Задача
Беременная Н., 23 года, срок беременности 35 недель, доставлена в акушерский стационар бригадой скорой медицинской помощи. Предъявляет жалобы на головную боль, слабость, боли в мышцах верхних и нижних конечностей, повышение температуры тела до 390С, озноб, тошноту.
Из анамнеза: заболела внезапно, когда на фоне полного здоровья появились вышеописанные симптомы. Беременность протекала нормально, подобного ухудшения состояния не отмечает.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Отмечается гиперемия лица, шеи. Склеры инъецированы. Кожные покровы повышенной влажности. Лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД = 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Ps=ЧСС=98 уд в мин, АД – 120/70 мм рт. ст. Зев гиперемирован. Язык влажный, обложен налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. С-м «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул в норме, мочеиспускание безболезненное.Матка в нормальном тонусе, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ритмичное, 132 уд/мин. Выделений из половых путей нет.
Общий анализ крови: Эр – 3,4*1012/л;Нв – 117 г/л; ЦП – 1,0; лейкоциты – 14*109/л, п – 8, с – 72, э – 3, лф –21, м –6, СОЭ – 17 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет с/ж; отн.плотность – 1019; рН – 5,0; белок – 0, 033 г/л; пл.эпителий – 1-3 в п/з, лейкоциты – 2-5 в п/з, эритроциты 10 – 12 в п/з.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз
2. Проведите дифференциальную диагностику
3. Назначьте дополнительные методы обследования
4. Назначьте лечение
Эталон к задаче:
1. Д-з: Беременность 35 недель. ОРВИ, средне - тяжелое течение.
2. Диф.диагноз проводят с преэклампсией, острым бронхитом, скарлатиной.
3. Взятие и исследование мазков из зева методом ИФА на наличие АТ к вирусу и нарастание титра в динамике. Выяснение эпидемиологической ситуации в области.
4. Применение интерферонов (другие противовирусные препараты противопоказаны).
Виферон свечи 500 тыс ЕД 2 раза в день в течении 10 дней ректально; обильное питьё, для снижения температуры парацетомол. Горячий час с малиной, лимоном и медом; отвар из шиповника; ингаляции с настоями из календулы, ромашки, мяты, эвкалипта, шалфея. Витаминотерапия. Инфузионная терапия для купирования интоксикации.
Задачи для 4 курса
Тема: ВУИ
Асс. Мазепкина И.Н.
Задача №1
Повторнобеременная повторнородящая М., 26 лет, на сроке беременности 24 недели направлена врачом женской консультации на ультразвуковое исследование. В анамнезе у пациентки 1 нормальные роды 3 года назад, несостоявшийся выкидыш 2 года назад, хронический сальпингоофорит.
При ультразвуковом исследовании выявлены: многоводие, гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах, увеличение толщины плаценты до 33 мм. Анатомия плода не нарушена, фетометрические показатели соответствуют гестационной норме. Беременная направлена в стационар для дальнейшего лечения.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Укажите возможные факторы риска выявленной акушерской патологии.
3. Составьте план обследования беременной.
4. Укажите группы препаратов, необходимых для лечения выявленной акушерской патологии.
ОТВЕТЫ:
1. Беременность 24 недели. Внутриутробное инфицирование. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
2. Несостоявшийся выкидыш, медицинские аборты, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, мочевыделительной системы, верхних дыхательных путей и ЛОР-органов, частые простудные и острые респираторные заболевания, особенно во время беременности, сексуально-трансмиссивные и TORCH инфекции, особенно острое инфицирование во время беременности.
3. Общепринятое клиническое обследование, общий анализ крови, общий анализ мочи, уровень СРБ в сыворотке крови, бактериоскопическое и бактериологическое исследование микрофлоры влагалища, обследование на сексуально-трансмиссивные и TORCH инфекции, допплерометрическое исследование ФПК.
4. Антибиотики, эубиотики, индукторы интерферона, метаболические средства, эфферентные методы лечения.
Задача №2
Пациентка С., 23 лет, поступила в родильный дом на сроке беременности 34-45 недель с жалобами на излитие околоплодных вод 6 часов назад, регулярные схваткообразные боли в животе в течение 4 часов. В анамнезе у пациентки 1 медицинский аборт и хламидийный цервицит. Данная беременность вторая, желанная, обследование и прегравидарная подготовка до наступления данной беременности не проводились.
Общее состояние удовлетворительное. Пульс – 92 удара в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Температура тела – 38,1°С, без озноба. Матка увеличена в размерах соответственно 34 неделям беременности, чувствительна при пальпации. Положение плода продольное, головное предлежание, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 156 ударов в минуту. Подтекают зеленые мутные околоплодные воды с неприятным запахом. При влагалищном исследовании выявлено, что шейка матки сглажена, тонкая, открытие акушерского зева 6 см. Плодный пузырь не определяется. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа у лона.
Через 3 часа от момента поступления произошли роды живым недоношенным плодом мужского пола весом 2350 г, длиной 44 см, с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов. На кожных покровах новорожденного множество гнойных везикуло-пустулезных высыпаний.
1. Поставьте предварительный диагноз на момент поступления.
2. Какова дальнейшая тактика ведения родов?
3. Сформулируйте окончательный диагноз.
4. Из условия задачи выберите возможные факторы риска выявленной акушерской патологии.
ОТВЕТЫ:
1. Активная фаза I периода Iпреждевременных родов на сроке 34-35 недель беременности. Продольное положение плода, головное предлежание, II позиция, передний вид. Дородовое излитие околоплодных вод. Хориоамнионит. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
2. Роды продолжить вести консервативно, провести полное клинико-лабораторное обследование, начать антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, проводить непрерывныйкардиомониторинг плода.
3. Iпреждевременные роды на сроке 34-35 недель беременности. Продольное положение плода, головное предлежание, II позиция, передний вид. Дородовое излитие околоплодных вод. Хориоамнионит в родах. Внутриутробная инфекция (пиодермия новорожденного). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
4. Медицинский аборт и сексуально-трансмиссивная инфекция в анамнезе, отсутствие прегравидарной подготовки, преждевременые роды, дородовое излитие околоплодных вод.
Задача №1
Больная А. 32 лет доставлена в гинекологическое отделение в экстренном порядке с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, кровянистыми выделениями из половых путей. Из анамнеза установлено, что последняя менструация у больной была два месяца назад. Имела 3 беременности, из которых одна закончилась физиологическими родами, две – медикаментозыми абортами на ранних сроках беременности.
Общее состояние удовлетворительное. Гемодинамические показатели в норме. При бимануальном исследовании обнаружено: шейка матки размягчена, укорочена до 2,5 см, пропускает 1 поперечный палец, в цервикальном канале пальпируются мягкие ткани. Матка увеличена до 6-7недель беременности, плотной консистенции, безболезненна. Придатки матки без особенностей. Кровянистые выделения обильные.
1.Сформулируйте диагноз.
2.Какова тактика врача.
3.Назовите возможные причины данного клинического случая.
4.Классифицируйте клинические варианты прерывания беременности.
5.Дайте пациентке рекомендации при выписке.
Ответы к задаче №1.
1.Беременность 6-7 недель. Аборт в ходу. Отягощенный гинекологический анамнез.
2.
· выскабливание стенок полости матки;
· профилактическая антибактериальная терапия
3.
· инфекционные факторы;
· хромосомные аномалии;
· иммунологические факторы;
· тромбофилии
· экстрагенитальные заболевания
4.
· угрожающий
· начавшийся
· аборт в ходу
· неполный аборт
· полный аборт
· инфицированный аборт
5.
· принимать оральные контрацептивы в течении 6 менструальных циклов
· прегравидарная подготовка
Задача №2.
Больная К. 24 лет предъявляет жалобы на умеренные боли внизу живота, мажущиеся кровянистые выделения из половых путей. Считает себя беременной.Данные анамнеза болезни и жизни: последняя менструация была около месяца назад. Тест на беременность положителен. Вышеуказанные симптомы появились около 6 часов назад. Менструции с 14 лет, нерегулярные, с задержками от 2 до 6 недель, умеренно болезненные, обильные, по 5-6 дней. Регулярная половая жизнь без контрацептивов с 20 лет. Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. Гемодинамические показатели в норме. Гинекологическое исследование: молочные железы гипопластичны, оволосение по женскому типу, отмечен рост единичных терминальных волос по белой линии живота и околососковой зоны. Наружные половые органы правильно сформированы. В зеркалах слизистая влагалища умеренно складчата, гиперемирована, шейка матки конической формы, наружный зев точечный. Бимануальное исследование:шейка матки плотная, смещения ее безболезненны, матка увеличена до 5 недель беременности, плотно-эластической консистенции, безболезненная. Придатки матки безболезненны, не увеличены. Выделения физиологические.
1. Сформулируйте диагноз.
2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальную диагностику.
3. Предложите план обследования.
4. Назначьте лечение.
5. Назовите возможные причины данного клинического случая.
Ответы к задаче №2.
1. Беременность 5-6 недель. Угрожающий выкидыш на раннем сроке беременности. Отягощенный гинекологический анамнез.
2. Эктопическая беременность
3. Бактериосокопическое
Аминный тест с 10% КОН
Культуральное исследование
Ультразвуковое исследование
Количественное определение βХГЧ, ДЭГА-S
Общеклинические лабораторные исследования
4. Спазмолитическая терапия
Лечение прогестинами (дюфастон)
Кортикостероиды (по результатам обследования на ДЭГА-S)
Витаминотерапия
Задача №3.
Больная В.32 лет предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, пояснице. Направлена на госпитализацию из женской консультации, где наблюдается по беременности. Из анамнеза установлено, что имела 4 беременности. Первая беременность закончилась срочными родами крупным плодом 8 лет назад. Вторые роды – преждевременные на сроке 32 недели. Две последующие беременности закончились самопроизвольными выкидышами на сроке 16 и 20 недель. В зеркалах: слизистая влагалища отечна гиперемирована, шейка матки короткая, наружный зев зияет в поперечном размере. При бимануальном исследовании: шейка матки укорочена до 2,5 см. мягкой консистенции, пропускает 1 попереченый палец. Матка увеличена до 13-14 недель беременности, безболезненна, возбудима при исследовании.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какова тактика лечения данной беременной.
3. Назовите показания и противопоказания для коррекции ИЦН.
4. Перечислите критерии диагностики ИЦН.
5. Перечислите препараты для лечения кандидовагинита.
Ответы к задаче №3.
1. Беременность 13-14 недель. Угрожающий выкидыш на раннем сроке беременности. Истмико-цервикальная недостаточность (посттравматаическая). Привычное невынашивание. Кандидовагинит.
2. Токолитическая терапия сернокислой магнезией.
Санация влагалища.
Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности (наложение швов для укрепелениявнутренноего зева шейки матки).
3. Показания: прогрессирующая несостоятельность шейки матки, отягощенный акушерский анамнез.
Противопоказания: сохранение повышенного тонуса матки на фоне токолитической терапии, кровотечение во время беременности, пороки развития плода, клинические признаки внутриутробнойинфекции.
4. Данные анамнеза.
Свободное введение в цервикальный канал шейки матки расширителей Гегара №6-7 во вторую фазу менструального цикла. Трансвагинальное ультразвуковое исследование состояния внутреннего зева, соотношение длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева.
Осмотр шейки матки в зеркалах и вагинальное исследование.
5. Пимафуцин, тержинан, гинофорт.
ЗАДАЧА №1Первородящая 24 лет поступила в родильный дом 15.06.2012 с регулярными схватками в течении 4 часов.2 часа назад излились околоплодные воды, схватки усилились и появились жалобы на головную боль, заложенность носа.Последняя менструация 1-5.09.2011. При поступлении АД - 180/100, в анализе мочи – белок 0,99 г/л., выраженные отеки ног. Тазовоепредлежание, плод небольших размеров. Ягодицы над входом в таз. Сердцебиение плода слева выше пупка 140 уд./мин., ритмичное, глухое. Размеры таза-нормальные. Схватки регулярные, через 4-5 минут по 35-40 секунд, средней интенсивности. При попытке проведения внутреннего исследования появился приступ судорог.
1. Диагноз.
2. Патогенез и принципы терапии тяжелойпреэклампсии.
3. Экстренная помощь роженице в данном случае
4. Какие ошибки допущены?
5. Дальнейшая тактика ведения данной роженицы.
ЗАДАЧА № 1
1. I период 1-х срочных (39 недель) родов. Эклампсия. Продольное положение,1-я позиция, тазовое предлежание плода. Внутриутробная гипоксия плода.
2. Основные патогенетические звенья: вазоспазм, гиповолемия, крах микроциркуляции с формированием полиорганной недостаточности (СПОН).
Принципы терапии: лечебно-охранительный режим,гипотензивная и инфузионная терапия, терапия СПОН, форсированное и бережное родоразрешение.
3. Экстренная пормощь:в/в введение:
· сульфата магния 2,5гр в течение 2 мин,
· седуксена 0,5% – 2 мл.
· дроперидола 0,25% – 2-4 мл.
· промедола 2% – 1 мл.
Уточнение акушерской ситуации и решение вопроса о методе родоразрешения.
4. При симптомахтяжелойпреэклампсииповедение внутреннего исследования привело к развитию приступа эклампсии.
5. Кесарево сечение с дальнейшей терапией в отделении реанимации.
ЗАДАЧА № 2
Первородящая 20 лет, доставлена в родильный дом с доношенной беременностью в сопоре. Дома и по дороге было 3 приступа эклампсии. АД 180/100. Потуги через 2-3 мин. Открытие шейки матки полное, головка в полости малого таза. Плод средних размеров. Сердцебиение плода приглушенное, 160 уд./мин.
1. Диагноз.
2. План ведения родов..
3. Перечислите последовательность мероприятий по оказанию помощи роженице в данном случае.
4. Перечислите основные клинические проявления приступа эклампсии по стадиям.
5. Условия и показания к акушерским щипцам.
6. Покажите на фантоме методику проведения операции "акушерские щипцы".
ЗАДАЧА № 2
1. Конец второго периода первых срочных родов. Statusetcomaeclampticus. Внутриутробная гипоксия плода.
2. Закончить роды путем наложения полостных акушерских щипцов.
3. ИВЛ, выполнение операции акушерских щипцов, с дальнейшей терапией в отделении реанимации.
4.
· предсудорожная стадия (мозговая симптоматика);
· стадия тонических судорог;
· стадия клонических судорог;
· «выход» из приступа.
5. Острая или прогрессирующая гипоксия плода в периоде изгнания, преэклампсия, эклампсия, отслойка сетчатки, острая дыхательная недостаточность, суб- или декомпенсированные заболевания сердечнососудистой системы, слабость потуг, эмболия околоплодными водами.
Условия: живой плод, полное раскрытие шейки матки, отсутствие плодного пузыря, соответствие размеров головки размерам таза, стояние головки в полости малого таза или ниже
ЗАДАЧА № 3Повторнородящая, 28 лет. Первое шевеление плода ощутила 8.03.2012г. Две недели назад повысилось АД до 150/100мм.рт.ст., появились отеки, протеинурия 0,6г/л. От госпитализации отказалась, лечилась дома гипотиазидом. Доставлена в роддом 3.08.2012г. с жалобами на головную боль, нечеткость зрения. Схватки через каждые 2-3 минуты по 30 сек., зеленые околоплодные воды отошли при поступлении. Сердцебиение плода не прослушивается. Открытие шейки матки полное, головка прижата ко входу в малый таз. АД 160/100 мм. рт. ст..
1. Диагноз.
2. План ведения родов и последовательность мероприятий по оказанию помощи роженице в данном случае.
3. Какие допущены ошибки?
4. Перечислите возможные показания для КС из условия задачи.
5. Перечислите условия и противопоказания для "акушерских щипцов".
ЗАДАЧА № 3
1. Второй период вторых срочных (39 недель) родов. Тяжелая преэклампсия. Внутриутробная гибель плода.
2. Показана плодоразрушающая операция. Внутривенное введение 2,5гр.сернокислой магнезии (в течение 2 мин) и нейролептаналгетиков, транспортировка в операционную, анестезиологическое пособие (возможно ИВЛ) и выполнение плодоразрушающей операции.
3. Отказ от госпитализации и лечения, прием мочегонных средств.
4. Кровоизлияние в ЦНС, отслойка сетчатки, ухудшение состояния роженицы, обусловленное развитием полиорганной недостаточности.
5. Условия: живой плод, полное раскрытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, головка в узкой части малого таза или ниже, соответствие размеров головки и таза.
Противопоказания: отсутствие условий(мертвый плод, гидро-анэнцефалия, разгибательные предлежания, анатомически и клинически узкий таз, недоношенный плод).
Задачи по тазовым предлежаниям
Задача 1.
Повторнородящая, второй период родов, смешанное ягодичное предлежание плода, отмечено урежение сердцебиения плода до 100 уд/мин и глухость сердечных тонов. При влагалищном исследовании обнаружено, что шейка матки нигде не определяется, ягодицы и стопы плода находятся в полости малого таза, рядом определяется выпавшая петля пуповины.
1. Диагноз.
2. План ведения родов.
3. Какие допущены ошибки?
4. Возможно ли рождение живого плода при выпавшей пуповине через естественные родовые пути: а) при головном предлежании; б) при тазовом предлежании?
5. Какая помощь должна быть оказана женщине во II периоде родов при выпавшей пуповине: а) при головном предлежании; б) при тазовом предлежании?
6. 34 недели, выявлено тазовое предлежание плода, дальнейшая тактика врача ж/к.
Задача 2.
| Второй период своевременных родов двойней. После рождения первого плода массой 2900 г произведено влагалищное исследование, при котором выявлено, что второй плод находится в поперечном положении, головка плода справа, сердцебиение плода ритмичное, 132 удара в минуту, на уровне пупка. |
1. Диагноз?
2. План ведения родов.
3. Гипоксия плода при оказании пособия является показанием к…?
4. Если после амниотомии второго плода наступит спазм шейки матки, это явится показанием к…?
5. Какие вы знаете методы определения двойни, тазового предлежания?
6. Перечислите возможные осложнения в родах для матери и плода.
7. Если бы первый плод из двойни был в тазовом предлежании какое осложнение могло возникнуть при консервативном ведении родов?
Ответы.
Задача 1.
1. II период вторых срочных родов. Смешанное ягодичное предлежание. Выпадение петли пуповины. Острая внутриутробная гипоксия плода.
2. Экстренное родоразрешение путем экстракции плода за тазовый конец.
3. Заблаговременная госпитализация в роддом.
4. а) да, если пуповину удается заправить и не страдает плод.
б) да.
5. а) – при наличии условий – акушерские щипцы;
- кесарево сечение.
б) – при наличии условий – экстракция плода за тазовый конец;
- при возможности заправить пуповину и отсутствии гипоксии плода – пособие по Цовьянову или классическое ручное пособие (в зависимости от разновидности предлежания);
- кесарево сечение.
6. Рекомендации по гимнастике, направленной на исправление тазового предлежания. При сохранении тазового предлежания - госпитализация за 2 нед до родов.
Задача 2.
1. Срочные роды двойней, второй период второго плода. Поперечное положение, вторая позиция.
2. Вскрыть плодный пузырь, дать наркоз. Выполнить поворот плода на ножку с последующим оказанием пособия по Цовьянову или извлечением за тазовый конец.
3. Извлечению плода за тазовый конец.
4. Кесареву сечению.
5. Приемы Леопольда-Левицкого, влагалищное обследование, ультразвуковое исследование.
6. Несвоевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины и мелких частей, запущенное поперечное положение, запрокидывание ручек, разгибание головки, родовая травма плода и травма матери.
7. Окклюзия и интранатальная смерть плодов, угрожающий разрыв матки.
Задача № 1
Пациентка 20 лет, первородящая, три дня назад были нормальные роды. Вес плода - 3,5 килограмма. Молочные железы мягкие, лактация. Высота стояния дна матки - на 10 см выше лона, матка плотная. Температура тела - 36.6 *С. Выделения из влагалища - кровянистые, промежность в удовлетворительном состоянии. Стул был, без особенностей. Газы отходят. Мочеиспускание свободное, безболезненное адекватное.
1. Предварительный диагноз?
2. Как врачи называют женщину во время беременности, в родах и в послеродовом периоде?
3. Классификация послеродового периода.
4. Что такое лохии, их классификация?
5. Чем отличается молозиво от молока?
Задача № 2
Родильница 29 лет, первые нормальные роды были 2 дня назад. Предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли внизу живота, повышение температуры тела, общую слабость.
На момент осмотра общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые, чистые, теплые влажные. Температура тела - 38.4 *С, пульс – 100 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт.ст., ЧДД – 12 в мин. Молочные железы мягкие, безболезненные, отделяемое – молозиво, грудью кормит. Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина отрицательный. Высота стояния дна матки - на 14 см выше лона, матка мягковатая, болезненная. Лохии – умеренные грязно-кровянистые с неприятным запахом. Стула не было. Газы отходят. Мочеиспускание свободное, безболезненное адекватное.
1. Предварительный диагноз?
2. Классификация послеродовых септических заболеваний?
3. Какие дальнейшие осложнения возможны у данной пациентки?
4. Составьте план обследования.
5. Составьте план лечения.
Задача № 3
Родильница 22 лет на 5-й день послеродового периода предъявляет жалобы на боли в левой молочной железе и повышение температуры тела. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые, чистые, теплые сухие. Температура тела - 38.2 *С, пульс – 102 удара в минуту, АД – 120/80 мм рт.ст., ЧДД – 12 в мин. Правая молочная железа мягкая, безболезненная, отделяемое – молоко. Левая молочная железа уплотнена, отечна, болезненна при пальпации, молоко отделяется с трудом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Высота стояния дна матки - на 3 см выше лона, матка плотная, безболезненная. Лохии сукровичные, умеренные, промежность в удовлетворительном состоянии. Стул был, без особенностей. Газы отходят. Мочеиспускание свободное, безболезненное адекватное.
1. Предварительный диагноз?
2. Классификация послеродовых септических заболеваний?
3. Какие дальнейшие осложнения возможны у данной пациентки?
4. Что такое лактостаз? Проведите дифференциальный диагноз в данном случае.
5. Каков ваш план ведения родильницы?
Задачи по акушерству для 4 курса
Задача №1. Первобеременная, первородящая 35 лет родила живого мальчика на сроке 37-38 недель беременности массой 2500 гр., рост – 48 см. Беременность протекала на фоне артериальной гипертензии, диагностированной до беременности. С началом родовой деятельности спонтанно излилось около 200 мл.зеленоватыхоколоплодных вод. Безводный промежуток составил 6 часов. Продолжительность 1-го периода родов – 9 часов, 2-го периода –1,5 часа, потужного периода- 20минут. Плацента содержит петрификаты, ее размеры 14×12 см.Через 1 минуту дыхание новорожденного нерегулярное, чсс. -105 ударов в минуту, акроцианоз, конечности в состояние слабой флексии, при аспирации слизи из носоглотки отмечается гримаса. Через 5 мин.:дыхание регулярное, чсс. 110 ударов в минуту, кожные покровы розовые, мышечная гипотония, гипорефлексия.
Вопросы
1. Оцените состояние новорожденного по шкале Апгар.
2. Клиническая значимость шкалы Апгар
3. Перечислите антенатальные факторы риска.
4. Обоснуйте значимость антенатальных факторов риска для новорожденного.
5. Сформулируйте клинический диагноз.
Задача №2. У пациентки К. 20 лет на сроке 34-35 недель произошли спонтанные роды живой девочкой массой 2000 гр., длиной 43 см. с оценкой по шкале Апгар 7/7 баллов. Общая продолжительность родов составила 10часов.40минут. У новорожденной небольшая длина волос на голове, мягкие ушные и носовые хрящи, ногти не заходят за кончики пальцев, клитор и малые половые губы не прикрыты большими.
1.Свидетельствуют ли антропометрические данные плода о задержке его внутриутробного развития, и по каким критериям можно судить о данном нарушении развития?
2.При какомвесе новорожденного относят к недоношенным с чрезвычайно низкой массой тела?
3.Какой критерий является показателем недоношенности новорожденного?
4. Перечислите признаки незерелости у новорожденного, кроме упомянутых в условиях задачи.
5. Сформулируйте диагноз.
Ответы к задаче №1.
1.Оценка по шкале Апгар через 1 минуту - 6 баллов, через 5 минут – 8 баллов.
2.Шкала Апгар – скрининговый тест для оценки течения острой кардио-респираторной адаптации новорожденного через 1 минуту, и через 5 минут после рождения.
3.Антенатальные факторы риска: гипертензивные состояния, эндокринные нарушения, преэкламсия, задержка внутриутробного развития плода, морфо-функциональные нарушения в плаценте, пуповине, внутриутробная инфекция.
4 Антенатальные факторы риска позволяют прогнозировать заранее рождение ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии и своевременно оказать реанимационные мероприятия.
5.Первые срочные роды. Хроническая АГ. Раннее излитие о/вод. Хроническая ФПН, внутриутробная гипоксия плода. Асфиксия новорожденного средней степени тяжести.
Ответы к задаче №2.
1. Масса плода (2000 гр.) соответствует сроку гестации 34-35 недель, что не подтверждает данные о задержке внутриутробного развития. Задержку внутриутробного развития определяют по дефициту массы тела плода по отношению к сроку гестации.
2. Новорожденного с массой тела меньше 1000 гр.
3. Недоношенным является новорожденный, родившийся ранее 259 дня гестации.
4. Много сыровидной смазки, недостаточное развитие подкожной жировой клетчатки, пушок на теле (в норме только на плечевом поясе), пупочное кольцо расположено ближе к лону, у мальчиков яички не опущены в мошонку, крик ребенка тонкий (пискливый).
5.Первые преждевременные роды на сроке 35-36 недель.
Задача 1
У первобеременной, беременность которой протекала на фоне умеренной преэклампсии, во время потуг появились боли в животе, слабость, головокружение, кровянистые выделения из половых путей. Пульс участился до 100 уд/мин, АД 100/60 мм.рт. ст. Матка напряжена, болезненная при пальпации, больше справа, между потугами не расслабляется. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода - около 100 уд/мин. Влагалищное исследование: открытие шейки матки полное, плодного пузыря нет, головка плода в узкой части малого таза, малый родничок слева у лона, расположен ниже большого.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие основные этиологические причины данной патологии?
3. Дальнейший план ведения.
4. Возможно ли в данном случае использование вместо щипцов вакуум-экстрактора?
Ответ 1
1. Диагноз: II период родов.Головноепредлежание, I позиция, передний вид. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Умеренная преэклампсия.
2.Преэклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников; несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по группе крови; антифосфолипидный синдром; системная красная волчанка; заболевания крови; воспалительные заболевания матки; операции перенесенные на матке; пороки развития матки; расположение плаценты в проекции миоматозного узла; многоводие, многоплодная беременность, наличие крупного плода; внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии; травма (падение, удар в живот), переношенная беременность.
3. План ведения: операция наложения полостных акушерских щипцов, ручное отделение плаценты и выделение последа.
4. Да.
Задача 2
В отделение патологии поступила первобеременная 20 лет. В анамнезе хронический пиелонефрит. Срок беременности 38 недель. Общеесостояние средней тяжести. АД 150/100 мм рт. ст., пульс 90 уд.в мин,ритмичный. На голенях умеренные отеки, в моче протеинурия 0,66 г/л. Приобследовании: матка в гипертонусе. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода приглушено,до 160 уд.в мин. При проведении кардиотокографии отмечаются тахикардия, аритмия; по УЗИ наличие множества петрификатов в плаценте;ретроплацентарная гематома размерами 4 на 5 см. Влагалищное исследование: шейка матки сформирована, наружный зев закрыт, выделения серозные.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Перечислите основные этиологические причины развития данной патологии.
3. Предложите дальнейший план ведения пациентки.
4. Назовите возможные ожидаемые ранние и поздние осложнения у родильницы.
Ответ 2.
1. Диагноз: Беременность 38 нед. Головное предлежание. Умереннаяпреэклампсия на фоне хронического пиелонефрита. Частичная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая внутриутробная гипоксия плода.
2. Преэклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников; несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по группе крови; антифосфолипидный синдром; системная красная волчанка; заболевания крови; воспалительные заболевания матки; операции перенесенные на матке; пороки развития матки; расположение плаценты в проекции миоматозного узла; многоводие, многоплодная беременность, наличие крупного плода; внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии; травма (падение, удар в живот), переношенная беременность.
3. План ведения: в экстренном порядке лапаротомия, кесарево сечение.
4. Геморрагический шок, ДВС синдром, полиорганная недостаточность (ОПН, корковый, клубочковый некроз).
Задача
В родильный дом поступила роженица с доношенной беременностью. Беременность 3-я. Регулярная родовая деятельность в течение 3 часов. Предъявляет жалобы на кровянистые выделения из половых путей. Кровопотеря около 150 мл. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Т – 36,6, пульс 80 уд/мин, АД 120/80 мм.рт. ст. Кожные покровы обычной окраски. Матка в нормотонусе, между схватками полностью расслабляется. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Частота сердечных сокращений плода 140-150 уд/мин. В условиях развернутой операционной произведено влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края тонкие, открытие маточного зева 6 см. Плодный пузырь цел, головка плода прижата ко входу в малый таз, справа и спереди пальпируется нижний край плаценты, выделения кровянистые умеренные.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какова тактика дальнейшего ведения родов?
3. Какие возможны осложнения для матери и плода при отсутствии своевременной помощи?
Ответ
1. Диагноз: Активная фаза I периода родов. Краевоепредлежание плаценты.
2. План ведения: амниотомия. При прекращении кровотечения роды продолжить вести консервативно под контролем за состоянием плода и характером кровянистых выделений из половых путей. При продолжении кровотечения – лапаротомия, кесарево сечение.
3. Для матери – развитие геморрагического шока, ДВС – синдрома; для плода – острая гипоксия, асфиксия, антенатальная гибель.
Задача
Беременная 32 лет доставлена бригадой СМП в родильный дом с жалобами на тянущие боли внизу живота, приемущественно в области послеоперационного рубца. Срок беременности 37-38 недель. Беременность– 2-ая, предстоят 2 роды. В анамнезе: 1,5 года назад - кесарево сечение по поводу клинически узкого таза в конце I периода родов. Послеоперационный период осложнился эндомиометритом. При осмотре: шейка матки укорочена до 2,0 см, н/зев пропускает купол пальца, о/воды целы. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное,137 уд./мин. Послеоперационный рубец на коже спаян с подлежащими тканями. При пальпации отмечается болезненность в области нижнего сегмента матки.
Вопросы:
1. Оценить состояние рубца на матке.
2. Сформулировать диагноз.
3. Акушерская тактика.
Эталоны:
1. Учитывая болезненность в области нижнего сегмента субъективно и при пальпации, анамнестические данные (послеоперационный период осложнился воспалительным процессом в матке, что значительно ухудшает процесс реперации и формирования полноценного рубца после кесарева сечения), «незрелость» родовых путей что может свидетельствовать о неразвёрнутом нижнем сегменте, а значит и о неполноценности рубца на матке, а также выраженный спаечный поцесс следует сделать вывод о несостоятельности послеоперационного рубца на макте
2. Беременность 37-38 недель. Рубец на матке после кесарева сечения, несостоятельность рубца. «Незрелая» ш/матки.
3. Кесарево сечение в экстренном порядке.
Беременная И, 23 лет обратилась к врачу женской консультации и была направлена в стационар на сроке 30 недель беременности с жалобами на общую слабость, жажду, чувство ненасытного голода, кожный зуд, обильное мочеиспускание, употребление жидкости до 3-5 л/с. Беременность желанная.
Из анамнеза выяснено, что настоящая беременность вторая. Первая в 2012г –преждевременные роды мёртвым плодом массой 2800г на сроке беременности 28-29 недель. На учёте в женской консультации не состоит.. Наследственность не отягощена.
Объективно: правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,6*С. АД – 110/70 – 110 /75 мм. рт. ст. Пульс ритмичный, 82 уд /мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.
Живот овоидной формы, окружность 96 см, высота стояния дна матки-29 см. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, с/б плода ясное, ритмичное, 134 удара в 1 мин. Размеры таза 25-27-30-20см.
Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сформирована, плотная, длиной 3 см, наружный зев закрыт. Через своды влагалища определяется головка плода. Изменений со стороны костного таза не выявлено.
Клинические показатели крови и мочи в пределах нормы. Уровень глюкозы в крови 10,2 ммоль / л, в моче – 5 ммоль / л. Реакция мочи на кетоновые тела отрицательная.
1. Диагноз.
2. Обоснование диагноза.
3. Какие возможны осложнения беременности в подобной ситуации.
4. Диета и лечение беременной.
5. Основные принципы ведения таких беременных