Вторичный гнойный менингит




Гнойный менингит — гнойное воспаление мозговых оболочек. Основные возбудители у новорождённых и детей — стрептококки группы В или D, кишечная палочка, Listeria monocytogenes, гемофильная палочка, у взрослых — пневмококки, стафилококки и другие возбудители. Факторами риска являются иммунодефицитные состояния, черепно-мозговая травма, оперативные вмешательства на голове и шее. Микроорганизмы могут проникать непосредственно в нервную систему через раневое или операционное отверстие (контактно). Для возникновения поражения головного мозга в большинстве случаев необходимо наличие очага хронической инфекции, из которого различными путями происходит диссеминация возбудителя в оболочки головного мозга. В большинстве случаев входными воротами является слизистая оболочка носоглотки. Генерализация инфекции происходит гематогенным, лимфогенным, контактным путями, периневральным путём, а также при травмах. Во всех случаях, подозрительных на менингит, для микробиологического исследования кроме ликвора берут из предполагаемого первичного очага инфекции: мазки из носоглотки, среднего уха, ран после нейрохирургических и других оперативных вмешательств, кровь[35].

Серозный менингит.

Серозные менингиты вирусного происхождения вызываются энтеровирусами — вирусами полиомиелита, эпидемического паротита.

Источником инфекции является больной человек и «здоровый» вирусоноситель. Вирус передается через воду, овощи, фрукты, пищевые продукты, грязные руки. Может передаваться и воздушно-капельным путём при большом скоплении людей. Заражение чаще происходит при купании в водоёмах и плавательных бассейнах. Наиболее часто болеют серозным менингитом дети от 3 до 6 лет, дети школьного возраста болеют чуть реже, а взрослые заражаются очень редко. Наиболее выражена летне-сезонная заболеваемость.

Туберкулёзный менингит.

Туберкулёзный менингит развивается при наличии в организме туберкулёзного очага. В подпаутинном пространстве скапливается серовато-жёлтый студенистый экссудат. Количество ликвора увеличивается. При люмбальной пункции он вытекает струёй, прозрачен. При лабораторном исследовании всегда обнаруживается большое количество белка и форменных элементов, преимущественно лимфоцитов. В спинномозговой жидкости часто отмечается повышение, но иногда может быть и снижение количества глюкозы — до 0,825—1,650 ммоль/л. Иногда отмечается лейкопения или незначительный лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево и лимфопенией.

Вирусный менингит.

Возбудитель — вирусы Коксаки и ЕСНО относятся к семейству Picornaviridae, роду Enterovirus. Это РНК-содержащие вирусы небольшого размера. Все 6 типов вирусов Коксаки В патогенны для человека. Идентифицированы 34 серотипа вирусов ЕСНО, 2/3 из которых патогенны для человека[39].

Протозойные менингиты.

Одним из возбудителей является Toxoplasma gondii, которая относится к типу Protozoa (внутриклеточный паразит). Бессимптомными носителями могут являться кошки.

Патоморфология.

Менингококковый менингит.

Патологические изменения обнаруживаются в оболочках выпуклой и базальной поверхностей головного мозга. Гнойный и фибринозно-гнойный экссудат покрывает головной мозг сине-зелёной шапкой. Полинуклеарные инфильтраты вдоль сосудов проникают в вещество головного мозга. Развивается отёк и гиперемия мозгового вещества. Аналогичные изменения отмечаются и в спинном мозге.

Вторичный гнойный менингит.

Мозговые оболочки преимущественно на выпуклой поверхности больших полушарий гиперемированы, отёчны, мутны. Субарахноидальное пространство заполнено гнойным экссудатом. В мозговом веществе на фоне отёка периваскулярно располагаются инфильтраты, состоящие преимущественно из нейтрофилов.

Серозный менингит.

Патологические изменения обнаруживаются преимущественно на нижней поверхности мозга и характеризуются образованием милиарных бугорков на фоне серозно-фибринозного экссудата в мягкой мозговой оболочке. До применения специфических средств больные обычно умирали во время экссудативной фазы заболевания. В настоящее время под влиянием лечения процесс переходит в следующую, продуктивную фазу. В оболочках отмечается развитие грануляционной ткани с последующим склерозом. В сосудах головного мозга отмечаются неспецифические аллергические изменения типа периартериита и облитерирующего эндартериита.

Туберкулёзный менингит

В острых случаях туберкулёзного менингита головной мозг обычно бледен и извилины несколько уплощены. В начале болезни поражаются оболочки преимущественно основания мозга, эпендима III и IV желудочков и сосудистые сплетения. Наблюдаются как экссудативные, так и пролиферативные изменения. Экссудат покрывает мягкие мозговые оболочки обычно в основании черепа. В оболочках видны милиарные бугорки. Наиболее явные они вдоль сосудов, особенно по ходу средней мозговой артерии. Микроскопически эти бугорки состоят из скоплений круглых клеток, в основном мононуклеаров, в центре часто имеется казеоз. Гигантские клетки встречаются редко. В веществе головного мозга имеется небольшая воспалительная реакция, выражена токсическая дегенерация нейронов. При лечении антибиотиками базальный экссудат становится плотным, а в проходящих через него крупных артериях может развиться артериит с последующим формированием инфаркта мозга. Рубцово-спаечный процесс вызывает гидроцефалию или блок спинального субарахноидального пространства.

Вирусный менингит. Лимфатическая инфильтрация мягкой мозговой оболочки и желудочков[43].

Протозойный менингит.

Патоморфологические изменения изучены в экспериментах на животных. Установлено, что в центральной нервной системе развиваются явления некротического перивентрикулита, мелкие очаги некроза в субкортикальном белом веществе. В сосудах головного мозга, мягкой мозговой оболочки и хориоидальных сплетениях отмечаются признаки серозно-пролиферативного воспаления. Обнаруживаются также глазные патологоанатомические изменения (типа ретинита, хориоидита, иридоциклита) и изменения во внутренних органах (сердце, лёгкие, печень, селезенка)[41].

Клинические проявления.

Менингококковый менингит.

Некрозы кожи. При тяжёлой менингококковой инфекции в сосудах кожи могут развиться воспаление и тромбоз. Это ведет к ишемии, обширным кровоизлияниям и некрозам кожи (особенно в участках, подверженных сдавлению). Затем некротизированная кожа и подкожная клетчатка отторгаются, оставляя глубокие язвы. Заживление язв обычно протекает медленно, может потребоваться пересадка кожи. Нередко образуютсякелоидные рубцы[46].

Косоглазие. В острой стадии менингита иногда поражаются черепные нервы. Наиболее уязвим отводящий нерв, поскольку значительная его часть проходит по основанию головного мозга; поражение этого нерва ведет к параличу латеральных прямых мышц глаза. Обычно через несколько недель косоглазие исчезает. Распространение инфекции на внутреннее ухо может привести к частичной или полной глухоте[46].

Увеит. Конъюнктивит при менингите встречается часто, однако на фоне лечения он быстро проходит. Увеит — более серьёзное осложнение, он может привести к панофтальмиту и к слепоте. Благодаря антимикробной терапии столь тяжёлые последствия сейчас почти не встречаются[46].

Вторичный гнойный менингит.

Заболевание начинается с резкого ухудшения общего состояния, повышения температуры, чувства озноба. При тяжелых формах могут быть потеря сознания, бред, судороги, многократная рвота. Резко выражены менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского[41] Развивается тахикардия, брадикардия. Ликвор мутный, вытекает под большим давлением. Резко повышен нейтрофильный цитоз, достигающий несколько тысяч, повышено содержание белка.[38].

Течение менингита острое. Но возможны случаи как молниеносного, так и хронического течения заболевания. В некоторых случаях типичная клиническая картина менингита маскируется выраженными явлениями общего септического состояния[38].

Серозный менингит.

Серозный менингит чаще всего поражает детей в возрасте 2—7 лет.[38] Серозный менингит начинается постепенно, после выраженного продромального периода, который может длиться 2—3 недели. Продромальные явления выражаются общим недомоганием, потерей аппетита, появляется субфебрильная температура[41]. После периода предвестников наступают признаки менингита — появляется рвота,головная боль, запор, повышается температура, отмечается напряжение затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. В выраженных случаях типично положение больного: голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленных суставах, живот втянут[38].

Туберкулёзный менингит.

Туберкулёзный менингит начинается постепенно, может длиться 2—3 недели. Выражен общим недомоганием, потерей аппетита. Ребёнок становится скучным, теряет интерес к играм, жалуется на непостоянную умеренную головную боль. Появляется субфебрильная температура. Болезненные явления постепенно нарастают. Головная боль усиливается, становится постоянной. Проявляется рвота на фоне нарастающих менингеальных симптомов. Возникают признаки поражения черепных нервов, чаще III, IV и VI пар. Температура тела достигает 38°— 39 °C. При тяжёлом течении заболевания постепенно нарушается сознание, появляются периодические судороги. Спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, прозрачная или слегка опалесцирующая. При микроскопическом исследовании обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз. Характерно понижение в спинномозговой жидкости количества глюкозы, что отличает туберкулёзный менингит от менингитов другой этиологии. В крови никаких изменений, специфических для туберкулёзного менингита, не появляется. Обнаруживается повышение СОЭ до 15—20 мм/ч и умеренный лейкоцитоз (10-Ю9—13-Ю9 в 1 л)[41].

Вирусный менингит.

Вирусный менингит начинается остро, с высокой лихорадки и общей интоксации. На 1-2-й день болезни появляется отчетливо выраженный менингеальный синдром — сильная упорная головная боль, повторная рвота, нередко отмечается вялость и сонливость, иногда возбуждение и беспокойство. Возможны жалобы на кашель, насморк, боли в горле и боли в животе. Часто у больных появляется кожная гиперестезия, повышенная чувствительность к раздражителям. При осмотре выявляются положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, признаки выраженного гипертензионного синдрома. При спинномозговой пункции прозрачная бесцветная цереброспинальная жидкость вытекает под давлением. Цитоз повышен, преобладают лимфоциты, содержание белка, глюкозы и хлоридов нормальное. Температура тела нормализируется через 3-5 дней, иногда появляется вторая волна лихорадки. Инкубационный период длится обычно 2-4 дня[39].

Протозойный менингит.

Протекает как общее заболевание с мышечной и суставной болью, пятнисто-папулезной сыпью, увеличением лимфатических желез, непостоянной лихорадкой. Появляется головная боль, рвота, менингеальный синдром. В спинномозговой жидкости невысокий лимфоцитарный плеоцитоз, в осадке иногда обнаруживаются токсоплазмы[41].

Клещевой энцефалит.

Менингеальная форма клещевого энцефалита проявляется в виде острого серозного менингита с выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами. В цереброспинальной жидкости отмечаются характерное повышение давления (до 500 мм вод.ст.), смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (до 300 клеток в 1 мкл)[47]. Больные жалуются на сильную головную боль, усиливающуюся при малейшем движении головы, головокружение, тошноту, однократную или многократную рвоту, боли в глазах, светобоязнь. Больные вялы и заторможены. Определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальные симптомы держатся на протяжении всего лихорадочного периода. Длительность лихорадки — 7—14 дней. Прогноз благоприятный[48].

Диагностика[править | править вики-текст]

Ранняя синдромная диагностика менингита.

Первичный или этиологически недифференцированный диагноз менингита устанавливается на основании сочетания триады синдромов:

  1. оболочечного (менингеального) симптомокомплекса;
  2. синдрома интоксикации;
  3. синдрома воспалительных изменений цереброспинальной жидкости.

В триаде синдромов, позволяющих распознавать менингит, надо подчеркнуть решающее значение воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости. Отсутствие воспалительных изменений в ликворе всегда исключает диагноз менингита[22].

Собственно оболочечные (менингеальные) симптомы можно разделить на 2 группы, в зависимости от их патофизиологических механизмов и особенностей исследования[22].

К первой группе относятся симптомы общей гиперестезии или гиперестезии органов чувств. Если больной в сознании, то у него обнаруживается непереносимость шума или повышенная чувствительность к нему, громкому разговору (гиперакузия). Головные боли усиливаются от сильных звуков и яркого света. Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами[22].

Ко второй группе относятся реактивные болевые феномены. Если больной в сознании, то надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно. Больные отмечают значительную болезненность припальпации мест выхода на лице ветвей тройничного нерва; болезненна и глубокая пальпация точек выхода затылочных нервов (симптом Керера). Перкуссия пальцем или молоточком скуловой дуги вызывает усиление головной боли и сопровождается болевой гримасой (симптом Бехтерева). Перкуссия черепа вызывает болевую гримасу (краниофациальный рефлекс Пулатова). Симптом Флатау — расширение зрачковпри интенсивном, быстром пассивном сгибании шеи больного[22].

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальная диагностика менингита на догоспитальном этапе.[49]
Клиническая форма Типичные жалобы Характерное начало Выраженность менингеальных симптомов Общеинфекционные симптомы Изменения сознания
Гнойные (менингококковый,пневмококковый,стафило-стрептококковый и др.) менингиты Быстро нарастающая головная боль, тошнота, озноб, рвота Острое. Возможен короткий продром(несколько часов) Резкая с нарастанием в первые часы и сутки Значительное повышение температуры (39-40’С) озноб,гиперемия кожи Оглушённость, сопор,кома. Иногда бред,галлюцинации
Серозные вирусные менингиты (паротитный, энтеровирусный, острый лимфоцитарный хориоменингит и др.) Головная боль, озноб, тошнота, реже рвота Острое, иногда после катара дыхательных путей и желудочно-кишечных расстройств умеренная, преобладает внутричерепнаягипертензия Умеренная лихорадка, иногда двухфазная, кратковременная (3—7 сут.) Обычно сомноленция, реже оглушённость, сопор,бред
Туберкулёзный менингит Утомляемость, анорексия,потливость, тошнота, несильнаяголовная боль Постепенное с общих симптомовастении, иногда у взрослых острое Незначительная вначале с постепенным нарастанием Субфебрилитет с преобладанием признаковинтоксикации Сознание сохранено, нарушено при неблагоприятном течении
Менингизм при общих инфекциях и соматических заболеваниях Несильная головная боль Различное Умеренная Зависит от основного заболевания Нет. Исключение составляют крайне тяжёлые формы

Симптомы.

Симптом Кернига. Состоит в невозможности разогнуть ногу больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном. Мешает разгибанию не боль, а напряжение задней группы мышц бедра (тонический оболочный рефлекс). Является одним из наиболее частых и постоянных симптомов менингита[50].

Верхний симптом Брудзинского — при пассивном приведении головы больного к грудине, в положении лежа на спине, ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах[50].

Средний симптом Брудзинского — такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение[50].

Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах другая нога сгибается аналогичным образом[50].

Подскуловый (щёчный) симптом Брудзинского — при надавливании на щеки больного непосредственно под скулами происходит рефлекторное поднятие плеч и сгибание предплечий (вследствие своеобразной позы этот симптом называют ещё симптомом «креста»)[50].

Симптом Гийена — сдавливание четырёх мышц бедра больного с одной стороны вызывает непроизвольное сгибание в тазобедренном и коленном суставах противоположной ноги[51].

Симптом Германа — (симптом «шея — большой палец стопы») — при пассивном сгибании шеи у больного наблюдается экстензия больших пальцев стоп; симптом описан польским невропатологом Евфимиусом Германом при туберкулёзном менингоэнцефалите[51].

Симптом «подвешивания» Лессажа. Новорождённого ребёнка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и приподнимают, что ведёт к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счёт сгибания их в тазобедренном и коленном суставах и длительной их фиксации в таком согнутом положении. У здорового ребёнка при пробе Лессажа ножки свободно двигаются (сгибаются и разгибаются)[50].

Симптом Мондонези — надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно[52].

Менингеальный синдром и значение исследования спинномозговой жидкости.

Головной и спинной мозг покрыты мягкой, паутинной и твёрдой мозговыми оболочками. Мягкая оболочка, или сосудистая, прилежит вплотную к поверхности мозга, заходя во все углубления, а паутинная, или арахноидная, покрывает головной мозг общим чехлом[53]. Обе оболочки объединяются общим названием leptomeninx (лептоменинкс). Образующееся между двумя оболочками пространство носит название подпаутинного (субарахноидального). Местами оно расширено, имеет довольно значительные размеры, и имеет в этих областях название подпаутинных цистерн[38].

Важнейшие дифференциально-диагностические признаки бактериальных гнойных менингитов, серозных менингитов вирусной и бактериальной этиологии, субарахноидального кровоизлияния и менингизма
Показатели Нормальный ликвор Менингизм Серозно-вирусный менингит Серозно-бактериальный менингит Гнойно-бактериальный менингит Субарахноидальное кровоизлияние
Цвет и прозрачность бесцветный, прозрачный бесцветный, прозрачный бесцветный, прозрачный или опалесцирующий бесцветный, ксантохромный, опалесцирующий белесоватый или зеленовато-бурый, мутный кровянистый, при отстаивании ксантохромия
Давление (в мм вод. ст.) 130—180 200—250 200—300 250—500 повышено 250—400
Скорость вытеканияжидкости из пункционной иглы (кол-во капель в 1 мин) 40-60 60-80 60-90 струей в связи с вязкостью и частичным блоком ликворных путей часто вытекает редкими каплями и трудно определима больше 70 или струёй
Цитоз (кол-во клеток в 1 мкл) 2-8 2-12 20-800 200—700 (800—1000) > 1000  
Цитоз 0,002-0,008 0,002-0,008 0,02-1,0 0,2-0,7 1,0-15,0 в первые дни соответствует количеству эритроцитов, с 5—7-го дня болезни — 0,015-0,12
Цитограмма:            
Лимфоциты, % 90-95 90-95 80-100 40-60 0-60 с 5—7-го дня преобладают лимфоциты
Нейтрофилы, % 3-5 3-5 0-20 20-40 40-100
Белок: в мг/л 160—330 160—450 160 и более до 1000 1000-3300 660-16000 660-16000
Осадочные реакции: (Панди, Нонна-Апельта) + (++) +++ (++++) +++ (++++) +++
Диссоциация нет нет клеточно-белковая на низком уровне (с 8—10-го дня болезни — белково-клеточная) умеренное повышение цитоза и белка, а затем белково-клеточная диссоциация клеточно-белковая на высоком уровне нет
Глюкоза 1,83-3,89 1,83-3,89 > 3,89 снижено значительно снижено умеренно  
Хлориды: (ммоль/л) 120—130 120—130 > 130 снижено значительно снижено умеренно  
Фибриновая (фибринная) плёнка не образуется не образуется в 3-5 % случаев в 30-40 % случаев грубая, чаще в виде осадка редко
Пункция выпускание большого количества жидкости вызывает головную боль, рвоту приносит выраженное облегчение, часто является переломным моментом болезни приносит выраженное облегчение, часто является переломным моментом болезни дает выраженный, но кратковременный эффект приносит умеренное и кратковременное облегчение приносит значительное облегчение

Специфическая диагностика [править | править вики-текст]

Для подтверждения диагноза менингита используют бактериологическое исследование слизи из носоглотки и спинномозговую жидкость.

Бактериоскопический метод: окраска мазков по Граму или метиленовым синим. Для исключения грибкового (криптококкового) менингита необходимо окрашивать препарат со спинномозговой жидкостью тушью. Однако следует учитывать, что согласно отдельным отчетам внешний вид криптококков при микроскопии может существенно отличаться от классического[13].

Бактериологический метод: выделение чистой культуры на средах с добавлением нормальной лошадиной сыворотки или сыворотки крупного рогатого скота и её идентификация по биохимической активности, антигенной структуре.

Метод культивирования. При вирусных менингитах в препаратах, приготовленных с окрашиванием по Граму и тушью, невозможно идентифицировать возбудитель болезни. Культивирование бактерий и грибов дает отрицательные результаты. При культивировании клеточного материала или мозговой ткани со стандартными лабораторными клеточными линиями можно выделить возбудитель, серологически идентичный вирусу кори и обладающий свойствами вируса кори. Также с помощью метода кокультивирования можно выделить вирус краснухи.

Серодиагностика менингита.

Титр антител можно определять в спинномозговой жидкости. Из-за длительности периода сероконверсии серологические данные используют в основном для ретроспективного уточнения этиологии болезни. При большинстве вирусных инфекций ЦНС антитела к вирусу вырабатываются в спинномозговой жидкости, и поэтому увеличивается индекс соотношения специфических антител в СМЖ и сыворотке[55].

В результате иммунологических исследований в цереброспинальной жидкости можно обнаружить антигены вирусов или антитела, методом ПЦР — наличие вирусной нуклеиновой кислоты. Картина крови в большинстве случаев мало характерна[56].

Методом ИФА проводят обнаружение антигенов возбудителя в кале, моче, слюне. Также экспресс-методы позволяют быстро и в ранние сроки определить наличие антигена ВПГ в ликворе и крови (ИФА) или ДНК вируса (ПЦР)[57].

 

 

Лечение[править | править вики-текст]


КТС — компьютерная томография
ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

Этиотропная терапия.

Основной целью этиотропной терапии является устранение причины заболевания, в данном случае возбудителя вызвавшего менингит.

Принципы терапии гнойных менингитов.

Общим для них является принцип массированной антибиотикотерапии[58], препаратами широкого спектра действия, пока не определён конкретный тип возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. При определении типа возбудителя проводится специфическая антибиотикотерапия наиболее эффективным в отношении данной бактерии препаратом.

Антимикробная терапия.

Основу лечения менингита составляет антибиотикотерапия. Антибиотики необходимо вводить не менее 10 суток и обязательно не менее 7 суток после нормализации температуры. При наличии септических очагов требуется более длительная антибактериальная терапия. Если незадолго до окончания антибиотикотерапии проводят хирургическое вмешательство, то антибиотикотерапию продолжают не менее 72 ч после операции. В случаях, когда инфекция вызвана устойчивыми возбудителями или инфицированы плохо кровоснабжаемые ткани, продолжительность лечения должна составлять не менее 3 недель, причём через 72 ч от начала антибиотикотерапии исследуют СМЖ, чтобы оценить её эффективность. При этом ориентируются на клеточный состав, содержание белка и глюкозы, данные микроскопического и бактериологического исследования. Если быстрые методы диагностики не позволяют предварительно идентифицировать возбудителя, или по каким-либо причинам происходит задержка с выполнением люмбальной пункции, то антибактериальная терапия назначается эмпирически. Выбор антимикробных препаратов в данной ситуации диктуется необходимостью перекрыть весь спектр наиболее вероятных возбудителей[34].

Менингококковый менингит [править | править вики-текст]

Лечение нужно начинать с пенициллина, потому что почти 90 % гнойных менингитов вызываются менингококками, пневмококками, стафилококками истрептококками, а они высокочувствительны к этому антибиотику. Пенициллин следует вводить внутримышечно из расчёта 260 000—300 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. Детям первых месяцев пенициллин следует вводить каждые 3 ч, а для взрослых интервалы между инъекциями не должны превышать 4 ч. Внутримышечное введение пенициллина можно сочетать с эндолюмбальным (5 000—30 000 ЕД в зависимости от возраста) после предварительного снижения внутричерепного давления и удаления токсических продуктов, содержащихся в патологической спинномозговой жидкости. Такие лечебные пункции можно проводить ежедневно в первые 3 дня болезни, затем трижды через день[41].

В. И. Покровский и Ю. Я. Венгеров в 1973 году провели оценку результатов лечения менингококковой инфекции различными антибиотиками. По данным этих авторов, при лечении массивными дозами пенициллина побочные явления в виде аллергической сыпи наблюдались у 1,1 % больных, но только в единичных случаях потребовалась замена антибиотика. При использовании пенициллина нередко усиливались эндотоксические реакции, в частности проявления шока у больных менингококкомией и отёк мозга у больных менингитами[44].

Для лечения менингококковых менингитов можно также применять полусинтетические пенициллины, но по данным В. И. Покровского и Ю. Я. Венгерова, они менее эффективны, чем бензилпенициллин. Их надо назначать при менингитах, обусловленных устойчивыми к пенициллину штаммами менингококка. Следует помнить, что у многих больных пенициллин вызывает аллергическую реакцию, которая может наблюдаться и по отношению к полусинтетическим пенициллинам[44].

Суточные дозы пенициллина в зависимости от возраста больных[22]
Возраст, мес. Средняя масса, г 6 приемов внутримышечно, ЕД Возраст, годы Средняя масса, кг 6 приёмов внутримышечно, ЕД
Новорождённые   1 200 000     2 400 000
    1 200 000     2 400 000
    1 200 000     2 800 000
    1 200 000     3 200 000
    1 500 000     3 400 000
    1 500 000     4 000 000
    2 000 000 7—9   2 000 000
7—10   6 000 000 10—12   2 000 000
11—15   9 000 000   - 12 000 000
      17 и старше - 24 000 000

Ампициллин

Основная статья: Ампициллин

Структурная формула ампициллина

У многих людей при приеме ампициллина наблюдается выпадение сыпи, что может и не являться признаком наличия аллергии на данный препарат. При появлении сыпи после приема ампициллина необходимо вызвать врача. Некоторые из побочных эффектов ампициллина могут проявиться только через месяц после окончания приёма препарата. Ампициллин назначается в суточной дозе 200—300 мг на кг веса в сутки. Вводится в 4—6 приемов[60].

Цефалоспорины

Основная статья: Цефалоспорины

Препараты группы цефалоспоринов, применяющиеся для лечения бактериальных менингитов[61]
Поколение цефалоспоринов Препарат Дозы разовые, взрослым внутривенно или внутримышечно, г Число введений в сутки Проникновение в СМЖ: % ликвор/сыворотка
II Цефуроксим 1,5 3—4 16—58
III Цефтриаксон     14—17
  Цефотаксим   2—3 6—27
  Цефтазидим     28—40
IV Цефпиром     4—87

Общая структура цефалоспоринов

Структурная формула Цефтриаксона —цефалоспорина третьего поколения, антибиотикаширокого спектра действия.

Цефтриаксон — антибиотик III поколения широкого спектра действия для парентерального введения. Бактерицидная активность обусловлена подавлением синтеза клеточной стенки бактерий. Отличается устойчивостью к действию большинства бета-лактамаз грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов.[62]

Цефтриаксон назначается по 50—80 мг/кг/сутки детям в зависимости от возраста в 2 приема. Взрослым 2 г — 2 раза в сутки[62].

Цефотаксим — антибиотик III поколения для парентерального введения. Действует бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки микроорганизмов. Обладает широким спектром действия. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Цефотаксим назначается в суточной дозе 200 мг/кг/сутки, разделённой на 4 приёма. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с резким повышением веса суточная доза антибиотика может быть индивидуально повышена до 18 г[62].

Карбапенемы

Основная статья: Карбапенемы

Меропенем — бактерицидный антибиотик широкого спектра действия. Относится к группе карбапенемов. В отличие от имипенема устойчив к дегидропептидазе-1 почек человека, менее нефротоксичен. Назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза — 6 г, разделенная на 3 приема[63].

Вторичный гнойный менингит [править | править вики-текст]

Лечение направлено на ликвидацию первичного гнойного очага, применение лекарственных средств для устранения воспалительных изменений в оболочках мозга и повышение защитных средств организма[41].

После определения характера возбудителя и чувствительности его к антибиотикам назначают лечение соответствующим антибиотиком в сочетании с сульфаниламидными препаратами. В больших дозах рекомендуют витамины группы В, аскорбиновую кислоту, дегидратирующие и общеукрепляющие средства (40 % раствор глюкозы, 25 % раствор магния сульфата, повторные переливания крови малым дозами), при судорогах — 5 % раствор хлоралгидрата в клизме (40—50 мл.). Большое значение для выздоровления имеет тщательный уход за больными, лёгкая, но богатая витаминами диета с высокой энергетической ценностью[41].

Серозный менингит [править | править вики-текст]

Туберкулёзный менингит

Изониазид по 5—10 мг/кг, стрептомицин по 0,75—1 г в сутки в первые 2 месяца, этамбутол по 15—30 мг/кг в сутки. При использовании этой триады выраженность интоксикации относительно невысока, но бактерицидное действие не всегда достаточное. Для усиления бактерицидного действия изониазида вместе со стрептомицином и этамбутолом добавляют рифампицин по 600 мг 1 раз в день. В целях максимального усиления бактерицидного эффекта применяют пиразинамид в суточной дозе 20—35 мг/кг в сочетании с изониазидом и рифампицином. Однако при сочетании этих препаратов значительно возрастает риск гепатотоксического действия[42].

В лечении решающее значение имеют первые 60 дней заболевания. В ранних стадиях заболевания нужно применять внутрь кортикостероиды. Лечение в стационаре должно быть длительным (около 6 месяцев). Затем в течение нескольких месяцев больной должен продолжать принимать изониазид. Общая длительность лечения 12—-18 мес[42].

Вирусный менингит

Этиотропного и специфического лечения нет. В соответствии с клинической формой используют патогенетические и симптоматические средства. При тяжёлом течении инфекции применяют препараты интерферона и глюкокортикостероидов[39].

Протозойный менингит [править | править вики-текст]

При протозойном менингите назначают хлоридин по 0,025 г 3 раза в день (детям — 1 мг/кг в сутки) в сочетании с сульфадимезином по 2 — 4 г в сутки в течение 7 дней, а также антигистаминные препараты,кортикостероиды и противоотёчные средства.[41]

Симптоматическая терапия [править | править вики-текст]

Основной задачей симптоматической терапии является устранение опасных для жизни и здоровья симптомов и синдромов.

Диуретики [править | править вики-текст]

Диуретики (мочегонные средства) — вещества, увеличивающие выведение из организма мочи и уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях организма. Вызываемое диуретиками усиление мочеотделения связано с их специфическим действием на почки, заключающимся в первую очередь в торможении реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах, что сопровождается уменьшением реабсорбции воды[22].

Диуретики делятся на три группы:

  1. Диуретики «петлевые», действующие на кортикальный сегмент петли Генле;
  2. Диуретики калийсберегающие;
  3. Осмодиуретики.[64]

При развитии отёка-набухания мозга срочно проводят дегидрадацию, используя уроглюк, маннитол, лазикс (фуросемид). В выборе дегидратирующего средства ориентируются на состояние больного, быстроту и эффективность действия лекарства и на его «феномен отдачи» (повышение внутричерепного давления выше начального уровня спустя некоторое время после лекарственной дегидратации)[22].

Уроглюк

Основная статья: Уроглюк

Раствор лиофилизированной мочевины готовят перед употреблением. Сухой препарат мочевины растворяют в 10 % растворе глюкозы (в среднем для взрослого 60 г мочевины на 150 мл раствора глюкозы) и вводят внутривенно капельно со скоростью 60-80 капель в 1 мин. Общая доза 0,5—1,5 г на кг массы больного. Эффект наступает через 15—30 мин и длится 6—12 ч. Феномен отдачи меньший, чем при введении гипертонических растворов



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-27 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: