Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Новосибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России)
Факультет: педиатрический
Кафедра: акушерства и гинекологии
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой, д.м.н. профессор
И.О. Маринкин__________
«___» _________ 2012 г.
Методические указания для работы студентов 4 курса на практическом занятии по теме:
«Анатомические сужения таза – особенности биомеханизма родов при часто встречающихся формах. Клиническиузкий таз.»
Дисциплина: ОПД Ф. 17 «Акушерство и гинекология»»
По специальности: 060101 «Лечебное дело»
Форма обучения очная
Разработчики: А. В. Кочетков, В.В. Кузьмина, З.Б. Хаятова
Рассмотрено на заседании кафедры от 01.09. 2012,
№ протокола___2____
АКТУАЛЬНОСТЬ: Беременные с узким тазом (подозрение на узкий таз) относятся к группе высокого риска и в женской консультации должны находиться на специальном учёте. Узкий таз увеличивает процент оперативного родоразрешения. При родах с узким тазом необходимо вовремя дать его функциональную оценку.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Изучить этиологические причины формирования анатомически суженного таза, его классификацию по форме, степени сужения; научиться диагностировать анатомически суженный и клинически узкий таз; выяснить особенности течения и ведения беременности при суженном тазе. Изучить особенности биомеханизма при различных формах сужения таза. Освоить тактику ведения родов при суженном и клинически узком тазе; ведение родов при крупном плоде. Научиться определять предполагаемую массу плода, а также изучить вопросы профилактики осложнений со стороны матери и плода при указанной акушерской патологии.
План занятия:
9.00-9.45- Контроль исходных знаний студентов. Обсуждение результатов. повторение следующих разделов физиологического акушерства: «Родовые пути и плод как объект родов», «Биомеханизм родов при переднем виде затылочного вставления»
9.45-10.00-перерыв
10.00-10.45- изучают этиологию узких тазов, классификации, степени несоответствия головки плода и таза
10.45-11.00- перерыв
11.00- 11.45- обсуждения биомеханизма родов при узких тазах, присутствие в родовом зале, работа в ОПБ
11.45-12.00-перерыв
12.00-12.40- Подведение итогов занятия. Решение ситуационных задач.
Хронокарта практического занятия — 180 мин.
| Знакомство с целью занятия Оценка исходного уровня знаний студентов | Учебная комната | 20 мин | |
| Работа в родовом блоке Сбор акушерского анамнеза Обследование беременной, роженицы. Оформление истории родов Диагноз Составление плана родоразрешения | Родовой зал | 90 мин | |
| Особенности биомеханизма родов при каждой форме сужения таза Работа на фантоме | Родовой зал, учебная комната | 30 мин | |
| Подведение итогов занятий Решение ситуационных задач | Учебная комната | 30 мин | |
| Домашнее задание | Учебная комната | 10 мин |
Наглядные пособия.
Истории болезни, методические рекомендации
Материалы для оценки знаний студентов:
1.Контрольные тесты для оценки исходных знаний студентов
2.Контрольные вопросы для оценки готовности студентов к занятию
3 Ситуационные задачи
Примеры Тестового контроля знаний студентов
1. Назвать размеры нормального таза.
1) 23-26-29-19
2) 24-27-30-18
3) 25-28-31-20
4) 26-29-32-17.
5) 23-24-35-21
2. Какому виду исследования отдается предпочтение при диагностике суженного таза?
1) Измерение роста женщины.
2) Измерение размеров таза.
3) Измерение индекса Соловьева.
4) УЗИ
Верно 2-4
3. По какому размеру определяются степень сужения таза?
1) По наружной коньюгате.
2) По диагональной коньюгате.
3) По анатомической коньюгате.
4) По акушерской коньюгате.
5) По любой конъюгате.
4. Какой таз относится к общеравномерносуженному?
1) 25-28-31-21
2) 23-26-29-16.
3) 26-27-31-17.
4) 22-25-28-17.
5) 20-26-29-21
5. Какой таз относится к плоскорахитическому?
1) 25-28-31-21.
2) 23-25-28-17.
3) 25-28-31-17.
4) 26-27-31-17.
5) 21-23-28-10
Контрольные вопросы
1. Определение понятия анатомически и клинически узкого таза.
2. Указать причины формирования узкого таза.
3. Классификация анатомически узких тазов.
4. Указать способы диагностики анатомически узкого таза.
5. Особенности строения и биомеханизма родов при плоских тазах.
6. Особенности строения и биомеханизма родов при поперечносуженном тазе.
7. Особенности строения и биомеханизма родов при общесуженных тазах.
8. Осложнения родов при аномалиях костного таза.
9. Сформулировать принципы ведения родов при узком тазе.
10. Указать причины возникновения и клинические симптомы функционально узкого таза.
Ситуационные задачи
1.Первородящая. Размеры таза 23-26-29-18. Родовая деятельное активная. Раскрытие м/зева 6 см. Плодный пузырь цел. Головкам малым сегментом во входе в м/таз. Мыс достижим. СД=1 1 см Предполагаемая масса плода 3000. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 136 уд/мин.
Вопросы:
1. Диагноз?
2. Тактика врача?
Эталоны ответов:
1. Диагноз: Срочные роды 1. Первый период родов. Общеравномерносуженный таз 1 ст. сужения.
2.Тактика: Роды вести консервативно. При полном раскрыл м/зева, после излития о/вод провести функциональную оценку таза.
2. Первородящая. Размеры таза 25-28-31-21. Родовая деятельность активная. Воды излились 3 часа тому назад. Масса плода 4500. Головка прижата ко входу в м/таз. Признак Вастена положительный. Раскрытие шейки матки полное. Мыс недостижим. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 136 уд/мин.
Вопросы:1.Диагноз? 2.Тактика врача?
Эталоны ответов:
1. Диагноз: Срочные роды 1. Второй период родов. Крупный плод. Клинически узкий таз.
2. Тактика: Срочно родоразрешить операцией кесарева сечения.
Основная литература:
1. Лекции кафедры
2. Акушерство: учебник для студентов медицинских вузов: [Рек. отраслевым мин-вом] / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с.: ил.
Дополнительная литеатура:
1. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство / ред. В. Н. Серов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 256 с.
2. Руководство к практическим занятиям по акушерству: учебное пособие для студентов медицинских вузов: [Рек. отраслевым министерством] / ред. В. Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -656 с.
3. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии: руководство: [Рек. отраслевым мин-вом]/ ред. В. И. Кулаков, В. Н. Прилепская, В. Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1056 с.
4. Руководство по организации и деятельности перинатального центра / ред. Н. Н. Володин, Р. А. Хальфина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 472 с.
Под узким понимается такой женский таз, который может представлять препятствия для рождения плода. Частота его колеблется в 2,1 до 24%. Следует различать узкий анатомический и клинически таз. Под анатомическим узким тазом подразумевается таз, у которого хотя бы 1 из размеров уменьшен на 1,5-2,0 см. по сравнению нормой. Под клиническим узким тазом понимается любой таз, который представляет препятствие в родах крупным плодом, при неблагоприятном вставлении головки.
Классификация узких тазов строится либо по этиологическому принципу, либо на основе оценки анатомически узких тазов по форме и степени сужения.
В нашей стране обычно используют классификацию узких тазов, основанную на форме и степени сужения. Кроме того, различают часто и редко встречающиеся формы узкого таза.
А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого газа:
1. поперечносуженный таз;
2. плоский таз: а) простой плоский таз; б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшением широкой части полости.
3. общеравномерносуженный таз.
Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:
1. кососмещенный и кососуженный таз;
2. таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением;
3. другие формы таза.
Изменение величины истинной коньюгаты позволяет выделить 4 степени сужения таза:
1 степень - величина истинной коньюгаты от II до 9 см. Роды могут произойти через естественные родовые пути живым доношенным, но не крупным плодом.
2 степень - величина истинной коньюгаты от 9 до 7 см. Роды могут произойти через естественные родовые пути живым, но недоношенным плодом.
3 степень - величина истинной коньюгаты от 7 до 5 см. Роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны.
4 степень - величина истинной коньюгаты от 5 см. и меньше. Это абсолютно узкий таз.
Диагностика анатомически узкого таза сложности не представляет. При оценке таза должно быть обращено внимание не только на результаты измерения наружных размеров таза и диагональной коньюгаты, но и на особенности строения внутренней поверхности всех стенок таза (наличие деформаций, экзостозов).
Течение беременности при узком тазе имеет особенности лишь в её конце. Вследствие отсутствия условий для вставления предлежащей части, головка плода длительное время остается подвижной над входом в м/таз. Нередко встречается тазовое предлежание и неправильное положение плода. В связи с этими особенностями часто наблюдается дородовое излитие о/вод. Живот может иметь остроконечную форму (у первородящих) или отвислую (у повторнородящих). Указанные осложнения в течение беременности при узком тазе диктуют необходимость дородовой госпитализации за 2-3 нетели до предстоящего срока родов.
Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе:
1. Вставление головки стреловидным швом только в одном из косых размеров входа в таз.
2. Сгибание головки во входе в таз, которое усиливается в полости м/таза, достигая максимального. Малый родничок устанавливается строго по проводной оси таза. Головка про. ходит полость м/таза наименьшим размером (в окружности 32 см.).
3. Выраженная конфигурация головки как результат длительного приспособления к суженному тазу и образование долихоцефалической ее формы.
Особенности биомеханизма родов при плоских тазах связаны в основном с уменьшением прямого размера входа в м/таз:
1. Длительное высокое стояние головки во входе в таз, что обусловлено стоянием стреловидного шва в поперечном размере.
2. Некоторое разгибание головки во входе в таз, что обеспечивает прохождение ее через прямой размер входа малым поперечным размером.
3. Образование выраженного переднего асинклитизма.
4. Резкая конфигурация головки с образованием родовой опухоли на передней теменной кости (брахиоцефалическая форма головки).
Эти особенности биомеханизма родов в одинаковой мере присущи как плоскорахитическому, так и простому плоскому тазу. Учитывая, однако, что при простом тазе уменьшены, и прямые размеры плоскости таза, в редких случаях внутренний поворот головки может не совершиться и образуется низкое поперечное стояние стреловидного шва.
Течение родов при узких тазах характеризуется многочисленными осложнениями: несвоевременное излитие о/вод, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, асфиксия плода, инфицирование родовых путей. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к угрозе мочеполовых свищей. При несоответствии головки с размерами таза наступает перерастяжение нижнего сегмента матки и её разрыв. Возможно перерастяжение и разрыв лонного сочленения. В последовом периоде нередко возникает гипотоническое кровотечение. Роды при узком тазе отличаются травматизмом, высоким % оперативных вмешательств, перинатальной и детской смертности, послеродовых заболеваний.
Прогноз родов при узком тазе является весьма серьёзным, а возникающие осложнения нередко представляют угрозу жизни не только ребенка, но и матери. Вот почему для предотвращения осложнений важно рациональное ведение родов, а при необходимости своевременное и правильное вмешательство. Приступая к ведению родов при узком тазе следует:
1. Обратить особое внимание на состояние роженицы, наличие экстрагенитальной патологии и гестоза.
2. Детально уточнить размеры таза, определить емкость таза и все особенности его строения.
3. Оценить состояние мягких родовых путей, нижнего сегмента матки, уровень стояния контракционного кольца.
4. Правильно оценить родовую деятельность на всех этапах родов, своевременно проводить коррекцию ее с введением ВГЭК.
5. Сохранить плодный пузырь до полного раскрытия. Для осуществления этой задачи рекомендуется уложить в постель роженицу с первых схваток. Вскрытие плодного пузыря (плоского) при этой патологии таза может производится при раскрытии маточного зева не менее чем на 3 поперечных пальца (6 см).
6. Следить за функцией мочевого пузыря. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к сдавлению мочевыводящих путей и угрозе развития мочеполовых cвищей. Для предупреждения указанной патологии необходимо исследование мочи в родах на содержание эритроцитов. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания, моча выводится катетером.
7. Правильно оценить размеры плода, способность головки к конфигурации.
8. Оценить функциональное состояние таза в родах с помощью признака Вастена. Следует иметь ввиду, что данный признак будет более информативным при фиксированной головке плода, хорошей родовой деятельности, излившихся о/водах, опорожненном мочевом пузыре.
Признак Вастена отрицательный. При энергичной родовой деятельности исход родов благоприятный. Длительность родов больше обычной.
Признак Вастена «вровень». Наблюдается длительное стояние головки в одной плоскости, имеется угроза мочеполового Возможны аномалии родовой деятельности. Прогноз родов плодом при консервативном ведении сомнителен.
Признак Вастена положительный. Продвижение головки невозможно, чаще возникает угроза разрыва матки (перерастяжение нижнего сегмента), интранатальной гибели плода. Необходимо срочно родоразрешение.
Калганова Р.И. (1965) предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода и выделила три степени несоответствия:
1 степень несоответствия (относительное несоответствие):
1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.
2) Хорошая конфигурация головки плода.
2 степень несоответствия (значительное несоответствие):
1) Особенности вставления головки и механизма родов свойственные имеющейся форме сужения таза.
2) Резко выраженная конфигурация головки плода.
3) Длительное стояние головки в одной плоскости таза
4) Наличие признака Вастена вровень.
5) Симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное моче испускание, примесь крови в моче).
3 степень несоответствия (абсолютное несоответствие):
1) Особенности вставления головки, присуще имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несоответственный для данной формы анатомически узкого таза.
2) Выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки, особенно переношенного плода.
3) Положительный признак Вастена.
4) Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря
5) Преждевременные появление непроизвольных, безрезультатных потуг.
6) Отсутствие поступательного продвижения головки при полном раскрытии шейки матки и энергичной родовой деятельности.
7) Симптомы угрожающего разрыва матки.
Особенности вставления головки и механизм родов, свойственный имеющейся форме сужения таза, при энергичной родовой деятельности способствует благоприятному исходу родов, а потому при 1-й и реже при 2-й степени несоответствия роды протекают через естественные родовые пути.
Длительное стояние головки в одной плоскости и большая продолжительность родов создают определенную угрозу здоровью женщины и способствует высокой перинатальной смертности, а поэтому выжидательное ведение родов при 2-й степени несоответствия с анатомически суженным тазом, возрастом первородящей свыше 30 лет, ОАА, а также с другими осложнениями в родах, обоснованным является абдоминальное родоразрешение.
При 3-й степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны, а потому методом выбора при живом плоде является кесарево сечение.
Показания к кесареву сечению при узком тазе являются:
1. Анатомическое сужение таза 3-й и 4-й степени (в плановом порядке).
2. Клиническое несоответствие 2-й и 3-й степени при живом плоде.
3. Угроза разрыва матки.
4. Угроза образования мочеполового и кишечно-полового свища.
5. Неблагоприятные вставления головки. При мертвом плоде применяют плодоразрушающие операции.
Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.
РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА
Переднеголовное предлежание. Распознавание переднеголовного предлежания основывается на данных влагалищного исследования: одновременно прощупываются большой и малый роднички головки, причем они располагаются на одном уровне или большой родничок ниже, а малый несколько выше. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере. Вид (передний, задний), как обычно, определяется по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.
Механизм родов состоит в следующем.
Первый момент родов — вместо обычного сгибания головки происходит незначительное ее разгибание
Второй момент — по мере опускания головки в полость таза происходит е внутренний поворот, причем кпереди обращается большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов находится в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок — к копчику.
Третий момент — сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми показываются из половой щели область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхождения из-под лобковой дуги лба и лобных бугров головка фиксируется областью надпереносья у нижнего края лобковой дуги и сгибается — над промежностью рождаются теменные бугры.
Четвертый момент — головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лобка освобождается лицо и подбородок.
Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходит так же, как и при затылочном предлежании, Проводной точкой при переднеголовном предлежании является большой родничок. При прорезывании головки образуются две точки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность, соответствующая прямому размеру.
Диагности к а переднеголовного предлежания основана на следующих его принципиальных отличиях от заднего вида затылочного предлежания:
1) при переднеголовном предлежании прощупываются большой в малый роднички, причем часто большой родничок стоит ниже малого; при заднем виде затылочного предлежания прощупывается обычно только малый родничок, а иногда и задний угол большого родничка;
2) при переднеголовном предлежании точками фиксации при прорезывании головки являются надпереносье и затылочный бугор, при заднем виде затылочного предлежания - передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки;
3)при переднеголовном предлежакии головка прорезывается окружностью, соответствующей ее прямому размеру; при заднем виде затылочного предлежания соответственно среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края волосистого покрова головки);
4) при переднеголовном предлежании головная опухоль располагается в области большого родничка (башенная головка), при заднем виде затылочного предлежания — на затылке.