В настоящее время имеется большое количество парентеральных и пероральных препаратов (табл. 1, 2), которые используются для купирования гипертонических кризов. Основные требования, предъявляемые к ним: быстрое начало действия и быстрое развитие максимального эффекта, возможность титрования дозы в широких пределах, низкая частота тяжелых побочных эффектов. Если причина гипертонического криза неизвестна, то проводится эмпирическая терапия, но в некоторых случаях применяется специфическое лечение (острый коронарный синдром, феохромоцитома, эклампсия и др.). При отсутствии антигипертензивных средств для лечения гипертонических кризов, перечисленных в табл. 1, могут использоваться в/в формы других препаратов: антагонисты кальция (верапамили др.), b-адреноблокаторы (например, пропранолол: в/в струйно 2,5–10 мг за 3–5 мин; в/в инфузия 3 мг/ч). В то же время назначение диуретиков при гипертонических кризах не должно быть рутинным, а проводиться только по специальным показаниям (например, отек легких).
Нитропруссид натрия, являющийся активным артериальным и венозным нитровазодилататором, остается одним из основных препаратов для купирования осложненных гипертонических кризов. При внутривенной инфузии он начинает действовать через несколько секунд, а его эффект исчезает в течение 3–5 минут после прекращения введения препарата, что позволяет хорошо контролировать снижение АД и минимизировать риск развития гипотензии.
Применение нитроглицерина предпочтительнее, чем применение нитропруссида натрия, у больных с артериальной гипертензией и ИБС (нестабильная стенокардия, операция коронарного шунтирования, инфаркт миокарда) в связи с тем, что он, как известно, наряду с антигипертензивным обладает еще и выраженным антиангинальным (антиишемическим) действием. У больных ИБС необходимо тщательно мониторировать артериальное давление, потому что значительное его снижение может увеличить ишемию миокарда. При продолжительной постоянной инфузии (более 24–48 часов) возможно развитие толерантности к нитроглицерину.
К препаратам, которые могут являться альтернативой нитропруссида натрия в лечении осложненных гипертонических кризов, можно отнести дигидропиридиновый антагонист кальция никардипин, применяемый в виде внутривенной инфузии, и лабеталол (блокатор b-адренергических и a-адренергических рецепторов), вводимый как в/в струйно, так и капельно (табл. 1).
Применение лабеталола приводит к сочетанной блокаде a- и b-адренергических рецепторов, уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и не оказывает отрицательного влияния на коронарный, церебральный и почечный кровоток. В связи с этим он эффективен и безопасен при осложненных гипертонических кризах, в том числе в случаях обострения ишемической болезни сердца (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и патологии центральной нервной системы (гипертензивная энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения и др.).
Подобно использованию каптоприла сублингвально в/в введение эналаприлата успешно применяется уже около 20 лет для лечения гипертонических кризов. В ряде исследований было отмечено, что его эффективность (выраженность снижения АД) коррелирует с концентрацией ангиотензина II и активностью ренина в плазме крови. Внутривенное введение эналаприлата не дает серьезных побочных реакций. Однако применение его, как и других ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, противопоказано у беременных. Он не должен использоваться и в остром периоде ИМ.
Фармакологические свойства эсмолола делают его идеальным b-адреноблокатором для использования в экстренных ситуациях, потому что он обладает быстрым (в течение 60–120 секунд) и непродолжительным (10–20 минут) действием. Эсмолол рекомендуется для снижения высокого артериального давления у больных с острой ишемией миокарда, расслаивающей аневризмой аорты и при артериальной гипертензии, возникшей во время операции, при выходе из наркоза и в послеоперационном периоде.
Гидралазин используется как антигипертензивный препарат более 40 лет. Довольно большая продолжительность (до 8 часов и более) и непредсказуемость его антигипертензивного действия создают, по мнению ряда авторов, существенные трудности в применении данного препарата у больных с осложненными гипертоническими кризами, в том числе при лечении эклампсии. Использование гидралазина противопоказано для снижения АД у больных ИБС и при расслоении аорты.
Довольно узкие показания в лечении тяжелой АГ определены для применения фентоламина и триметафана, адиазоксид постепенно выходит из употребления.
Для лечения неосложненных гипертонических кризов чаще используются пероральные антигипертензивные препараты (табл. 2).
Нифедипин обычной лекарственной формы (без замедленного высвобождения), особенно сублингвально, для купирования гипертонических кризов не рекомендуется большинством клиницистов. Имеется достаточно убедительных данных о возможности развития тяжелых осложнений при использовании нифедипина, которые связаны с быстрым и значительным снижением АД, приводящим к ухудшению коронарного и церебрального кровотока. Таким образом, он не должен назначаться для лечения гипертонических кризов или должен использоваться с большой осторожностью внутрь (5–10 мг). Нифедипин противопоказан больным с гипертоническим кризом и острым коронарным синдромом, инсультом, стенокардией напряжения III–IV функционального класса.