В Республике Беларусь организация платных медицинских услуг в лечебно-профилактических организациях осуществляется в двух формах: на основе хозрасчетных организаций, подразделений, кабинетов, палат; без образования хозрасчетного структурного подразделения. Данная деятельность представляется вынужденной мерой, обусловленной особыми обстоятельствами. Следует отметить, что современные экономические условия диктуют необходимость значительной корректировки организационно-правовой формы учреждений здравоохранения.
Определенной проблемой в настоящее время является недостаточное правовое регулирование частного здравоохранения. В работе отмечено, что в нормах Закона «О здравоохранении» не установлены общие элементы правового режима деятельности организаций частного здравоохранения и их правового статуса, также отсутствует прямое указание на наличие у частных организаций здравоохранения необходимого управляющего элемента.
В настоящее время вопросы внедрения дополнительных источников финансирования сферы здравоохранения в виде оказания платных медицинских услуг, медицинского страхования являются особенно актуальными.
Проанализировав правовые источники добровольного медицинского страхования, можно сделать вывод, что основным недостатком существующей нормативной правовой базы является ограниченный характер ее использования. Требования, установленные в законодательстве, предъявляются только к медицинским учреждениям государственной системы здравоохранения. Обоснована необходимость дальнейшего совершенствования правового регулирования соответствующих отношений.
К коммерческому здравоохранению относятся не только услуги частных медицинских учреждений, но и предпринимательская деятельность государственных учреждений в форме оказания платных медицинских услуг населению.
Вообще же, рынок частных медицинских услуг тесно связан со следующими факторами:
- объемом бесплатной медицинской помощи;
- предпринимательской деятельностью учреждений здравоохранения общественного сектора;
- теневыми медицинскими услугами в общественном секторе.
Влияние государства на рынок платных медицинских услуг противоречиво. Государство способно влиять не только на ситуацию в общественном здравоохранении, но и, посредством этого, на уровень цен в коммерческом секторе: чем более доступны, чем более качественны бесплатно оказываемые медицинские услуги, тем сложнее положение тех, кто оказывает рыночные платные (коммерческие) услуги, тем ниже спрос и ниже цены на платные медицинские услуги, и наоборот. Поэтому имеет место неравномерность распределения медицинских услуг между рынками платных и бесплатных услуг.
В свою очередь это ведет к ценовой диспропорции, когда, с одной стороны, высокие цены на коммерческие услуги вызываются невозможностью или сложностью получения каких-либо услуг бесплатно (высокотехнологичные услуги, нетрадиционные виды услуг и т.п.), а с другой стороны, низкие цены на другие услуги связаны с широкой возможностью получения этих услуг бесплатно.
Государство пытается не допустить чрезмерной коммерциализации здравоохранения. Однако главной причиной все большей коммерциализации здравоохранения является именно попытка государства не допустить этой коммерциализации - чем больший объем медицинской помощи государство берется обеспечить на бесплатной основе, тем больший объем медицинской помощи оказывается необеспеченным достаточным финансированием, тем, соответственно, больше услуг оказывается на коммерческой основе (полностью или частично, включая теневую оплату услуг пациентами – напрямую медицинскому персоналу).
Нередко приходится слышать, что специфика рынка медицинских услуг (их высокая жизненная важность и т. д.) ведет к тому, что цены на медицинские услуги оказываются завышенными. В нормальной рыночной обстановке это действительно может иметь место. Между тем, в отечественном здравоохранении мы зачастую сталкиваемся как раз с обратным: цены на медицинские услуги оказываются заниженными относительно их нормального рыночного уровня. Правда, связано это не со спецификой медицинских услуг, а с несовершенством экономического механизма белорусского здравоохранения.
В настоящее время оказанием платных услуг занимаются практически все бюджетные медицинские учреждения, которые имеют различную подчиненность, различные каналы и системы финансирования и т.д. Поэтому одни и те же медицинские услуги в различных учреждениях предоставляются на разных условиях – в одних учреждениях бесплатно, в других – с доплатой, в третьих – только платно. Соответственно, и уровень цен колеблется в широком диапазоне. Это является следствием того, что одни учреждения получают финансирование на оказание этих видов услуг в полном объеме, другие – только частично, а третьи – вообще не получают.
Естественно, что учреждения, не получающие финансирования, необходимого для оказания данного вида медицинских услуг, должны оказывать платные услуги за полную стоимость. Но учреждения, имеющие частичное финансирование для оказания данного вида услуг, должны через цену возмещать только часть затрат (покрывающую недостаток финансирования) и поэтому они устанавливают цену на более низком уровне. А учреждения, имеющие полное финансирование вообще оказывают эту услуги бесплатно. Вот тут-то и начинают сказываться рыночные факторы.
Рыночная цена под влиянием предложения бесплатных и дешевых услуг (отражающих частичные затраты) оказывается ниже полной стоимости. Поэтому бюджетные учреждения, не получающие финансирования, необходимого для оказания данного вида медицинских услуг, а также частные учреждения, уже далеко не всегда могут продавать свою услугу по полной стоимости, отражающей затраты. Они вынуждены жертвовать частью или всей прибылью, а порой (например, чтобы не потерять рынок) оказывать услуги себе в убыток. Либо они ищут свою нишу дорогостоящих, но качественных услуг, услуг с повышенной сервисностью и т.д., которые слабо представлены в общественном секторе.
Таким образом, одной из важнейших особенностей рынка медицинских услуг является наличие альтернативности. Альтернативность – это возможность получения тех же видов медицинской помощи бесплатно или за меньшую цену. В настоящее время альтернативность довольно высокая, поскольку не только в различных регионах, но и в районах и даже отдельных медицинских учреждениях по-разному подходят к проблеме платности, предоставления льгот. С точки зрения рыночного ценообразования наличие альтернативы – это сильнейший фактор сдерживания роста рыночных цен.
Однако, здесь имеются негативные моменты.
Установление рыночных цен на уровне ниже их полных затрат ведет к сдерживанию развития этих услуг со стороны многих потенциальных их производителей (медицинских учреждений), поскольку оказание этих услуг является невыгодным.
К тому же объемы услуг медицинских учреждений, имеющих возможность устанавливать низкие цены на платные услуги за счет бюджета также ограничены (в связи как с технической ограниченностью, так и ограниченностью такого финансирования). В итоге сдерживаются совокупные объемы оказываемых медицинскими учреждениями платных услуг.
Действительно, на рынке крайне слабо представлены такие виды услуг как педиатрическая, общетерапевтическая, онкологическая, фтизиатрическая медицинская помощь и ряд других при явной недостаточности объемов бесплатных услуг по данным видам помощи. Частные медицинскими учреждениями редко предлагают такого рода услуги. Практически весь рынок коммерческих услуг по этим видам помощи представлен платными услугами бюджетных медицинских учреждений.
Поэтому необходимо отметить, что вопреки распространенной точке зрения объемы коммерческих услуг в здравоохранении (как официальных, так и неофициальных) ограничиваются не только платежеспособным спросом, но и предложением платных услуг.
Выталкивание из рынка части производителей снижает общий объем предложения и, в конечном счете, это бумерангом бьет по ценам – они начинают расти (пациенты, не имеющие доступа к услугам, оказываемым по низким ценам, вынуждены платить гораздо больше, чем им бы пришлось платить при нормальной рыночной ситуации).
Итак, одна из реальных причин установления рыночных цен ниже стоимости – это во многих случаях наличие двойного финансирования, когда медицинское учреждение в погоне за числом клиентов в стиле классической ценовой конкуренции снижает цены, возмещая эти потери за счет бюджета. Такие учреждения имеют возможность устанавливать тарифы на более низком уровне по сравнению со средним рыночным уровнем, выигрывая тем самым у конкурентов, либо незаслуженно получают сверхприбыль, реальным источником которой служат не возмещенные в бюджет средства. Отследить же эти финансовые нарушения при нынешней системе учета достаточно сложно.
Хотя в этом случае за счет снижения цен выигрывают и сами пациенты, но если платные услуги предоставляются правомерно (иностранцам и т.д.), то этот выигрыш пациентов оказывается неправомерным – они оплачивают не полную сумму. В проигрыше же оказывается бюджет и учреждения (как бюджетные, так и частные), пытающиеся работать по правилам и возмещать через цены все затраты на оказание платных медицинских услуг.
Тем самым демпинговые цены ведут к выигрышу лишь части учреждений (многие из которых являются нарушителями финансовой дисциплины) и к ущербу для общества в целом.
Но государственные (муниципальные) медицинские учреждения оказываются в лучших конкурентных условиях по сравнению с частными учреждениями не только в случае явных или неявных финансовых нарушений. Эти преимущества заложены в различиях затрат на оказание медицинской помощи затрат: бюджетные учреждения обычно бесплатно пользуются зданиями и сооружениями (не платят арендной платы). Частные учреждения этой возможности лишены.
Дестабилизации рынка коммерческих медицинских услуг способствует и неправильная ценовая политика региональных органов власти в отношении платных медицинских услуг, оказываемых бюджетными медицинскими учреждениями. При низких ценах, установленных на платные услуги, персоналу или медицинскому учреждению в целом невыгодно их оказание и сразу возникает теневая оплата этих услуг.
Характерный пример – цены на массаж, установленные строго по калькуляции исходя из уровня оплаты труда по Единой тарифной сетке. В этом случае официальная цена услуги окажется в несколько раз более низкой, чем та сумма, которую берут за массаж «индивидуалы» или частные медицинские учреждения. Поэтому штатные массажисты нередко либо отказываются от оказания платных услуг, либо «добирают», взимая с пациента, заплатившего в кассу, дополнительную оплату себе в карман, выводя общую цену услуги на нормальный рыночный уровень.
Таким образом, мы видим, что экономические условия, в которых приходится конкурировать государственным и частным медицинским учреждениям, неодинаковы – государство по сути дела субсидирует предпринимательскую деятельность государственных медицинских учреждений. Это не только ведет к деформации рынка коммерческих медицинских услуг, ставя частные медицинские учреждения в заведомо невыгодные условия, но и имеет целый ряд других негативных последствий:
- низкая эффективность, которая характерна практически для любого субсидируемого производства;
- субсидии достаются и производству тех видов медицинских услуг, на которые не распространяются гарантии бесплатной медицинской помощи (т.е. на те, которые в любых обстоятельствах должны оставаться чисто коммерческими), например, сервисные услуги, оказание медицинской помощи на анонимной основе, иностранцам и т.д.;
- реальными получателями выгод от предоставления субсидий является не беднейшее население, а как раз наиболее обеспеченное, которое больше всего пользуется платными услугами. Причем, чем более состоятельный человек, чем более дорогостоящими услугами он пользуется (сервисные, комфортные и т.д.), тем больший размер субсидий он получает.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
- государственные учреждения на рынке коммерческих медицинских услуг работают по демпинговым ценам, поэтому по многим видам медицинских услуг частные медицинские учреждения не могут составить им ценовую конкуренцию;
- основная причина, по которой государственные медицинские учреждения могут позволить себе продавать медицинские услуги по демпинговым ценам заключается в несовершенстве финансового механизма отрасли, а также в том, что бюджетные учреждения не несут целого ряда затрат, характерных для частных учреждений (аренда помещений и оборудования и т.д.);
- существует корреляция между уровнем дифференциации цен на однотипные услуги государственных и частных учреждений и удельным весом не возмещаемых государственными учреждениями затрат в структуре цены на конкретные виды услуг;
- государственные и частные медицинские учреждения, конкурируя на рынке медицинских услуг, находятся в неравных экономических условиях не только по ценам, но и по целому ряду других позиций, что сдерживает формирование нормального рынка медицинских услуг;
- диспропорции, существующие на рынке медицинских услуг, в свою очередь ведут к тому, что рынок демонстрирует низкую эластичность предложения по цене – объем предложения медицинских услуг на коммерческой основе зачастую не покрывает спроса на эти виды услуг;
- следствием низкой эластичности предложения является наличие неудовлетворенного спроса на официально представляемые на коммерческой основе платные медицинские услуги, что ведет к развитию теневого рынка медицинских услуг.
Все это требует:
- более углубленной оценки экономических условий функционирования государственных и частных медицинских учреждений;
- анализа рыночной стратегии государственных и частных медицинских учреждений в существующих экономических условиях;
- оценки экономических последствий существования диспропорций на рынке медицинских услуг для государства, населения и самих медицинских учреждений различных форм собственности.
Пути решения проблемы:
- снятие необоснованных ограничений в вопросах ценообразования бюджетных учреждений при оказании платных услуг (цены должны устанавливаться с учетом рыночных факторов – спроса и предложения).
- создание равных экономических условий для предпринимательской деятельности бюджетных и частных медицинских учреждений.
Это, в свою очередь, предполагает два основных момента:
- предупреждение финансовых нарушений в бюджетных учреждениях, связанных с нецелевым использованием бюджетных средств (практическая реализация требования раздельного учета доходов и расходов по предпринимательской деятельности);
- включение в цену услуги амортизации любого используемого имущества. Но та часть амортизации, которая начислена на государственное имущество, должна возвращаться в бюджет или учитываться в составе бюджетного финансирования.
Тем самым будет ликвидирована основа деформации рынка медицинских услуг с точки зрения ценообразования [6, c. 4].