С другой стороны, известно, что загрязнение раны даже вирулентны­ми микроорганизмами, с которыми организм неоднократно встречался (на­пример, с микрофлорой толстой кишки), протекает более благоприятно, чем загрязнение раны новыми для этого организма микробами. Это обус­ловлено местным повышением сопротивляемости.

Целью всех реакций организма является уничтожение патогенных ми­кроорганизмов для того, чтобы не дать развиться раневой инфекции. Если это невозможно, защитные силы направляются на подавление инфекции с минимальным повреждением органов и тканей и возможно быстрой репа­рацией повреждений.

 

Течение раневого процесса (фазы заживления ран)



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-10-25 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: