Первичные иммунодефициты. Определение признаки классификация ПИД.
Иммунодефициты – это снижение количественных показателей и (или) функциональной активности основных компонентов иммунной системы, ведущее к нарушению защиты организма от микробов и проявляющееся повышенной инфекционной заболеваемостью.
Как известно, главной функцией системы иммунитета является распознавание и элиминация из организма чужеродных веществ антигенной природы, проникающих в организм из окружающей среды (микроорганизмы) или эндогенно возникающих (опухолевые клетки). Эта функция осуществляется с помощью факторов врожденного иммунитета (фагоцитоза, белков системы комплемента и системы естественных киллеров) и приобретенного или адаптивного иммунитета, осуществляемого с помощью клеточного и гуморального иммунных ответов.
Регуляция всех компонентов иммунной защиты организма и их взаимодействие происходит с помощью цитокинов, которые продуцируют все клетки иммунной системы. В каждом из перечисленных компонентов иммунной системы могут возникнуть нарушения, ведущие к развитию иммунодефицита, основным клиническим проявлением которого является повышенная инфекционная заболеваемость.
Различают два вида иммунодефицитов: первичные и вторичные. Первичные иммунодефициты (ПИД) – врожденные нарушения иммунной системы, связанные с генетическими дефектами одного или нескольких компонентов иммунной системы, а именно: комплемента, фагоцитоза, гуморального и клеточного звеньев. ПИД являются относительно редкой патологией. ПИД обычно проявляются клинически в детском возрасте, однако возможно позднее проявление некоторых форм ПИД, например, общей вариабельной иммунологической недостаточности.
Относительно редкая встречаемость ПИД в популяции, разнообразие клинических форм, недостаточная осведомленность практических врачей о данной патологии, невозможность в ряде случаев проведения иммунологического обследования приводят к тому, что больные длительное время не получают патогенетической терапии, в результате чего формируются многочисленные хронические очаги инфекции и существенно ухудшается прогноз заболевания.
В настоящее время по инициативе Jeffrey Modell Foundation (США) и ESID (Европейское общество по изучению иммунодефицитов) разработана листовка, содержащая 10 симптомов, позволяющих предположить наличие ПИД.
Перечень этих признаков приведен ниже.
1. Частые заболевания отитом (не менее 6–8 раз в течение года).
2. Несколько подтвержденных серьезных синуситов (не менее 4– 6 раз в течение года).
3. Более двух подтвержденных пневмоний в течение года.
4. Повторные глубокие абсцессы кожи или внутренних органов.
5. Потребность в длительной терапии антибиотиками для купирования инфекции (в течение до 2 мес или более).
6. Потребность во внутривенном введении антибиотиков для купирования инфекции.
7. Не менее двух глубоких инфекций, таких, как менингит, остеомиелит, целлюлит, сепсис.
8. Отставание грудного ребенка в росте и увеличение массы тела.
9. Персистирующая молочница или грибковое поражение кожи в возрасте старше 1 года.
10. Отягощенность семейного анамнеза наличием ПИД, случаями ранних смертей от тяжелых инфекций или наличием одного из перечисленных выше симптомов.
Если у ребенка отмечается более одного из перечисленных признаков, то вероятность иммунодефицита высока.
Ниже представлены основные виды ПИД в соответствии с классификацией ВОЗ.
Классификация первичных иммунодефицитов
Комбинированные иммунодефициты
– Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность х-сцепленная (ТВ+) аутосомнорециссивная (ТВ)
– Дефицит аденозиндезаминазы
– Дефицит пуриннуклеозидфосфорилазы
– Дефицит молекул II класса главного комплекса гистосовместимости
– Ретикулярная дисгенезия
– Синдром Оменна
– Дефицит CD3γ и CD3ε
– Дефицит CD8, * дефицит CD4, * дефицит CD7
– Дефицит интерлейкина (ИЛ)2
– Множественная недостаточность цитокинов
– Хсцепленный гипер IgMсиндром
– Аутосомнорециссивный гипер IgMсиндром**
– Синдром ВискоттаОлдрича*
– Атаксиятелеангиоэктазия*
– Синдром Ниймеген*
– Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН)**
– Хсцепленный лимфопролиферативный Синдром*
– Синдром ДиДжорджи*
Дефекты фагоцитоза
– Хроническая гранулематозная болезнь хсцепленная аутосомнорециссивная
– Дефицит адгезии лейкоцитов (LAD) LAD1 (дефицит CD18 и, следовательно, CD11 a,b,c) LAD2 (дефицит CD15, Lewis X)
– Дефицит глюкозо6фосфатдегидрогеназы нейтрофилов
– Дефицит миелопероксидазы
– Дефицит вторичных гранул
– Синдром Швархмана
– Синдром гипериммуноглобулинемии Е, который в соответствии с классификацией ВОЗ отнесен в отдельную группу хорошо определяемых синдромов (природа дефекта неясна, клинические проявления оп ределяются нарушением хемотаксиса нейтрофилов)
Дефекты комплемента
– Дефицит С1 ингибитора – наследственный ангионевротический отек
– Дефицит С1С2, С4 – СКВподобный синдром
– Дефицит С3 – повторные гнойные инфекции
– Дефицит С5С9 – нейссериальные инфекции, СКВ
Преимущественные дефекты образования антител
– Хсцепленная агаммаглобулинемия
– Спорадическая агаммаглобулинемия
– Селективный дефицит IgA
– Дефицит субклассов IgG
– Транзиторная младенческая гипоиммуноглобулинемия Иммунодефициты, ассоциированные с другими заболеваниями и не объединенные в отдельную группу
– Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром
– Синдром BLOOM
– Синдром ICF (Immunodeficiency, Centromeric instability, abnormal Facies) – Синдром гипериммуноглобулинемии Е
– Синдром CHEDIAKHIGASHI
– Синдром GRISCELLI
– Энтеропатический акродерматит
Распространённость ПИД зависит от формы заболевания и в среднем составляет от 1:10 000 до 1:100 000 новорождённых. Селективный дефицит IgA, например, встречается гораздо чаще от 1:500 до 1:1500 человек общей популяции. Распространённость различных форм ПИД варьирует в разных странах. Наиболее часто встречаются дефекты антителообразования - 50-60% случаев, комбинированные ПИД - 10-30%, дефекты фагоцитоза - 10-20%, дефекты комплемента - 1-6%. Большинство ПИД манифестируют в раннем детстве, хотя возможно и более позднее начало некоторых форм ПИД, в частности общей вариабельной иммунологической недостаточности (ОВИН).
По механизмам развития выделяют 4 основные группы ПИД:
• 1-я группа - преимущественно гуморальные, или В-клеточные
ПИД;
• 2-я группа - комбинированные ПИД (при всех Т-клеточных иммунодефицитах есть нарушение функции В-клеток);
• 3-я группа - ПИД, обусловленные дефектами фагоцитоза;
• 4-я группа - ПИД, обусловленные дефектами в системе комплемента.