1. Осмотр поясничной области: сглаженность контуров, припухлость, гиперемия кожи, флуктуация.
2. Поколачивание по поясничной области: болезненность с одной или с обеих сторон.
3. Пальпация почек (в положении больного лежа и стоя): увеличение почек, опущение, смещение, консистенция, болезненность, бугристость.
4. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря.
Эндокринная система
1. Осмотр и пальпация щитовидной железы: увеличение размеров, степень увеличения, характер (диффузное, узловое, смешанное), консистенция, болезненность.
2. Тремор рук, век.
3. Глазные симптомы — Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, экзофтальм и др.
4. Нарушение роста; акромегалия.
5. Оценка состояния питания (дефицит массы тела, избыточное питание, ожирение, кахексия).
Нервная система
Интеллект: нормальный, сниженный.
Поведение: адекватное, неадекватное.
Контактность больного.
Менингиальные симптомы.
Устойчивость в позе Ромберга.
Впечатление о типе высшей нервной деятельности (сильный или слабый, подвижный или инертный, уравновешенный или неуравновешенный).
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII. ПЛАН И РЕЗУЛЬТАТЫДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования, обязательные для всех больных: общий анализ крови и мочи, сахар крови, анализ кала на яйца глист, флюорография органов грудной клетки.
При заболеваниях органов дыхания: анализ мокроты общий, на ВК, атипичные клетки; посев мокроты на микробную флору; рентгенография, томография, по показаниям — бронхоскопия и бронхография; спирография, пневмотахометрия и др.
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы: электрокардиография, фонокардиография, поликардиография, ультразвуковое исследование сердца, сфигмография, реовазография. Биохимическое исследование крови: общий белок и белковые фракции, активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, С-реак-тивный белок, серомукоид, фибриноген, протромбин, холестерин, липопротеиды, коагулограмма и др.
При заболеваниях желудочно-кишечного тракта: 
фракционное исследование желудочного сока, дуоденального содержимого, макро- и микроскопическое исследование кала, реакция кала на скрытую кровь, анализ кала на дисбактериоз; рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, гастродуоденоскопия; ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы; холецистография, радиоизотопные методы исследования; исследование активности трансаминаз, белковых фракций, содержания билирубина, сахара в крови, протромбина.
При заболеваниях почек: макро- и микроскопическое исследование мочи, определение белка в моче, остаточного азота, мочевины и креатинина в крови, функциональные пробы Зимницкого, Фольгарда, пробы Нечипоренко, Аддиса — Каковского, рентгенологические методы исследования почек, ультразвуковое и радиоизотопное исследование и др.
При заболеваниях эндокринных органов: содержание сахара в крови и моче, тест толерантности к глюкозе, содержание в крови гормонов щитовидной железы, инсулина и др.
При заболеваниях кроветворных органов: общий анализ крови, исследование пунктата костного мозга, время свертывания крови и время кровотечения, ретракция кровяного сгустка, осмотическая резистентность эритроцитов, содержание в крови фибриногена, протромбина и др.
Результаты дополнительных исследований приводятся с указанием даты иссследования и оценкой полученных изменений.
______________________________________________
________________________________________________
VШ. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Отбираются и оцениваются ведущие признаки заболевания, полученные при изучении жалоб больного, анамнеза заболевания и объективном обследовании пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Анализируются результаты дополнительных методов исследования. По совокупности полученных результатов делается заключение о болезни и оформляется диагноз. При этом выделяют основной диагноз, его осложнения и сопутствующий диагноз.
IX. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Режим больного.
2. Диета.
3. Медикаментозная терапия: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая.
4. Физические методы.
5. Санаторно-курортное лечение.
X. ДНЕВНИК
Ведется ежедневно. В нем регистрируется динамика состояния больного, объективных данных, результатов дополнительных исследований. Анализируется эффект от лечения.
XI. ЭПИКРИЗ
1. Клиника начала заболевания.
2. Результаты проведенных объективных и дополнительных исследований.
3. Диагноз.
4. Срок пребывания в стационаре.
5. Проведенное лечение.
6. Динамика состояния больного в результате лечения.
7. Исход болезни: полное выздоровление; неполное выздоровление; значительное улучшение, незначительное улучшение; состояние без перемен; ухудшение; смерть больного.
8. Рекомендации при выписке: режим, диета, трудовая деятельность, санаторно-курортное лечение, необходимость продолжения медикаментозного лечения амбулаторно.
XП. ПРОГНОЗ
Для жизни, для здоровья, для трудоспособности (благо-приятный, неблагоприятный, сомнительный).
 |  |