А. интокискационный синдром
Б. продуктивный кашель в сочетании с одышкой
В. пневмоническая инфильтрация, выявленная на рентгенограмме органов грудной клетки
Г. объективные изменения, характерные для синдрома инфильтрации в легких
20. При непереносимости пенициллинов в качестве альтернативных антибактериальных препаратов могут назначаться:
А. макролиды
Б. цефалоспорины
В. все перечисленное
Г. ничего из перечисленного
Эталоны ответов к тестовым заданиям по теме «Внебольничная пневмония. Тактика ведения в амбулаторных условиях.»
| № вопроса | Эталон ответа | № вопроса | Эталон ответа |
| Д | Б | ||
| Г | А | ||
| Б | Г | ||
| Б | Б | ||
| А | Г | ||
| В | Г | ||
| Г | А | ||
| Б | Б | ||
| Д | В | ||
| В | А |
Практическая работа.
В результате изучения темы студент должен овладеть:
- умением выписывать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные лекарства;
- методикой оказания первою помощи в экстренных случаях до приезда скорой медицинской помощи;
- умением пользоваться законодательствами, установками по экспертизе трудоспособности; определить причину временной нетрудоспособности, критерии выздоровления и восстановления трудоспособности;
- методологией оформления документов по экспертизе нетрудоспособности;
- методикой своевременного выявления показаний к трудоустройству и правильной их реализации;
- тактикой проведения диспансеризации (по основным группам диспансерного наблюдения), оформления первичной и текущей документации, оценке эффективности диспансеризации.
Задания на закрепление темы занятия.
Для самопроверки и самокоррекции усвоения основных знаний и умений по теме занятия решите ситуационные задачи и сверьте с эталонами ответов.
Ситуационные задачи по теме «Внебольничная пневмония. Тактика ведения в амбулаторных условиях.»
Задача № 1
Больной Э, 45 лет, маляр, обратился с жалобами на кашель с желтой мокротой с прожилками крови, боли колющие в области края правой лопатки на высоте вдоха, одышку при обычной физической нагрузке, общую слабость, утомляемость, потливость в ночное время. Заболел 7 дней назад после переохлаждения: утомляемость, кашель сухой, лихорадка до 38,00С. Лечился парацетамолом, народными средствами – с незначительным положительным эффектом. Ухудшение самочувствия 2 дня назад – усиление кашля, появление боли под правой лопаткой, нарастание дыхательного дискомфорта, лихорадка до 40,00С. В анамнезе: курит с 16 лет по 20 сигарет в сутки. Туберкулез, описторхоз, болезнь Боткина отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.
Объективно: t 39,90С. Состояние средней тяжести. Кожа чистая. Рост – 179 см, вес – 97 кг, Окружность талии 100 см. Дыхание через нос свободное. В зеве спокойно. Грудная клетка симметричная, правая половина отстает в акте дыхания. Усиление бронхофонии по задней поверхности правой половины грудной клетки. Перкуторно: укорочение тона в правой подлопаточной области. Дыхание жесткое, хрипы единичные низкотональные при форсированном выдохе. Над нижней долей правого легкого выслушивается бронхиальное дыхание с фокусом крепитации в 4 межреберье, участок отсутствия дыхательных шумов. ЧД 22 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 102 в мин, АД 110/65 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Задание:
1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.
2. Составить план обследования в поликлинике.
3. Оценить наличие показаний для госпитализации.
4. При показаниях оформить документ временной нетрудоспособности.
Задача № 2
Больная А, 30 лет, секретарь, обратилась к участковому терапевту с жалобами на сухой надсадный кашель, выраженную головную боль диффузную в виде тяжести, снижение аппетита, общую слабость, выраженную утомляемость. Заболела 3 дня назад после переохлаждения под кондиционером: сухой кашель, снижение аппетита, лихорадка до 38,80С. Лечилась парацетамолом, народными средствами – с незначительным положительным эффектом. В анамнезе: курит с 18 лет по 10 сигарет в сутки. Туберкулез, описторхоз, болезнь Боткина отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Флюорография – 16 месяцев назад – без патологии.
Объективно: t 37,80С Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Рост – 169 см, вес –75 кг, Окружность талии 85 см. Дыхание через нос свободное. В зеве спокойно. Голосовое дрожание усилено в подлопаточной области справа. Перкуторный звук легочный, притупление перкуторного звука в подлопаточной области справа. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипы единичные сухие низкотональные при форсированном выдохе. ЧД 24 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 96 в мин, АД 110/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Задание:
1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.
2. Составить план обследования в поликлинике.
3. Оценить наличие показаний для госпитализации.
4. Составить план лечения.
5. Оформить документ временной нетрудоспособности, указать ориентировочные сроки временной нетрудоспособности.
6. В каких случаях потребуется диспансерное наблюдение для данного пациента.
Задача № 3
Больная К, 62 года, пенсионерка, инвалид 3 группы, ОСТ 1 степени, обратилась с жалобами на выраженную слабость, головокружение, тошноту, отсутствие аппетита, боли в верхней части живота, кашель редкий, сухой, приступообразный в течение дня и ночью, одышку при обычной физической нагрузке, выраженную головную боль в лобной части, лихорадку до 37,50С.
Лечилась парацетамолом, народными средствами – с незначительным положительным эффектом. В анамнезе: не курит. Туберкулез, описторхоз, болезнь Боткина отрицает. Склонность к запорам последние 20 лет. Страдает артериальной гипертензией 3 степени на протяжении 20 лет. АД контролирует дважды в день и при ухудшении самочувствия, максимальное АД 190/110 мм рт ст, обычно АД 135/85 мм рт ст. Постоянно получает эналаприл 20 мг х 2 раза в сутки, индапамид 25 мг каждое утро. При АД выше 140/90 мм рт ст принимает ситуационно 10 мг нифедипина под язык с положительным эффектом. В анамнезе: ИБС: СН 2 ФК. Аллергоанамнез не отягощен.
Объективно: t 37,80С. Состояние средней тяжести. Кожа чистая. Акроцианоз, диффузный цианоз. Рост – 158 см, вес –95 кг, Окружность талии 112 см. Дыхание через нос свободное. В зеве спокойно. Бронхофония и голосовое дрожание не изменены. Перкуторный звук легочный. Дыхание везикулярное, ослаблено в задне-базальных отделах, там же выслушиваются незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 22 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС 106 в мин, АД 180/115 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Периферических отеков нет. Со слов, частота дефекаций не изменилась за последнюю неделю.
Задание:
1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.
2. Составить план обследования в поликлинике.
3. Оценить наличие показаний для госпитализации.
Задача № 4
Больной В, 52 года, сантехник, обратился с жалобами на малопродуктивный кашель со ржавой мокротой, боли в грудной клетке при кашле и глубоком вдохе, одышку при обычной физической нагрузке, выраженную утомляемость, общую слабость, тяжесть в голове, потливость. Заболел 2 дня назад, когда, со слов, после алкоголизации отравился, вызывал рвоту, через сутки появился кашель, общая слабость, лихорадка до 39,00С утомляемость, потливость. Лечился парацетамолом - с незначительным положительным эффектом. В анамнезе: курит по 2 сигарет в сутки на протяжении 35 лет. Злоупотребляет алкоголем. Туберкулез, описторхоз, болезнь Боткина отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.
Объективно: t 38,60С. Состояние тяжелое. Кожа чистая. Рост – 189 см, вес –98 кг, Окружность талии 98 см. Дыхание через нос свободное. В зеве спокойно. Голосовое дрожание усилено в подлопаточной области слева. Перкуторный звук – легочный, выявлено притупление перкуторного звука в подлопаточной области слева. Дыхание жесткое, хрипы единичные низкотональные при форсированном выдохе. Над нижней долей левого легкого по задней поверхности выслушивается бронхиальное дыхание с фокусом крепитации в 4 межреберье, в этой же зоне выявлен шум трения плевры. ЧД 26 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 125 в мин, АД 100/65 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Задание:
1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.
2. Какое осложнение развилось у больного. Какие другие осложнения можно ожидать.
3. Оценить наличие показаний для госпитализации.
4. При показаниях оформите направление на госпитализацию.
5. Составьте план диспансерного наблюдения после выписки из стационара.
Задача № 5
Больная Щ, 20 лет, студентка, обратилась с жалобами на общую слабость, потливость, кашель сухой в течение дня. Заболела 4 дня назад после переохлаждения – появилась слабость, потливость, лихорадка до 38,60С. Лечилась народными средствами – с незначительным эффектом. В анамнезе: курит с 16 лет по 10 сигарет в сутки. Дома живет кошка. Туберкулез, описторхоз, болезнь Боткина отрицает. Аллергоанамнез: на цитрусовые, аспирин, пенициллин - крапивница. Флюорография – 16 месяцев назад.
Объективно: t 37,40С Состояние относительно удовлетворительное. Кожа чистая. Рост – 189 см, вес –80 кг, Окружность талии 75 см. Дыхание через нос свободное. В зеве спокойно. Усиление бронхофонии по задней поверхности правой половины грудной клетки. Перкуторно: укорочение тона в правой подлопаточной области. Дыхание жесткое, множественные свистящие хрипы на выдохе по всем полям, по задней поверхности правой половины грудной клетки выслушивается фокус звучных мелкопузырчатых хрипов. ЧД 20 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 96 в мин, АД 110/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Задание:
1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.
2. Составить план обследования в поликлинике.
3. Какой синдром требует дифференциальной диагностики у больной
4. Назначить лечение.
5. Составить вводный эпикриз для диспансерного наблюдения.
Ответы на ситуационные задачи по теме: «Внебольничная пневмония. Тактика ведения в амбулаторных условиях.».
Задача № 1:
1. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, тяжелое течение. Парапневмонический экссудативный плеврит справа?
ХОБЛ?, обострение. ДН 1.
GOLD и группа пациентов будут уточнены после излечения пневмонии и при условии подтверждения диагноза ХОБЛ.
2. Клинический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. Дополнительное обследование будет проведено в условиях стационара.
3. Показания для госпитализации: лихорадка более 39,9, парапневмонической экссудативный плеврит.
4. Листок нетрудоспособности будет открыт в день обращения в амбулаторно-поликлиническом учреждении или выписан в стационаре с указанием длительности нахождения в нем.
Задача № 2:
1. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение. ХОБЛ?, обострение. ДН 1.
GOLD и группа пациентов будут уточнены после излечения пневмонии и при условии подтверждения диагноза ХОБЛ.
Факторы риска пневмонии – курение, контакт с кондиционерами. Вероятный этиологический фактор – Legionella pneumophila.
2. Клинический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.
3. Показаний для госпитализации нет.
4. Больная относится к группе пациентов с нетяжелой пневмонией, имеющих сопутствующие заболевания. Лечение амбулаторное, пероральное. Препараты выбора: амоксициллина клавуланат + макролиды или ампициллина сульбактам + макролиды или респираторные фторхинолоны.
6. При наличии изменений в результатах лабораторных и рентгенологических исследований, при затяжном течении пневмонии или при тяжелом течении пневмонии или при наличии осложнений.
Задача № 3:
1. ИБС. Стенокардия напряжения. ФК 2. Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Гипертонический криз, осложненный. ХСН II A, ФК 2. Внебольничная пневмония? ДН 2.
Тяжесть состояния определяет сердечная недостаточность по малому кругу кровообращения, которая развилась возможно на фоне гипертонического криза. Наличие температуры требует исключения пневмонии вторичного генеза на фоне застойных явлений. Характерных объективных данных за пневмонию нет.
2. Клинический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, ЭКГ, Эхо-кардиография, анализ крови на миоглобин, МВ фракцию КФК, тропонины. Консультация кардиолога для коррекции лечения.
3. Показания для госпитализации: осложненный гипертонический криз с признаками декомпенсации сердечной недостаточности, возможная пневмония на фоне сопутствующих тяжелых заболеваний.
Задача № 4:
1. Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого, тяжелое течение. Парапневмонический сухой плеврит слева. ДН 1.
Факторы риска пневмонии – употребление алкоголя, аспирация рвотными массами. Вероятный этиологический фактор – грамм-флора, анаэробная флора.
2. Осложнение – сухой плеврит. Возможные осложнения аспирационной пневмонии – абсцесс легкого, эмпиема плевры.
3. Показания для госпитализации: парапневмонический плеврит, хронический алкоголизм.
4. Больные с тяжелой пневмонией, на фоне реконволесценции остаются на диспансерном наблюдении в течение года. Контрольные явки для оценки состояния – 1, 6, 12 месяцы. При изменениях в клиническом анализе крови и/или рентгенограммах соответствующие исследования делаются каждый месяц до нормальных показателей. Во время наблюдения определяются показания для консультации специалистов пульмонолога, фтизиатра, онколога. Решается вопрос об организации санаторно-курортного лечения в течения года после перенесенной пневмонии.
Задача № 5:
1. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение. Атопическая бронхиальная астма, легкое персистирующее течение, неконтролируемая, обострение. ДН 1.
2. Клинический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. После исключения туберкулеза на фоне положительной динамики рекомендовано проведение спирографии, анализа мокроты на эозинофилы, консультация аллерголога.
3. Дифференцильной диагностики требует бронхообструктивный синдром. Наиболее вероятные причины: острый описторхоз, ХОБЛ, бронхиальная астма.
4. Больная относится к группе с нетяжелым течением пневмоний на фоне сопутствующих заболеваний. Лечение амбулаторное, пероральное. Учитывая аллергию на пенициллины, препаратами выбора являются респираторные фторхинолоны.
5. Больные с нетяжелой пневмонией и моложе 60 лет диспансерному наблюдению после реконвалесценции не подлежат. Вводный эпикриз составляется для взятия на диспансерное наблюдение по поводу бронхиальной астмы, если диагноз будет подтвержден.