Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
Зав. кафедрой: академик РАМН, д.м.н., профессор Ющук Н.Д.
Преподаватель: доцент, к.м.н., Кускова Татьяна Константиновна
История Болезни
Куратор: студентка 4 курса 11 группы
стоматологического факультета
Савко Диана Юрьевна.
Паспортные данные
Ф.И.О.: К.
Возраст: 33 года (14.02.1983)
Место работы, профессия: Общероссийский профсоюз образования, администратор
Место жительства: г. Москва
Время поступления в клинику: 24.03.2016
2. Жалобы при поступлении:
На умеренную головную боль, недомогание, слабость, снижение аппетита, отечность левой околоушной области, сопровождаемое повышением температуры тела до 38 С;
Анамнез заболевания
Первые симптомы заболевания появились 21.03, с появлением припухлости за ухом слева, повысилась температура (38С). Через 3 дня обратился к врачу. Направлен на госпитализацию.
Эпидемиологический анамнез
Больной работает. Живет совместно с мамой со всеми удобствами, централизованным водоснабжением и канализацией. В последние два месяца из Москвы не выезжала. Переливание крови, парентеральные вмешательства последние 6 месяцев отрицает. Свое заболевание связывает с контактом около недели назад. Посещал дельфинарий, в котором было много детей.
Аллергический анамнез
Больной отмечает непереносимость морепродуктов. Аллергическая реакция на введение противостолбнячной сыворотки.
Анамнез жизни
Больной родился в срок. Беременность и роды матери протекали нормально. Ребенком рос и развивался нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Условия быта удовлетворительные. Перенес ветряную оспу, ОРВИ, гайморит, синусит, лимфаденит, фурункулез, хронический панкреатит. Наследственность не отягощена.
Объективные данные
Общее состояние больного:
Температура тела 38 С. Общее состояние средней тяжести, положение активное.
Осмотр лица:
Выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, форма носа правильная, носогубные складки симметричны.
Отёчности, птоза, тёмной окраски век нет, глазные щели не сужены, симметричны. Экзо- и энофтальма нет, конъюнктива бледно-розовая, склеры белые, не инъецированные. Зрачки правильной формы, симметричные, реагируют на свет, пульсация зрачков отсутствует.
Осмотр головы и шеи:
Изменения формы головы нет, размер пропорционален другим частям тела, движения головы полные. Искривления и деформации шейного отдела позвоночника отсутствуют. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация ярёмных вен отсутствуют.
Кожные покровы:
Кожные покровы умеренной влажности, нормального цвета (соответствующая расовой принадлежности). Сыпи, расчёсов, рубцов, изъязвлений нет. На коже волосистой части головы, лица, туловища никаких высыпаний не обнаружено. Тургор и эластичность кожи сохранены. Сосудистых изменений нет. Наблюдается отечность щеки и шеи с левой стороны.
Придатки кожи:
Волосы – блестящие, мягкие, не сухие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, не ломкие, поперечная или продольная исчерченность отсутствует.
Видимые слизистые:
Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, налетов нет. На слизистой мягкого и твердого неба, язычке визуализируется небольшое количество (4-5) везикул, быстро вскрывающихся с образованием поверхностных эрозий.
Подкожная клетчатка:
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка – 2 см, на уровне угла лопатки – 2 см. Периферические отеки отсутствуют.
Лимфатические узлы:
Подчелюстные, околоушные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы:
Степень развития удовлетворительная. Тонус нормальный, сила симметричных групп мышц одинакова. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.
Кости:
Форма костей правильная. Деформации отсутствуют. Болезненности при пальпации нет. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены. Рост 185 см, вес-80 кг. Конституционный тип – нормостенический.
Суставы:
Форма суставов правильная. Окраска кожи над суставами соответствует цвету кожи над остальной поверхностью тела. Температура кожи над суставами не изменена. Болезненности и припухлости при пальпации не обнаружено. Активные и пассивные движения в суставах в полном объёме.
Органы дыхания
Форма грудной клетки: правильная. Дыхательные экскурсии обеих половин грудной клетки симметричны. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания: смешанный. Дыхание ритмичное, везикулярное. Глубина дыхания средняя. Частота дыхания: 17 дыхательных движений в минуту. Голос звучный. Над всей поверхностью лёгких слышится лёгочный перкуторный звук. Хрипы и побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система.
Патологическая пульсация артерий и вен отсутствует. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок не определяется. Границы сердца в пределах нормы. Тоны нормальной звучности, ритмичные. Шумы не определяются. Пульс ритмичен, 74 удара в 1 минуту, полный. АД 110/70 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
Полость рта: язык чистый, бледно-розового цвета, у корня покрыт небольшим количеством белого налёта.
Зубная формула
| О П П С 8 7 6 5 4 3 2 1 | П П П О 1 2 3 4 5 6 7 8 |
| 8 7 6 5 4 3 2 1 О П С П | 1 2 3 4 5 6 7 8 С П П П О |
Мягкие зубные отложения с оральной и вестибулярной поверхности на зубах 1.5, 1.4, 2.5, 3.6, 3.5, 4.5, 4.6, твердые зубные отложения с язычной поверхности на зубах 3.3,3.2,3.1,4.1,4.2,4.3,4.4. Гингивит легкой степени.
Трещины и язвы отсутствуют. На слизистой мягкого и твёрдого нёба изменений не обнаружено. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Живот обычной формы, мягкий. Обе половины живота симметричны. Рубцы, венозные коллатерали на передней поверхности живота визуально не определяются. Грыжевые выпячивания, пальпируемые опухоли, расхождение прямых мышц живота не определяются. Печеночная тупость сохранена. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Выслушиваются умеренно выраженные кишечные шумы.
При пальпации печень не пальпируется. Небольшая болезненность при пальпации в т. Губернгрица. Пальпаторно селезенка не определяется.
Органы мочевыделения
Припухлость и изменение цвета кожи в области почек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение самостоятельное, безболезненное, диурез адекватный, моча прозрачная.